孫芹敏，韓 青，曲淑賢

(1.大連醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院 檢驗科，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學 中心實驗室，遼寧 大連 116044)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一種發(fā)病機制與發(fā)病原因尚未完全闡明的內分泌代謝疾病，近年來隨著人們生活水平的不斷提高，DM的發(fā)病率逐漸上升。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)作為DM中危害極大的一種慢性并發(fā)癥，約占DM并發(fā)癥的20%～30%，是DM致死、致殘的主要原因[1]。因DN的發(fā)病具有隱匿性、不易察覺的特點，所以早期發(fā)現、早期診斷具有重要的臨床意義。糖化血紅蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)作為糖尿病的一項監(jiān)測指標，既可反映一段時間血糖的控制情況，又能反映糖尿病患者并發(fā)微血管病變的情況。而尿微量白蛋白(microalbuminuria，U-mAlb)是腎臟早期受損的重要標志，這兩項指標之間是否存在著一定的關系，本研究通過聯合檢測HbA1c和U-mAlb水平，探討HbA1c和U-mAlb水平與DM患者的早期腎臟損傷關系，旨在早期發(fā)現DM微血管病變，及早采取干預措施，延緩患者進入DN期。

1 資料與方法

1.1 研究對象

根據1999年WHO糖尿病診斷依據與分型標準，選擇大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內分泌科2010年7月～2010年11月的DM住院患者109例。其中，男57例，女52例，年齡32～86歲，平均年齡(52.1±15.7)歲。并且按照HbA1c水平將其分為低值組(HbA1c<7.0%)34例，中值組(7%≤HbA1c≤10%)47例，高值組(HbA1c>10%)28例。另外，選取本院健康體檢中心48例體檢健康者作為正常對照組。其中，男25例，女23例，年齡27～77歲，平均年齡(49.5±13.3)歲。其血糖、血脂及其他生化常規(guī)檢測指標均正常，排除高血壓、冠心病、腦血管病等器質性病變，近期無感染性疾病。

1.2 方 法

所有受試對象均禁食12 h，次日晨空腹采取乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝靜脈血2 mL，采用高效液相色譜法(HPLC)檢測HbA1c；同時收集24 h尿，采用免疫比濁法檢測U-mAlb濃度(mg/dL)，連續(xù)測定3次取其平均值。

1.3 儀器與試劑

HbA1c由日本TOSOH公司生產的G7糖化血紅蛋白分析儀測定，試劑為其配套試劑；U-mAlb由BECKMAN公司生產的IMMAGE 800分析儀及其配套試劑測定。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 DM組與正常對照組HbA1c、U-mAlb水平比較

DM組與正常對照組比較，HbA1c和U-mAlb水平均明顯增高，兩組比較差異有顯著性意義(分別為t=-10.493，t=-4.123，P<0.01)，見表1。

表1 兩組HbA1c、U-mAlb測定結果比較

1)與正常對照組比較，P<0.01

2.2 DM組中HbA1c不同值組間U-mAlb比較

在DM組中，低、中值組的U-mAlb水平比較，差異無顯著性意義(t=0.254，P=0.800>0.05)，低值組與高值組(t=-4.839)、中值組與高值組(t=-5.493)的U-mAlb水平比較，差異均有顯著性意義(P<0.01)，見表2。

2.3 DM組中HbA1c與U-mAlb的關系

在DM組中，隨著HbA1c水平的逐漸升高，U-mAlb水平也呈增高趨勢，二者呈明顯的正相關關系(r=0.491，P<0.01)。

表2 DM組中HbA1c不同值組間U-mAlb水平比較

1)與低值組比較，P>0.05；2)與低、中值組分別比較，P<0.01

3 討 論

DM是一種嚴重危害人體健康的慢性代謝性疾病，發(fā)病率正在逐年增加[1]。DN主要指糖尿病性腎小球硬化癥，早期多無癥狀，其發(fā)生率隨著DM的病程延長而增高，是糖尿病主要的死亡原因之一[2]。

HbA1c是血液中的葡萄糖游離醛基與Hb游離氨基之間的非酶縮合產物，它的合成過程緩慢且相對不可逆，持續(xù)于紅細胞生命周期中，其合成速率與血糖濃度成正比。因此，HbA1c能夠反映測定之前6～10周的平均血糖水平，是監(jiān)測血糖水平長期而穩(wěn)定的指標，并且有實驗表明HbA1c參與微血管損傷的過程，因此HbA1c可作為反映糖尿病患者是否并發(fā)微血管病變的指標[3]。本實驗結果表明，DM患者組與正常對照組比較，HbA1c和U-mAlb水平均明顯增高，兩組比較差異有顯著性意義(P<0.01)，其原因可能是當血糖濃度增高，HbA1c合成增多，氧合Hb減少，紅細胞攜氧能力下降，腎臟微血管出現灌注不良，引起組織細胞缺血缺氧，血管內皮損傷，釋放出內皮素和NO等血管活性物質，致腎血管收縮，阻力升高，腎血流下降，腎小球硬化，基底膜通透性增高，白蛋白漏出；同時腎小球基底膜結構的非酶糖化，引起基底膜電荷屏障缺陷，也導致尿蛋白產生。因此，U-mAlb是腎臟早期損害的重要標志[4]。

