鄭 偉,王麗娜，王建伯，宋希雙

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，男性，75歲。以“左上腹隱痛4個(gè)月”為主訴于2010年3月8日住入大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院泌尿外科。查體左上腹可及一質(zhì)韌包塊，約6 cm×7 cm，活動(dòng)度差。既往10年前曾行左腎EWSL術(shù)少量結(jié)石排出。B超示右腎大小80 mm×51 mm，內(nèi)見強(qiáng)回聲9 mm×5 mm，左側(cè)見101 mm×77 mm大小低回聲團(tuán)，未見腎臟正常結(jié)構(gòu)，內(nèi)見強(qiáng)回聲19 mm×11 mm。CT示左腎體積增大，腎盂與腎實(shí)質(zhì)分界不清，增強(qiáng)后延遲強(qiáng)化，三期CT值分別為36 Hu，41 Hu，64 Hu。雙腎另見多發(fā)高密度影，1.2 cm×1.3 cm(圖1)。影像診斷：(1)左腎改變，炎性病變可能性大，不除外腫瘤；(2)雙腎多發(fā)結(jié)石。MRI示左腎體積增大，內(nèi)見邊界不清的混雜信號(hào)影，T1W1等信號(hào)T2W2稍高信號(hào)影，向周圍累及腎周脂肪。雙腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見多個(gè)類圓形T1W1低信號(hào)T2W2高信號(hào)影，0.7～1.4 cm。影像診斷：(1)左腎病變；(2)雙腎多發(fā)結(jié)石。生化檢查：Cre 263 μmoL/L，ESR 53 mm/h (0～15 mm/h)，Ca 2.06 mmoL/L(2.1～2.6 mmoL/L)LDH 125 IU/L (120～240 IU/L)，尿酸定量 576 μmoL/L(110～420 μmoL/L)，尿脫落細(xì)胞3次中2次見少許異型細(xì)胞。

診斷為左腎腫瘤(腎癌可能性大)，于連硬麻醉下行根治性左腎切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中見左腎失去正常結(jié)構(gòu)，腫瘤大小約9 cm×7 cm，質(zhì)地較硬，剖面呈灰黃色，與周圍粘連較重，主動(dòng)脈旁無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床分期T2N0M0(圖2)。術(shù)后病理為腎高分化鱗癌，累及腎被膜，輸尿管斷端未見癌累及。術(shù)后半年，病人復(fù)查CT左腎周圍，左腎上腺，主動(dòng)脈及腔靜脈無(wú)轉(zhuǎn)移征象，腎功Cre 283 μmoL/L，飲食排尿可。

圖1 鱗癌的CT表現(xiàn)

圖2 術(shù)中切除的腎臟(失去正常結(jié)構(gòu))

2 討 論

腎盂腫瘤中鱗狀細(xì)胞癌少見,近十年中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)道的腎盂鱗狀細(xì)胞癌僅 32例。腎盂鱗癌約占上尿路惡性腫瘤的0.7%～7%[1]。關(guān)于其組織起源,一般認(rèn)為由于腎結(jié)石的長(zhǎng)期慢性刺激引起移行上皮發(fā)生鱗狀上皮化生,轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌,這與本病常合并腎結(jié)石的臨床特點(diǎn)相一致 。有學(xué)者認(rèn)為,可能在胚胎發(fā)生的早期,中腎管在形成腎盂、集合管時(shí)從泄殖腔向腎盂引入的外胚層細(xì)胞發(fā)展而來(lái)[2]。也有文獻(xiàn)指出,可能起源于腎集合管上皮細(xì)胞且與集合管癌同時(shí)發(fā)生發(fā)展[3]。

主要臨床特點(diǎn):①腎盂鱗狀細(xì)胞癌常合并腎結(jié)石、腎盂積水而被誤診、漏診,術(shù)前診斷率低。②大部分病例有明顯肉眼血尿,腎區(qū)鈍痛和叩痛,膿尿,消瘦,發(fā)熱等癥狀。對(duì)于鑄形結(jié)石并伴有明顯尿路感染患者如近期出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛加重,伴膀胱刺激癥狀、膿尿、消瘦等,應(yīng)考慮存在腎盂鱗癌的可能性[4]。

腎鱗狀細(xì)胞癌的診斷方法較多,尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查是最傳統(tǒng)、侵襲性最小的檢查,但陽(yáng)性率不高,有研究報(bào)道假陰性率高達(dá)80%[5]。排泄性尿路造影是診斷腎盂腫瘤的主要方法,但由于合并結(jié)石,往往影響其診斷。B超檢查對(duì)腎盂腫瘤的早期診斷有一定幫助,但對(duì)腎臟包塊的定性和腎盂內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)腫瘤的鑒別有很大的局限性。CT對(duì)于腎盂腫瘤的診斷和分級(jí)分期具有較大的應(yīng)用價(jià)值。MRI可使擴(kuò)張的腎盂及其內(nèi)在的腫瘤充分顯影,而且無(wú)須使用造影劑,較CT更安全可靠,即使腎功能嚴(yán)重受損者亦可應(yīng)用。

腎盂鱗狀細(xì)胞癌惡性程度高,且腎盂壁較薄,故早期即可出現(xiàn)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,多數(shù)在確診時(shí)已為晚期,預(yù)后差,從文獻(xiàn)報(bào)道的隨訪結(jié)果來(lái)看,大多在數(shù)月內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移而死亡。對(duì)于長(zhǎng)期、復(fù)雜腎結(jié)石的高齡患者出現(xiàn)以下情況者應(yīng)高度警惕合并腎盂鱗狀細(xì)胞癌的可能:①伴有長(zhǎng)期泌尿系慢性感染史; ②腎功能嚴(yán)重受損; ③近期腰痛性質(zhì)明顯改變,表現(xiàn)為加劇或持續(xù)性疼痛; ④出現(xiàn)消瘦、納差、貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn),不能用其他疾病來(lái)解釋。術(shù)中不滿足于切開取石,對(duì)高度懷疑者應(yīng)全面探查腎盂腎實(shí)質(zhì)。腎盂鱗狀細(xì)胞癌的治療目前多主張行根治性腎切除+局部淋巴結(jié)清掃術(shù)[6]，術(shù)后采取腹膜后(腎窩處)放療, 化療可用5-FU 、環(huán)磷酰胺、阿霉素等。對(duì)不能手術(shù)者可行腎動(dòng)脈栓塞及化療等。

此病例行根治性腎切除術(shù)，術(shù)后未經(jīng)放化療，半年隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

[1] Kibel US， Downs TM， Bubley GJ，et al.Squamous cell carcinoma of the renal pelvis with inferior vena caval extension [J].J Urol，2003， 156:1436.

[2] 管同郁,黃迪亞,楊寧,等.腎結(jié)石偶發(fā)腎盂鱗狀細(xì)胞癌8例臨床分析[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,23(2):170.

[3] 劉文麗，蘇嫵.腎集合管癌并鱗狀細(xì)胞癌1例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志，2004，25(10)：681.

[4] 張利朝 ，胡衛(wèi)列，李清榮，等.腎盂鑄形結(jié)石并發(fā)腎盂鱗狀細(xì)胞癌6例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志，2006,21(10):790.

[5] 吳瑜璇, 祝宇.腎盂鱗狀細(xì)胞癌 2 例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志,2004, 19(7):441.

[6] 武躍清,程黎,秦克松.腎結(jié)石合并腎盂鱗狀細(xì)胞癌 5例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,8(30):7522.