王 雷，高靜杰，袁利剛

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116011；2.遼河油田第二職工醫(yī)院 麻醉科，遼寧 盤錦 124012)

包皮環(huán)切術(shù)的特點(diǎn)是手術(shù)病人年齡越來越小，手術(shù)創(chuàng)傷越來越小。大多數(shù)包皮環(huán)切術(shù)是在門診進(jìn)行，基本上采取陰莖根部神經(jīng)阻滯，效果確實(shí)可靠。但是，隨著手術(shù)患兒年齡的逐漸變小，由于小兒不能配合，因而必須住院在完善的麻醉下才能進(jìn)行手術(shù)。大多數(shù)醫(yī)院采用基礎(chǔ)麻醉，輔助陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉完成。

復(fù)方利多卡因乳膏是大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科近一年來引進(jìn)的一種表面涂抹型局麻藥物，已經(jīng)在全麻氣管插管、小兒肌肉注射、靜脈穿刺及成人導(dǎo)尿術(shù)中得以應(yīng)用，并都取得比較理想的效果。最近，采用基礎(chǔ)麻醉加利多卡因軟膏輔助局麻方法用于小兒包皮環(huán)切手術(shù)，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年3月～9月?lián)衿谑中g(shù)患兒共90例。ASA Ⅰ級(jí)，年齡2～8歲，體重14～30 kg，排除其他疾病。隨機(jī)分為3組。A組為氯胺酮加利多卡因乳膏表面麻醉組，B組為氯胺酮加陰莖根部局麻組，C組為單純氯胺酮麻醉組。三組患兒麻醉前常規(guī)禁飲4 h,禁食8 h，術(shù)前常規(guī)肌注魯米那2 mg/kg，阿托品0.015 mg/kg。

1.2 麻醉方法

A組患兒入手術(shù)室前肌注氯胺酮5 mg/kg入睡后，用復(fù)方利多卡因乳膏適量(1 g左右)涂抹包皮處，盡量涂抹均勻。包莖者可以使用棉簽蘸取探入龜頭附近后擠捏一會(huì)，大約10 min后用紗布擦凈后常規(guī)消毒再進(jìn)行手術(shù)。B組為陰莖根部阻滯組。入手術(shù)室前肌注氯胺酮5 mg/kg入睡后，在手術(shù)開始前由術(shù)者在陰莖根部用1%利多卡因溶液做神經(jīng)阻滯麻醉，稍后進(jìn)行手術(shù)。C組為單純氯胺酮組。入手術(shù)室前肌注氯胺酮5 mg/kg，入睡后直接開始手術(shù)，有體動(dòng)反應(yīng)(雙下肢蹬踏劇烈或是軀干扭曲)導(dǎo)致手術(shù)難以繼續(xù)者，則靜脈加注氯胺酮2 mg/kg直至體動(dòng)消失。三組患兒隨機(jī)分組，每組手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間均無明顯差異，每組麻醉觀察者和術(shù)者均不知情?；純喝胧液箝_放靜脈，0.9%生理鹽水維持，常規(guī)面罩吸氧2 L/min。全程監(jiān)測(cè)心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)，平均動(dòng)脈壓(MAP)。

1.3 觀察項(xiàng)目

術(shù)中的麻醉效果、呼吸循環(huán)變化情況、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、氯胺酮的總用量。術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，疼痛恢復(fù)時(shí)間，家長(zhǎng)滿意程度。

麻醉效果分級(jí)：優(yōu)良：手術(shù)期間無明顯肢體反應(yīng)；一般：手術(shù)期間存在不影響手術(shù)的肢體反應(yīng)；差：手術(shù)期間肢體動(dòng)作明顯，手術(shù)無法進(jìn)行。呼吸循環(huán)變化情況：觀察呼吸的頻率變化和呼吸深度的變化，是否出現(xiàn)呼吸暫停和呼吸道梗阻；心率增加的幅度；脈搏氧飽和度的變化；平均動(dòng)脈壓的變化；必要時(shí)及時(shí)人工輔助呼吸。氯胺酮的總用量包括術(shù)前肌注使之入睡的基礎(chǔ)用量和術(shù)中追加的量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間比較

