羅海峰，王洪江，張雋開，譚 廣，王忠裕

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 普外二科，遼寧 大連 116011)

殘胃癌(gastric stump cancer，GSC)也稱胃手術(shù)后胃癌，其定義至今尚無統(tǒng)一的意見。通常將殘胃癌分為狹義殘胃癌和廣義殘胃癌。前者是指因良性病變性胃切除術(shù)或胃空腸吻合術(shù)后，經(jīng)過若干年殘胃內(nèi)發(fā)生的癌。后者則認(rèn)為不論胃良、惡性疾病，凡實(shí)施過胃切除術(shù)若干年后，殘胃又發(fā)生的癌。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院自1999～2009年期間收治殘胃癌患者共32例，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)分析并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

廣義殘胃癌的定義為：首次手術(shù)無論為良性疾病或惡性疾病，術(shù)后需間隔10年以上，殘胃發(fā)生的癌[1]。按照此標(biāo)準(zhǔn)共收集32例殘胃癌患者的臨床資料。

1.2 臨床資料

1.2.1 一般資料

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1999～2009年收治殘胃癌患者32例，男29例，女3例，發(fā)病年齡50～87歲，平均年齡(66.31±9.63)歲。原發(fā)疾病為消化性潰瘍 27例，胃癌 5例。前次手術(shù)方式：B-I式吻合5例，B-II式吻合26例，Roux-en-y吻合1例。本次殘胃癌發(fā)生部位：吻合口22例，殘胃?jìng)?cè)4例，未記載6例。發(fā)病距前次手術(shù)時(shí)間156～600個(gè)月，平均(375.75±131.47)月。

1.2.2 臨床癥狀

臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀為，上腹不適28例，貧血16例，反酸、噯氣1例，惡心、嘔吐4例，吞咽困難3例。

1.2.3 分期和病理學(xué)資料

按TNM分期，32例中，T1者2例，T 2者2例，T 3者16例，T 4者6例，未記載6例；N0為12例，N1為5例，N2為5例，N3為2例，未記載8例；M0為22例，M1為4例，未記載6例。I期4例，II期8例，III期7例， IV期7例，未記載6例。病理為腺癌30例，腺癌合并印戒細(xì)胞癌2例；其中高分化13例，中分化11例，低分化2例， 6例不詳。

1.2.4 診斷和治療方法

32例全部經(jīng)胃鏡和CT確診。胃鏡下病灶大小(3.18±1.16)cm。胃鏡報(bào)告HP陽(yáng)性10例，陰性6例，未記載16例。反流陽(yáng)性12例，陰性7例，未記載13例。根治手術(shù)20，姑息手術(shù)10，2例未手術(shù)。根治性切除率為62.5%。殘胃癌治療方式：殘胃全切加Roux-en-y吻合 24例，殘胃部分切除加Roux-en-y吻合2例，剖腹探查2例，造瘺術(shù)2例，未手術(shù)2例。聯(lián)合臟器切除5例，分別為結(jié)腸3例，脾臟2例，膽囊1例，小腸1例和胰尾1例。手術(shù)中腫瘤大小(4.51±2.47) cm。手術(shù)時(shí)間(3.62±1.41)h。住院天數(shù)8～25 d，平均(26.06±10.5)d。輸血14例，輸血漿18例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用spss16.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，復(fù)發(fā)時(shí)間比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)，采用生存分析采用Kaplan-Meier法Log-rank檢驗(yàn)，Cox回歸法進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 良、惡性疾病術(shù)后殘胃癌發(fā)生的時(shí)間間隔和趨勢(shì)

發(fā)病距前次手術(shù)時(shí)間156～600個(gè)月，平均(375.75±131.47)月，其中消化性潰瘍(411.56±109.47)月，胃癌(182.40±26.02)月，兩者比較差異有顯著性意義(F=4.920，P=0.034)。按5年時(shí)間間隔內(nèi)的良、惡性疾病各自所占的比例如圖1所示。

圖1 各時(shí)間間隔內(nèi)32例GSC良、惡性疾病所占的比例

2.2 預(yù) 后

通過電話和通信的方式，32例中隨訪22例。其中死亡10例，存活12例。1、3、5年總生存率分別為71%，61%，36%。生存曲線見圖2。

圖2 32例殘胃癌病人的生存曲線

2.3 影響預(yù)后的相關(guān)因素

殘胃癌TNM分期和手術(shù)是否根治是影響殘胃癌預(yù)后的相關(guān)因素(圖3，表1)。Cox回歸多因素相關(guān)分析影響預(yù)后的因子只有手術(shù)是否根治(χ2=14.622，P=0.007)。

