高立偉 謝正德 申昆玲

EBV是一種親人類B細胞的皰疹病毒。EBV可引起全身各系統和器官的疾病，包括腫瘤性和非腫瘤性相關疾病[1]。在兒童非腫瘤性EBV感染相關性疾病中，傳染性單核細胞增多癥(IM) 、慢性活動性EBV感染(CAEBV)和EBV相關噬血淋巴組織細胞增生癥(EBV-HLH) 最具臨床意義。IM是良性自限性疾病，而CAEBV和EBV-HLH具有潛在惡性傾向，預后不良。本文就首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院(我院)診斷的IM、CAEBV和EBV-HLH各1例典型病例進行分析，以期提高對該類疾病的認識。

1 IM

例1 男，11歲，因“頜下淋巴結腫大伴發(fā)熱5 d”入我院。

入院前5 d，無誘因出現頜下淋巴結腫大，伴有發(fā)熱，就診于當地醫(yī)院考慮為“淋巴結炎”，予頭孢羥氨芐和利巴韋林口服3 d，未見明顯好轉，并出現乏力、惡心、納差和頭痛等癥狀，體溫高峰增高。至我院就診，血常規(guī)示WBC 9.2×109·L-1，N 0.34，L 0.61，Hb 132 g·L-1，PLT 141×109·L-1，異型淋巴細胞0.20。CRP<8 mg·L-1。EBV-VCA-IgM、EBV-EA-IgG和EBV-NA-IgG均陰性，EBV-VCA-IgG陽性。以“待診IM”收入我院。

患兒既往體健，否認家族遺傳性疾病史。

入院查體：T 37.9℃，R 30·min-1，HR 94 ·min-1，BP 100/60 mmHg。神清，精神反應稍弱。發(fā)育正常。全身未見皮疹、出血點及瘀點。雙側頸部均可觸及數枚腫大淋巴結，融合成塊，右側直徑為4～5 cm，左側直徑為5～6 cm，質地中等，有觸痛，活動欠佳，局部皮膚正常。無口唇皸裂，咽充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，未見膿性分泌物。心、肺、腹部及神經系統等查體均未見異常。

實驗室檢查：血常規(guī)示WBC 11.7×109·L-1，N 0.22，L 0.66，Hb 130 g·L-1，PLT 152×109·L-1，異型淋巴細胞0.14。CRP 3.34 mg·L-1。ESR 19 mm·h-1。肝功能：AST 156 U·L-1，ALT 252 U·L-1。TORCH系列示：巨細胞病毒IgG陽性，提示既往感染，余均陰性。病程第8天查外周血EBV抗體：EBV-VCA-IgM和EBV-VCA-IgG均陽性，EBV-VCA-IgG為低親和力，EBV-EA-IgG可疑陽性，EBV-NA-IgG陰性。血清EBV-DNA載量2.3×104·mL-1(陽性)。體液免疫功能檢測：IgA 2.03 g·L-1，IgM 2.65 g·L-1，IgE 53.7 U·mL-1。淋巴細胞免疫功能檢測(CD系列)：CD4+T細胞15.8%，CD4+T細胞/CD8+T細胞 0.2，B細胞 8.4%，CD8+T細胞58.4%。

影像學檢查：胸部X線片示兩肺紋理增多，兩下肺內帶紋理模糊毛糙。腹部B超未見肝和脾臟腫大，脾厚2.4 cm；右下腹可見數枚腫大淋巴結，最大為1.2 cm×0.6 cm。

診斷：IM。

治療及隨訪：予退熱、保肝等治療；予更昔洛韋靜脈滴注及中藥口服治療2周，患兒體溫正常；頸部淋巴結縮小，直徑約1.5 cm；復查血常規(guī)及肝功能正常，未見異型淋巴細胞；好轉出院。隨訪現體健。

IM是原發(fā)性EBV感染的典型臨床表現，其典型臨床“三聯征”為發(fā)熱、咽峽炎和頸部淋巴結腫大，伴有外周血異型淋巴細胞增多。在西方發(fā)達國家，IM主要見于青少年和成人[2]，而中國IM的發(fā)病高峰在4～6歲。研究[3]發(fā)現46.4 %～75.3%的IM患兒具有典型臨床表現，此外還有肝、脾腫大，皮疹、眼瞼水腫等，并發(fā)癥以肝功能損害和肺炎最常見。

