馬 強，劉正娟

(1.泰安市兒童醫(yī)院 兒內(nèi)一科，山東 泰安 271000;2.大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 兒科，遼寧 大連 116027)

Epstein-Barr(EB)病毒是一種嗜B細胞的人類皰疹病毒，與多種疾病相關(guān)。在兒科以傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis,IM)為多見，還可引起呼吸道感染、川崎病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、病毒性心肌炎、病毒性腦炎等[1](非典型EB病毒感染)。臨床表現(xiàn)酷似IM而非EB病毒感染所致者稱為傳染性單核細胞增多綜合征(infections mononucleosis syndrome，簡稱傳單綜合征)，其常見病原為巨細胞病毒(CMV)、人皰疹病毒-6、HIV、腺病毒、單純皰疹病毒(HSV)、肺炎支原體、化膿性鏈球菌、弓形蟲等[2]。

近年來，IM患兒T細胞亞群的變化受到了很多的關(guān)注。通過對大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院兒科2008年3月～2010年1月收治的IM患兒CD4+、CD8+T細胞的檢測，并與非典型EB病毒感染、傳單綜合征、正常對照組對比，分析CD4+、CD8+T細胞對IM的臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

IM組為2008年3月～2010年1月大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院收治的IM患兒，共27例，男17例，女10例，平均年齡3歲4個月，其中1例半年后再次住院診斷為急性淋巴細胞白血病。非典型EB病毒感染組為該院同期收治的非典型EB病毒感染患兒，共16例，男10例，女6例，平均年齡4歲8個月。傳單綜合征組20例，男11例，女9例，平均年齡6歲3個月。正常對照組為同期大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院門診體檢健康兒童，23例，男14例，女9例，平均年齡3歲10個月，性別和年齡差別與IM組差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 診斷標準

1.2.1 IM診斷標準：參考《諸福棠實用兒科學》[3]：(1)以下臨床癥狀至少3項陽性：發(fā)熱、咽炎、扁桃體炎、頸部淋巴結(jié)腫大(1 cm以上)、肝臟腫大、脾臟腫大；(2)異型淋巴細胞比例達10％以上或絕對值>1.0×109/L；(3)EBV-CA-IgM陽性和(或)EBV-CA-IgG為低親合力抗體，且EBV-NA-IgG陰性。(EBV-CA為EB病毒衣殼抗原；EBV-NA為EB病毒核抗原)

1.2.2 傳單綜合征診斷標準[4]：(1)臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮疹、肝功損害；(2)外周血異型淋巴細胞達10％以上或絕對值>1.0×109/L；(3)抗EB病毒抗體陰性。

1.2.3 非典型EB病毒感染診斷標準[5]：EBV-CA-IgM陽性，EBV-NA-IgG陰性，有相應臨床表現(xiàn)，并能排除IM的為非典型EB病毒感染。

1.3 方 法

CD4、CD8用流式細胞儀Facscalibur測定，該儀器及試劑盒均購自美國BD公司。EBV-CA-IgM、IgG，EBV-NA-IgG用ELISA方法定性測定，試劑購自Organon Technika公司。操作均按試劑說明書。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 IM與傳單綜合征臨床表現(xiàn)比較

IM皆有發(fā)熱，最高體溫38.3～39.6℃，發(fā)熱2～13 d。咽扁桃體炎22例(81％)，主要表現(xiàn)為咽痛、咽扁桃體充血、扁桃體表面見白色或黃色分泌物(假膜)。頸部淋巴結(jié)腫大22例(85％)。肝腫大13例(48％)，而肝功異常者18例(67％)，兩項皆異常4例(15％)，可見肝腫大與肝功異常并不相匹配。傳單綜合征臨床表現(xiàn)與IM相似。IM與傳單綜合征臨床表現(xiàn)比較結(jié)果見表1。

表1 IM與傳單綜合征臨床表現(xiàn)比較

2.2 四組CD4+、CD8+T細胞變化比較

IM組CD4+T細胞(26.76±8.98)％，低于正常值。CD8+T細胞(46.36±12.15)％，高于正常值，CD4/CD8比值0.64±0.31，明顯降低。與非典型EB病毒感染組、傳單綜合征組、正常對照組比較，差異均有顯著性意義(P<0.05)，見表2。