三組患兒在手術(shù)時(shí)間上無明顯差異，均在20～30 min之內(nèi)完成。

2.2 麻醉效果比較

本組使用優(yōu)良率這個(gè)指標(biāo)，即麻醉效果為優(yōu)良的例數(shù)占此組病例總數(shù)的百分比。結(jié)果顯示A、B組效果明顯優(yōu)于C組，A組與B組之間差異沒有顯著性意義。見表1。

2.3 呼吸循環(huán)變化的比較

A組和B組相對(duì)于C組而言，心率增加幅度明顯較少，呼吸抑制程度較輕，脈搏氧飽和度基本不受影響。C組由于氯胺酮用量較大，呼吸抑制現(xiàn)象出現(xiàn)較多，脈搏氧飽和度平均值降低，心率增加較多。平均動(dòng)脈壓增高明顯。見表1。

2.4 氯胺酮的總用量

A組與B組氯胺酮的總用量基本就是術(shù)前肌注的基礎(chǔ)劑量，術(shù)中很少需要追加。A組與B組的氯胺酮總用量之間差異無顯著性意義。而C組由于氯胺酮用量很大，術(shù)后不能很快清醒，增加了在手術(shù)間內(nèi)觀察的時(shí)間。見表1。

2.5 手術(shù)困難率

是指由于部分患兒陰莖發(fā)育短小，在其陰莖根部進(jìn)行神經(jīng)阻滯后使陰莖腫脹變形，從而增加手術(shù)操作難度的比例，主要由術(shù)者作出評(píng)價(jià)。A組和C組則在手術(shù)操作本身沒有難度差異。見表1。

2.6 意識(shí)恢復(fù)時(shí)間

是指手術(shù)結(jié)束到患兒呼喚名字可以睜眼，并且刺痛反應(yīng)定位準(zhǔn)確的時(shí)間。A組和B組在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)就可以達(dá)到喚醒水平，很少有躁動(dòng)不安、幻覺、哭鬧等不良反應(yīng)。見表2。

表1 術(shù)中麻醉效果觀察結(jié)果

1)與A、B組比較，P<0.01；2)與A、C組比較，P<0.01

2.7 疼痛恢復(fù)時(shí)間

是指患兒開始主訴術(shù)區(qū)疼痛或者未完全清醒但有用手去抓撓術(shù)區(qū)的動(dòng)作的時(shí)間。結(jié)果見表2。

2.8 家長(zhǎng)滿意程度

是指術(shù)后3 h對(duì)其進(jìn)行隨訪，家長(zhǎng)對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)清醒情況和哭鬧情況的綜合評(píng)價(jià)。A組患兒術(shù)后如果出現(xiàn)疼痛反應(yīng)過于激烈，可以再用利多卡因乳膏涂抹局部，效果也可靠。見表2。

表2 術(shù)后恢復(fù)情況觀察

1)與A、B組比較，P<0.01

3 討 論

復(fù)方利多卡因乳膏是能夠滲透完整皮膚達(dá)到真皮層的淺表鎮(zhèn)痛劑。其功效在于對(duì)淺表皮膚各種小手術(shù)起到鎮(zhèn)痛的作用。它是通過釋放利多卡因和丙胺卡因到皮下層和皮層，通過在皮層痛覺感受器和神經(jīng)末梢處積聚利多卡因和丙胺卡因而達(dá)到皮層的麻醉作用。利多卡因和丙胺卡因?qū)脔０奉惥致樗帲咄ㄟ^阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，從而產(chǎn)生局部麻醉作用[1]。它的最大優(yōu)點(diǎn)就是可以直接涂抹，不會(huì)增加病人的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，尤其是小兒易于配合。作者在近一年的使用中，局部涂抹復(fù)方利多卡因乳膏沒有發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，比如局部蒼白、紅斑和水腫，也沒有出現(xiàn)過敏反應(yīng)以及類過敏反應(yīng)，說明這種制劑的安全性比較高。對(duì)于年齡在5～10歲的兒童，如果能夠取得配合，也可以不用術(shù)前肌注氯胺酮，直接進(jìn)行利多卡因乳膏涂抹術(shù)區(qū)。這樣能夠明顯減少鎮(zhèn)靜類藥物的使用。

