馬 端 周文浩 黃國(guó)英1,

罕見(jiàn)病(rare diseases)又稱(chēng)孤兒疾病(orphan diseases)，是指發(fā)病率低、比較少見(jiàn)的疾病。2011年2月28日，上海醫(yī)學(xué)會(huì)罕見(jiàn)病專(zhuān)科分會(huì)正式成立，這是中國(guó)第一個(gè)以罕見(jiàn)病防治為己任的專(zhuān)科學(xué)會(huì)，標(biāo)志著上海各醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)以往散在的罕見(jiàn)病防治研究人員將走向協(xié)作，為中國(guó)大陸其他省份甚至中國(guó)罕見(jiàn)病學(xué)術(shù)組織的建立起到了示范性的作用。選擇2011年2月28日成立上海醫(yī)學(xué)會(huì)罕見(jiàn)病專(zhuān)科分會(huì)不是偶然的，此設(shè)想源于2008年2月29日是歐洲罕見(jiàn)病組織(EURODIS)發(fā)起的第一屆國(guó)際罕見(jiàn)病日，EURODIS選擇這一天是由于它是每4年才出現(xiàn)一次的日子，寓意罕見(jiàn)。

1983年，一個(gè)由罕見(jiàn)病患者和家庭發(fā)起的“國(guó)家罕見(jiàn)病組織”( National Organization for Rare Disorders, NORD) 在美國(guó)成立，當(dāng)年就促使美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了《孤兒藥法案(Orphan Drug Act)》；1993年在日本、1998年在澳大利亞和2000年在歐洲相繼通過(guò)了類(lèi)似的法案。2002年，美國(guó)又通過(guò)了《罕見(jiàn)病法案(Rare Disease Act)》，使得罕見(jiàn)病患者的權(quán)益得到了進(jìn)一步保障?！豆聝核幏ò浮吠ㄟ^(guò)至今，美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)了360種孤兒藥進(jìn)入臨床使用，使許多以往無(wú)法醫(yī)治的罕見(jiàn)病得到了治療和控制。盡管如此，由于對(duì)罕見(jiàn)病的認(rèn)知度很低，有效的治療藥物有限，致使許多罕見(jiàn)病患者仍然無(wú)法得到及時(shí)的診斷和有效的治療。

1 罕見(jiàn)病的群體數(shù)量并非罕見(jiàn)

根據(jù)美國(guó)對(duì)罕見(jiàn)病的定義(每年患病人數(shù)少于20萬(wàn)人)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院(NIH)統(tǒng)計(jì)認(rèn)定目前已有近7 000種疾病為罕見(jiàn)病。按歐洲罕見(jiàn)病的定義大約有6%的歐洲人口罹患罕見(jiàn)病，約有3 000萬(wàn)罕見(jiàn)病患者。以中國(guó)罕見(jiàn)病的定義，如果按照患病率為1/500 000統(tǒng)計(jì)，中國(guó)罕見(jiàn)病患病人數(shù)達(dá)1 680萬(wàn)。由此可見(jiàn)，單從罕見(jiàn)病患者數(shù)量上看，罕見(jiàn)病涉及的人口已達(dá)較高的比例，罕見(jiàn)病絕不罕見(jiàn)！

2 罕見(jiàn)病的特點(diǎn)

罕見(jiàn)病種類(lèi)繁多，但也有一些共同的特征，主要包括幾個(gè)方面[1,2]：①80%為遺傳性疾病，其中單基因遺傳病占相當(dāng)比例；②約50%的罕見(jiàn)病在兒童時(shí)期發(fā)?。虎鄄∏橥ǔ１容^嚴(yán)重甚至非常嚴(yán)重，呈慢性進(jìn)展，常有退行性病變，且多是致死性疾?。虎軓陌Y狀開(kāi)始出現(xiàn)至確診耗時(shí)很長(zhǎng)，影響患者的及時(shí)治療，誤診比較常見(jiàn)；⑤罕見(jiàn)病患者的生活質(zhì)量很差，常不能自理；⑥大多數(shù)罕見(jiàn)病無(wú)藥可醫(yī)，僅有部分罕見(jiàn)病的癥狀可以通過(guò)治療改善。