表2 四組CD4+、CD8+T細胞變化比較

1)與其余各組比較P<0.05；2)與其余各組比較P<0.01

3 討 論

輔助T淋巴細胞(Th)及效應T淋巴細胞為CD4+T細胞，而細胞毒性T淋巴細胞(Tc)和抑制性T淋巴細胞(Ts)為CD8+T細胞。Th釋放細胞活性因子輔助B淋巴細胞及效應T淋巴細胞活化，而Ts則通過釋放抑制因子抑制B淋巴細胞及效應T淋巴細胞活化[6]。CD4+及CD8+T淋巴細胞的比值反應機體免疫水平的高低，比值降低說明細胞免疫功能下降。

EB病毒感染機體后，刺激CD23+B淋巴細胞增殖，增殖的B細胞具有復制病毒的能力[7]，并引起CD4+T細胞增殖。在病毒復制部位，CD4+T細胞通過釋放淋巴因子，對局部的炎癥反應起調(diào)節(jié)作用，并限制被感染的B細胞增殖，同時CD4+T細胞被消耗[8]。在大量的病毒抗原刺激下，CD8+T細胞增殖，其活性也大大增強，具有很強的細胞毒作用。在體液及淋巴結(jié)中溶解破壞帶有病毒的CD23+B細胞，抑制其異常增殖，同時釋放過量細胞因子導致IM癥狀[9]。T細胞激活程度與IM臨床癥狀嚴重程度相關(guān)聯(lián)。大部分EB病毒被清除，故IM多呈自限性，預后良好。但是，有時EB病毒可通過某種機制逃避機體的免疫監(jiān)視和攻擊，使帶有病毒的CD23+B細胞不被免疫系統(tǒng)識別和破壞。EB病毒長期潛伏于B淋巴細胞內(nèi)。在T細胞缺乏或功能降低時表現(xiàn)為慢性活動性EB病毒感染或轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤細胞[10]。有研究報道，部分IM患兒恢復期CD4、CD8并未恢復正常，機體仍處于免疫紊亂狀態(tài)[11]。EB病毒感染所致細胞免疫功能持續(xù)紊亂，是IM后繼發(fā)腫瘤的高危因素[12]。不同年齡段患者IM后繼發(fā)疾病亦不同，Burkitt’s淋巴瘤多發(fā)于幼兒，而慢性EB病毒感染相關(guān)性淋巴細胞增殖性疾病則多發(fā)于青少年，到20歲左右NK細胞/ T細胞淋巴瘤較多見[13]。

本研究檢測了IM患兒急性期CD4+、CD8+T細胞，并與正常對照組比較，結(jié)果表明IM急性期CD4+T細胞和CD4/CD8比值明顯降低，CD8+T細胞明顯升高，提示存在明顯免疫紊亂。臨床工作中除積極抗病毒治療外，可加用免疫調(diào)節(jié)藥物，促進疾病恢復。本院發(fā)現(xiàn)IM后繼發(fā)急性淋巴細胞白血病1例，動態(tài)觀察該患兒CD4+、CD8+T細胞，皆明顯異常。因此，非常有必要隨訪觀察CD4+、CD8+T細胞。

除EB病毒感染導致IM外，還有多種病原可以產(chǎn)生類似的癥狀，如巨細胞病毒(CMV)、肺炎支原體等。與EB病毒感染所致IM相比，CMV感染發(fā)熱程度上無明顯差異，但滲出性咽峽炎相對少見，淋巴結(jié)腫大例數(shù)較少，程度較輕，肝損害程度較輕[14]，肺炎支原體感染所致IM病例肝損害、滲出性咽峽炎比例低，淋巴結(jié)及肝脾腫大程度較輕[15]。EB病毒所致IM癥狀更典型，程度較重。本研究對IM和傳單綜合征中CD4+、CD8+T淋巴細胞變化作了比較，結(jié)果表明IM的變化更明顯，IM臨床表現(xiàn)嚴重可能與此有關(guān)?？贵w檢測不明確時，行該檢查有助于鑒別IM及傳單綜合征。

中國IM發(fā)病的高峰年齡在學齡前和學齡期，嗜異性凝集抗體常常陰性[16]。而異型淋巴細胞比例的檢測結(jié)果受患兒年齡、標本采集時間、儀器精密程度、檢驗人員技術(shù)水平等影響，需動態(tài)復查。學齡前兒童IM中異淋>10％者只有41.8％[17]。本研究對IM及非典型EB病毒感染CD4+、CD8+T淋巴細胞變化作了比較，結(jié)果表明IM的細胞亞群變化更明顯，CD4/CD8比值大都倒置，提示明確EB病毒感染，但臨床癥狀不典型、輔助檢查證據(jù)不足時，行CD4+、CD8+T細胞檢測有助于IM診斷及治療。

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