U-mAlb在正常人尿中排泄量極微，當腎小球受到輕微損傷時，尿中白蛋白就增高。因此，尿中白蛋白排出量的多少可以早期反映腎小球的損傷程度。在生理狀態(tài)下由于分子篩屏障和電荷屏障的作用，腎小球濾過膜只允許分子量在4萬以下的小分子蛋白通過，絕大部分再由腎小管重吸收。腎功能損害早期腎小管基底膜上帶負電荷的乙酰硫酸肝素，唾液酸等成分減少，使腎小球濾過膜的電荷減少電荷屏障破壞。膜上濾孔孔徑增大，導致中等分子量的白蛋白濾出增加，提示腎小球功能受損[5]。本實驗中，在DM患者組，低、中值組的U-mAlb水平比較，差異無顯著性意義(t=0.254，P=0.800>0.05)，低值組與高值組(t=-4.839)、中值組與高值組(t=-5.493)的U-mAlb水平比較，差異均有顯著性意義(P<0.01)。這表明當HbA1c<10%時，DM患者并發(fā)DN的幾率沒有差別，而如果HbA1c水平持續(xù)升高，長期處于較高水平(>10%)，則發(fā)生DN的幾率明顯增加。這是因為，糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病，患者起病后若治療不當或不及時，隨著病程的延長，可引起失明、終末期腎病、壞疽、心血管及腦血管病變。研究證實，如果血糖在早期控制良好，DN也可良好控制，若早期控制不佳，即使以后控制良好，DN的發(fā)生發(fā)展也不會停止。因此，早期控制對預防和延緩DN的發(fā)生是非常重要的[6]。

U-mAlb是DM患者重要的腎功指標，本身是DN獨立的預測值，也是DM和心血管疾病的強有力危險因子，對DN的早期診斷治療及其控制有著重要的臨床意義。DN早期動脈壓升高，尿白蛋白增加，腎小球濾過率平均每年持續(xù)減少10～12 mL/min，以及在無降壓治療下發(fā)生心血管事件的高危險性為特征。在世界范圍內，DM仍然是終末期腎病的首要原因，估計未來的20～30年其患病率會增加2倍。對于DN患者而言，U-mAlb是最適用的預測因子，強化降血糖治療可降低U-mAlb的發(fā)生率，延緩進展至顯性U-mAlb的速度。DN發(fā)生發(fā)展的主要危險因子是持續(xù)高血糖和高血壓[7]。

本研究顯示，DM組與正常對照組的HbA1c和U-mAlb水平差異均有顯著性意義(P<0.01)。在DM組中，低、中和高值組間，隨著HbA1c水平的逐漸升高，U-mAlb水平也呈增高趨勢，二者呈明顯的正相關關系(r=0.491，P<0.01)。分析其原因是由于DM是一種慢性高血糖癥，HbA1c是紅細胞中的血紅蛋白長期作用的結果，其與血中葡萄糖的含量高低呈正相關關系，血糖水平越高，附著葡萄糖的血紅蛋白就越多，HbA1c水平也就越高。監(jiān)測HbA1c是了解血糖控制良好的重要指標[8]。中國《糖尿病指南》建議HbA1c水平應控制在6.5%以下，HbA1c≤7.0%時一般認為血糖控制比較理想，當HbA1c≥8.0%時，則需要加強血糖控制，血糖代謝紊亂可能導致DN的發(fā)生。腎血液動力學和腎小球基底膜的選擇性滲透功能共同決定了U-mAlb的排泄率。在出現U-mAlb的DM 患者中，增高的終末糖化產物(包括HbA1c)結合并中和基底膜上的陰離子蛋白，從而增加了清蛋白的跨膜轉運。DM患者U-mAlb排泄率與HbA1c的沉積量有關，HbA1c沉積在腎小球基底膜，刺激基底膜細胞增殖和細胞外間質生成，使腎小球處于高濾狀態(tài)，從而引起腎損害，U-mAlb癥的出現是腎病的第一個信號[9]?；颊叱掷m(xù)存在U-mAlb表明患者初發(fā)腎病。在DN進程中，第一個可測試的腎功能改變是高濾過率，隨之出現U-mAlb。U-mAlb癥發(fā)生與發(fā)展的危險性隨著HbA1c增高而增加[10]。因此，聯合檢測HbA1c和U-mAlb，對控制DN的發(fā)生與發(fā)展以及在觀察DN的治療效果等方面都具有重要的意義。

HbA1c和U-mAlb聯合檢測具有互補作用。它既可提示早期微血管病變的存在，又可提示病變是否累及腎臟及病損程度，是監(jiān)測DN的發(fā)生及監(jiān)護治療的良好生化指標。因此，建議DM患者應每1～2個月檢測1次HbA1c和U-mAlb水平，積極觀察其水平高低，直到其水平穩(wěn)定下來。若發(fā)現已有U-mAlb癥，則應及時采取措施進行控制，延緩或終止腎功能的進一步損害，對DM患者控制代謝、預防、治療和延緩DN有著重要意義。

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