氯胺酮是唯一具有中樞性興奮心血管作用的靜脈麻醉藥，能促使血漿中兒茶酚胺升高，但對(duì)心肌局部卻起著負(fù)性變力作用。氯胺酮是具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥，鎮(zhèn)痛效果完全確切，但使用后可能出現(xiàn)精神癥狀。小劑量氯胺酮的突出優(yōu)點(diǎn)是保留了良好的鎮(zhèn)痛效果，減輕了患兒的緊張和焦慮，不抑制患兒的呼吸中樞，還能保持呼吸道的通暢，確保鎮(zhèn)靜過程中呼吸功能的相對(duì)穩(wěn)定。但是，較大劑量則會(huì)出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)：呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)抑制作用使呼吸變淺、變慢，使潮氣量明顯減少，甚至出現(xiàn)呼吸暫停，從而導(dǎo)致意外事件發(fā)生。這就要求麻醉醫(yī)師術(shù)中全程精神集中，嚴(yán)密觀察患兒的各項(xiàng)生命體征。其他不良反應(yīng)還包括精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：比如狂躁，肢體亂動(dòng)等；消化系統(tǒng)反應(yīng)：如呃逆，惡心，嘔吐等[2]。

在本實(shí)驗(yàn)中，A組患兒在手術(shù)過程之中以及手術(shù)之后的觀察結(jié)果表明：這種麻醉方法能夠使患兒的應(yīng)激反應(yīng)減少到最小，手術(shù)過程中呼吸、循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)，脈搏氧飽和度基本沒有明顯變化，患兒的鎮(zhèn)靜類藥物使用明顯減少，基本杜絕了呼吸道梗阻、呼吸抑制、嗆咳等并發(fā)癥的發(fā)生，明顯減輕麻醉醫(yī)師的工作強(qiáng)度，對(duì)于術(shù)者也感到手術(shù)過程操作順利，患兒躁動(dòng)、抵抗反應(yīng)明顯減少。術(shù)后護(hù)理人員和家屬反應(yīng)也比較滿意。綜上所述，復(fù)方利多卡因乳膏和氯胺酮二者合用，尤其是在小兒包皮環(huán)切術(shù)方面，可以發(fā)揮二者各自的優(yōu)點(diǎn)，盡量減少各自的不良反應(yīng)，也可以極大地減輕麻醉醫(yī)師的工作強(qiáng)度。術(shù)中效果確實(shí)可靠，操作簡(jiǎn)單，不另外增加手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。對(duì)于陰莖發(fā)育短小的個(gè)體，可以避免陰莖根部神經(jīng)阻滯造成局部嚴(yán)重腫脹變形而導(dǎo)致手術(shù)難度增加的缺點(diǎn)，泌尿外科醫(yī)師也比較愿意采用。在術(shù)后如果患兒出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛，還可以少量涂抹切口處，也能取得較好效果[3]?？梢员苊鈱?duì)患兒采取肌肉注射或是口服止痛藥物而產(chǎn)生的反復(fù)應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)然，復(fù)方利多卡因乳膏也可能存在其他的不良反應(yīng)。以往對(duì)于小兒黏膜的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不多，對(duì)于已經(jīng)有損傷的黏膜要盡量避免使用，使用時(shí)應(yīng)做到用量盡量少，涂抹的藥膜層盡量薄，范圍夠用即可[4]。另外，術(shù)前在肌注氯胺酮之前也可以提前10 min左右在擬肌注區(qū)域涂抹少許復(fù)方利多卡因乳膏。由于小兒表皮層比成年人更易透過，可以不用外敷薄膜，將乳膏擦凈后就可以進(jìn)行肌注，也會(huì)明顯減輕患兒術(shù)前的應(yīng)激反應(yīng)[5]。

氯胺酮加利多卡因乳膏表面麻醉可用于小兒包皮環(huán)切術(shù)，圍術(shù)期管理簡(jiǎn)便，病人呼吸循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后患兒蘇醒快，無明顯全麻后并發(fā)癥。

[1] 盛卓人，王俊科.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].第4版.北京：科學(xué)出版社，2009.186.

[2] 莊心良，曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003.476-479.

[3] 林光燕.復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合去痛片治療包皮環(huán)扎術(shù)后疼痛500例[J].中國(guó)藥業(yè),2010,19(11)：59-60.

[4] 陳曉芬，張宏宇.復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉在治療尿道口尖銳濕疣中的應(yīng)用[J].皮膚性病診療學(xué)雜志，2010,17(3):231-232.

[5] 陳玉飛,顧軍養(yǎng).復(fù)方利多卡因乳膏用于小兒表皮穿刺的鎮(zhèn)痛效果[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,29(5):611-612.