中國EBV-IM發(fā)病的高峰年齡主要為學齡前兒童，其血清嗜異凝集抗體常為陰性，而外周血異型淋巴細胞比例>10%的病例在學齡前兒童EBV-IM中僅占41.8%[4]。因此下列診斷標準更適合中國IM的診斷[5]：①臨床癥狀中包含至少3 項：發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結腫大、肝腫大和脾腫大。②原發(fā)性EBV 感染的血清學證據，滿足下列2項中任一項： a.抗EBV-VCA-IgM和抗EBV-VCA-IgG抗體均陽性，且抗EBV-NA-IgG陰性；b.抗EBV-VCA-IgM陰性，但抗EBV-VCA-IgG抗體陽性，且為低親合力抗體。同時滿足以上2項者可診斷為EBV-IM。例1具有典型的三聯征，同時EBV抗體檢測示EBV-VCA-IgM陽性， EBV-VCA-IgG陽性，EBV-NA-IgG陰性，且EBV-VCA-IgG為低親和力，故EBV-IM診斷明確。雖然例1在病初查EBV-VCA-IgM陰性，但隨著病程進展，EBV-VCA-IgM轉為陽性，因此，在臨床上，單份血清EBV-VCA-IgM抗體檢測在診斷IM中價值有限，監(jiān)測抗體變化對診斷十分重要，EBV-VCA-IgG抗體由陰性轉為陽性也是原發(fā)性感染的重要證據。

有研究報道[6]12%～17%>16歲的青少年原發(fā)EBV 感染后不能檢測到VCA-IgM抗體，且4歲以下幼兒VCA-IgM抗體水平低，持續(xù)時間短，易見假陰性結果，此時，檢測到低親和力EBV-VCA-IgG是診斷急性EBV感染的重要依據。有研究表明[7]在IM患兒病程1個月時EBV-VCA-IgG低親和力抗體仍可達83.9%，而EBV-VCA-IgM陽性率僅為66.1%，可見EBV-VCA-IgM聯合EBV-VCA-IgG抗體親和力檢測更有助于原發(fā)感染的診斷，提高EBV-IM診斷的敏感度。此外，例1外周血中異型淋巴細胞最高可達0.2，雖然研究報道學齡前兒童異型淋巴細胞比例較低，但對較大年齡兒童異型淋巴細胞的診斷意義仍較大。

EBV-IM的臨床表現差異較大，對發(fā)熱、咽峽炎，伴頸部淋巴結腫大和(或)肝、脾腫大，血常規(guī)示淋巴細胞比例顯著升高者，應考慮EBV-IM可能，可行EBV抗體檢測以明確病原，并注意與巨細胞病毒、化膿性鏈球菌、弓形蟲和支原體等引起的類IM綜合征鑒別。

IM是良性的自限性疾病，以對癥治療為主，抗病毒治療的作用有限。國外一項研究顯示[8]，應用抗病毒類藥物并不能縮短病程及控制癥狀。對于出現嚴重并發(fā)癥，如呼吸道阻塞、腦炎及神經根炎等，可用激素類藥物。IM患兒大多預后良好，部分病例可發(fā)生血液系統、神經系統并發(fā)癥。Tsai等[9]對中國臺灣地區(qū)IM患兒的研究發(fā)現，女性、無扁桃體炎癥狀、WBC<10×109·L-1、AST>150 U·L-1等是IM發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。

2 CAEBV

例2 男，1歲6個月，因“間斷發(fā)熱，皮疹，肝、脾進行性增大6個月”入我院。

入院前6個月，無明顯誘因出現發(fā)熱，伴皮膚水皰樣皮疹，有癢感，就診于當地醫(yī)院，查體發(fā)現肝、脾輕度腫大，查EBV-IgM抗體陽性，診斷為IM，予抗病毒等治療后好轉。之后患兒每月均出現發(fā)熱，熱程15～20 d，為中低熱，熱型不定，偶伴水皰樣皮疹，肝、脾進行性腫大。為求進一步診治以“EBV感染”入我院。