圖3 殘胃癌根治和姑息手術(shù)的生存時(shí)間曲線

表1 影響殘胃癌預(yù)后的相關(guān)因素Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果

3 討 論

殘胃癌的發(fā)病過程比較長(zhǎng)而且復(fù)雜，影響殘胃癌發(fā)生的因素較多，其根本原因至今尚未完全明了。殘胃癌主要有以下特點(diǎn)：男性多見，報(bào)道男∶女比為4～9∶1，可能與男性精神壓力大，潰瘍病發(fā)生率高有關(guān)。本文男性病人為29例，女性病人僅3例。一般來說，胃大部切除手術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)，殘胃癌的發(fā)病率越高。有研究表明殘胃癌多發(fā)生于術(shù)后10～15年，本文病人選取標(biāo)準(zhǔn)為胃大部切除術(shù)或遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后10年以上。胃癌術(shù)后殘胃癌的發(fā)生時(shí)間較潰瘍疾病明顯縮短，本組病人多集中在術(shù)后10～20年，而潰瘍疾病后發(fā)生殘胃癌隨著每5年時(shí)間間隔而穩(wěn)步增加，多集中在術(shù)后30～35年，這與Tanikawa等報(bào)告的結(jié)果一致[2]。前次手術(shù)為B-II式吻合術(shù)的病人有26例。這種術(shù)式對(duì)胃腸道生理結(jié)構(gòu)改變較大，術(shù)后堿性膽汁、胰液和腸液反流。如無空腸側(cè)側(cè)吻合，反流液須經(jīng)胃腸吻合處才能進(jìn)入輸出腸袢，對(duì)吻合口和胃黏膜刺激很大，容易引起癌變。本文病人中有12例病人在行胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)反流征象，22例殘胃癌發(fā)生在吻合口部位。有報(bào)道指出，不同胃腸吻合術(shù)后反流程度有差異，反流量由高到低排列分別為B-II式吻合、B-I式吻合、Roux-en-y吻合[1]。本組病人中B-I式吻合5例，B-II式吻合26例，Roux-en-y吻合1例，但限于前次手術(shù)時(shí)期的流行術(shù)式和醫(yī)生的個(gè)人喜好，尚不能得出這樣的結(jié)論。幽門螺旋桿菌(Hp)感染與殘胃癌的發(fā)生密切相關(guān)，本組病人術(shù)前胃鏡檢查提示Hp陽(yáng)性者10例(62.5%)。Hp是殘胃黏膜發(fā)生慢性活動(dòng)性炎性細(xì)胞增殖的原因之一。胃大部切除術(shù)或遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后，胃竇的切除導(dǎo)致胃泌素分泌減少，胃泌素能夠刺激胃泌酸部位黏膜和十二指腸黏膜的DNA、RNA的合成，從而對(duì)黏膜起到營(yíng)養(yǎng)作用，促進(jìn)胃黏膜血流增加，促進(jìn)損傷黏膜愈合，增加胃酸分泌，抑制腸道細(xì)菌。胃黏膜的抗損傷機(jī)制的減弱，導(dǎo)致殘胃癌的發(fā)生可能增加[3]。

殘胃癌的臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為上腹不適、貧血、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、吞咽困難、消瘦、乏力和腹瀉等。胃部手術(shù)病人如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)警惕殘胃癌可能，及早進(jìn)行消化道造影和胃鏡檢查。消化道造影的確診率為50%～70%，低張氣鋇造影能夠明顯的提高確診率。殘胃癌好發(fā)于吻合口，因?yàn)闅埼傅男螒B(tài)和功能發(fā)生了改變，極易漏診，尤其是微小病灶。胃鏡的確診率可達(dá)90%以上，是診斷本病的主要手段[4]。另外CT等其他影像學(xué)檢查也可協(xié)助殘胃癌的診斷。為了早期診斷和早期治療，作者認(rèn)為，行胃切除術(shù)的病人應(yīng)定期進(jìn)行胃鏡隨訪，特別是出現(xiàn)上述癥狀時(shí)。首次胃切除15年后，殘胃癌發(fā)病率明顯增高，因此無癥狀者也應(yīng)定期行胃鏡檢查。

殘胃癌的主要治療手段是根治性手術(shù)。隨著近年來檢查手段和治療手段的進(jìn)步，殘胃癌的手術(shù)切除率和根治率有了明顯的提高。對(duì)于早期殘胃癌可行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜下層剝脫術(shù)。除非殘胃癌已經(jīng)發(fā)生了腹膜播散、肝門侵犯、重要血管浸潤(rùn)、胰腺?gòu)V泛累積等，要盡可能行根治性切除、聯(lián)合臟器切除和轉(zhuǎn)移灶切除。姑息手術(shù)也能為放、化療提供條件。對(duì)于晚期病例，可實(shí)行腹腔溫?zé)峄?，術(shù)中埋植化療裝置，便于術(shù)后化療，對(duì)腹水的控制和環(huán)節(jié)疼痛，提高生活質(zhì)量。

本組病人的1、3、5年總生存率分別為71%，61%，36%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[5]。通過單因素生存分析，是否行根治性手術(shù)和殘胃癌的分期，是影響預(yù)后的重要因素。因此，早期診斷和早期治療是改善殘胃癌預(yù)后的關(guān)鍵。

[1] 陳凜，王寧.殘胃癌的流行病學(xué)及預(yù)防有關(guān)問題[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(10): 806-807.

[2] Tanigawa N,Nomura E,Lee SW,et al.Current state of gastric stump carcinoma in Japan: based on the results of a nationwide survey[J].World J Surg,2010,34:1540-1547.

[3] 徐建敏.16例殘胃癌的臨床分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,23(2):115-118.

[4] Park JH,Lee JH,Rhee PL,et al.Endoscopic screening for remnant gastric cancer:points to be considered[J].Gut Liver,2007,1(1):22-26.

[5] Thorban S,Bottcher K,Etter M,et al.Prognostic factors in gastric stump carcinoma[J].Ann Surg,2000,231(2):188-194.