3 中國(guó)大陸罕見(jiàn)病的社會(huì)現(xiàn)狀

罕見(jiàn)病患者給家庭和社會(huì)帶來(lái)許多負(fù)面的影響。若不建立得當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)機(jī)制，將嚴(yán)重影響到社會(huì)公平，甚至是社會(huì)穩(wěn)定。中國(guó)罕見(jiàn)病的社會(huì)現(xiàn)狀包括：①罕見(jiàn)病發(fā)病率不明：罕見(jiàn)病多為出生缺陷，負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)出生缺陷的機(jī)構(gòu)是中國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)網(wǎng)，由于資金、政策和體制的限制，迄今絕大多數(shù)罕見(jiàn)病的發(fā)病率不明。②罕見(jiàn)病檢測(cè)能力低下：發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)罕見(jiàn)病的檢測(cè)采取的是實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證制度，而中國(guó)目前實(shí)行的是檢測(cè)項(xiàng)目批準(zhǔn)制度，結(jié)果是能夠在醫(yī)院開(kāi)展的出生缺陷檢測(cè)項(xiàng)目為20種左右。③無(wú)臨床遺傳學(xué)科：絕大多數(shù)罕見(jiàn)病都與遺傳有關(guān)，國(guó)際上許多國(guó)家都設(shè)有遺傳學(xué)科，配備有專(zhuān)業(yè)的遺傳咨詢(xún)師，從而為遺傳檢測(cè)結(jié)果提供權(quán)威的解釋。盡管中國(guó)的部分醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)了“醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)”課程，但由于沒(méi)有臨床遺傳學(xué)科，醫(yī)生的分類(lèi)中沒(méi)有遺傳咨詢(xún)師，絕大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有遺傳檢驗(yàn)室，使得中國(guó)遺傳病的診治水平長(zhǎng)期嚴(yán)重落后于發(fā)達(dá)國(guó)家。④研究投入不足：中國(guó)從第十個(gè)五年規(guī)劃起，陸續(xù)設(shè)置了一些與出生缺陷有關(guān)的研究課題，但對(duì)罕見(jiàn)病的研究幾乎沒(méi)有投入，因此對(duì)罕見(jiàn)病的防治手段非常匱乏。⑤社會(huì)公平與保障難以實(shí)現(xiàn)：相對(duì)于涉及人群更多的心腦血管疾病、惡性腫瘤和嚴(yán)重感染而言，罕見(jiàn)病給家庭和社會(huì)所帶來(lái)的危害更大，罕見(jiàn)病患者及家庭的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重，由于沒(méi)有立法的保障，網(wǎng)絡(luò)、書(shū)籍和平面媒體對(duì)罕見(jiàn)病的關(guān)注程度很低，罕見(jiàn)病患者面臨無(wú)法正常入學(xué)、升學(xué)、培訓(xùn)、就業(yè)和醫(yī)療保障等一系列難題。

4 孤兒藥

孤兒藥是指一些專(zhuān)門(mén)用于治療或控制罕見(jiàn)病的特效藥物。由于藥物開(kāi)發(fā)成本巨大，而藥物的市場(chǎng)需求太小，除非開(kāi)出天文數(shù)字的售價(jià)，否則正常情況下藥物開(kāi)發(fā)廠家難以收回成本。但如果藥物售價(jià)太高，罕見(jiàn)病患者則無(wú)力負(fù)擔(dān)購(gòu)買(mǎi)所需藥物的費(fèi)用。結(jié)果就導(dǎo)致廠家不愿開(kāi)發(fā)，即使有藥患者也負(fù)擔(dān)不起的現(xiàn)象。

自從美國(guó)在1983年頒布《孤兒藥法案》以來(lái)，已有2 116種藥物作為候選藥，獲得FDA批準(zhǔn)上市的孤兒藥只有其中的16%，遠(yuǎn)低于其他類(lèi)藥物(大約65%)的批準(zhǔn)率。按照美國(guó)《孤兒藥法案》，生物制藥公司在罕見(jiàn)病藥物開(kāi)發(fā)成本上可獲得50%的稅收抵免，還可獲得各種撥款和合同，最重要的是獲得為期7年的獨(dú)家銷(xiāo)售權(quán)。

盡管美國(guó)FDA迄今批準(zhǔn)了360多種孤兒藥[3]，但涉及遺傳性罕見(jiàn)病的孤兒藥不過(guò)50余種(表1)，從表1中可以看出，與數(shù)千種罕見(jiàn)病相比，能夠得到治療的罕見(jiàn)病只是鳳毛麟角，而這些藥物所治療的罕見(jiàn)病幾乎都可列入中國(guó)罕見(jiàn)病的種類(lèi)中。而那些國(guó)際上認(rèn)定的非遺傳性罕見(jiàn)病，很難符合中國(guó)提出的罕見(jiàn)病標(biāo)準(zhǔn)。例如，美國(guó)FDA把利福平、左旋苯丙氨酸氮芥、兩性霉素B、甘露醇和葉酸等列為孤兒藥，而這些藥治療的結(jié)核病、慢性白血病、真菌感染、脫水和葉酸缺乏等在中國(guó)都比較常見(jiàn)，不屬于罕見(jiàn)病定義。由于篇幅原因，本文未將歐洲批準(zhǔn)的60余種孤兒藥列出[4]。

表1 美國(guó)FDA批準(zhǔn)的遺傳性罕見(jiàn)病孤兒藥

續(xù)表1

總而言之，罕見(jiàn)病是相對(duì)于常見(jiàn)病而言。近期，我國(guó)科技人員還專(zhuān)門(mén)在國(guó)際上發(fā)表文章，提出了他們對(duì)罕見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)和建議[5，6]。相信隨著中國(guó)對(duì)罕見(jiàn)病關(guān)注度的增強(qiáng)，在罕見(jiàn)病的研究和防治上會(huì)取得更多的成果，從而盡快與國(guó)際先進(jìn)水平接軌，并提出具有中國(guó)特色的診斷和治療方案。

[1]Erik Tambuyzer.Rare diseases, orphan drugs and their regulation: questions and misconceptions.Nat Rev Drug Discov, 2010, 9(12):921-929

[2]Heemstra H.H.From Research on rare diseases to new orphandrug development.Thesis, Utrecht Univ, Netherlands (2009)

[3]http://www.accessdata.fda.gov/scripts/opdlisting/oopd/index.cfm

[4]http://www.orpha.net/

[5]Liu BC, He L, He G, et al.A cross-national comparative study of orphan drug policies in the United States, the European Union, and Japan: towards a made-in-China orphan drug policy.J Public Health Policy, 2010, 31(4):407-420

[6]Wang JB, Guo JJ, Yang L, et al.Rare diseases and legislation in China.Lancet, 2010, 375(9716):708-709