出生史及個人史：G2P2，足月自然產，出生體重2.5 kg，生后有窒息史。母孕期及家族史否認特殊病史。

查體：T 37.6℃，R 30·min-1，HR 124·min-1，BP 90/60 mmHg。體重8.5 kg。神清，精神反應稍弱。發(fā)育中等，營養(yǎng)較差。背部及雙下肢可見少許皰疹，頭部可見皰疹結痂后色素沉著，無出血點，卡疤(+)。全身淺表淋巴結未觸及腫大；咽充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及大量痰鳴音。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝肋下捫及2 cm，質軟，脾肋下捫及2 cm。雙下肢未見水腫。神經系統查體未見異常。

實驗室檢查：血常規(guī)示WBC 5.1×109·L-1，N 0.28，L 0.62，Hb 97 g·L-1，PLT 231×109·L-1。CRP 7.34 mg·L-1。肝功能正常。TORCH系列：巨細胞病毒及單純皰疹病毒-IgG陽性，提示既往感染，余均陰性。體液免疫功能檢測結果：IgE 2 721 U·mL-1，余正常。淋巴細胞免疫功能檢測(CD系列)：CD3+T細胞48.3%，CD4+T細胞23.1%，CD8+T細胞25.2%，B細胞及NK細胞均正常。EBV-VCA-IgM陰性，EBV-EA-IgG可疑陽性，EBV-NA-IgG和EBV-VCA-IgG均陽性，滴度1∶1 280，血清EBV-DNA載量8.9×106·mL-1。骨髓穿刺：骨髓增生活躍，粒系比例大致正常，各階段粒細胞可見不同程度核變形，紅系增生欠佳，成熟淋巴細胞比例偏高，可見空泡，巨核細胞及血小板未見減少，另見分類不明細胞0.5%，考慮與感染相關。

胸部X線片示右下肺薄片狀陰影。腹部B超示肝肋下2.4 cm，肝實質回聲均勻，脾肋下1.5 cm，實質回聲粗糙，多發(fā)血竇開放，部分淋巴結腫大。

入院第15天，患兒胸部出現紅色皮下結節(jié)，行EBER原位雜交檢測為陽性。DNA序列測定法分析6種免疫相關基因：穿孔素蛋白(PRF1)、UNC13同源蛋白4(UNC13D/MUNC13-4)、突觸融合蛋白11(STX11)、突觸融合蛋白結合蛋白2(STXBP2)、SH2結構域蛋白1A(SH2D1A)、X連鎖凋亡抑制蛋白基因(XIAP)，均未檢測到突變。

診斷：CAEBV。

治療及隨訪：入院后予更昔洛韋靜脈滴注，間斷應用IVIG、胸腺肽和干擾素，治療4周效果不佳，患兒仍有間斷發(fā)熱，并分別于入院第7、13、20和30天后復查血清EBV- DNA， 每毫升拷貝數分別為8.9×106、1.4×107、6.2×107和2.7×107，拷貝數未見下降?；純阂蝮w溫控制不滿意，自動出院，進一步外院行骨髓移植治療，電話隨訪，因經濟原因放棄治療。

CAEBV是EBV原發(fā)感染后患者持續(xù)存在IM癥狀，臨床表現為持續(xù)或間斷發(fā)熱、肝腫大、脾腫大和淋巴結病等，同時伴隨異?？笶BV 抗體反應和病毒復制[10]。CAEBV 發(fā)病年齡不一，主要發(fā)生于兒童和青少年，其臨床表現多樣。CAEBV主要分為T 細胞及NK 細胞兩種亞型(少數病例屬B 細胞亞型)，其中以T 細胞亞型較為多見，但T細胞亞型預后更差[11]。本例患兒未分型。

CAEBV最初的診斷標準由Straus(1988)提出[12]，包括：①原發(fā)EBV感染IM樣癥狀持續(xù)6個月以上，EBV抗體滴度異常(包括抗VCA-IgG≥1∶5 120，抗EA 抗體≥1∶640 或EBNA 抗體<1∶2)；②主要臟器受累的組織學證據包括：間質性肺炎、骨髓某成分的增生不良、視網膜炎、淋巴結炎、遷延性肝炎和脾腫大等；③證實受損組織中EBV 數量增加。但Okano 等[12](2005)提出的CAEBV診斷標準不再強調病程持續(xù)6 個月以上，指出抗EBV 抗體(抗VCA 和抗EA)增高，VCA-IgG≥1∶640和EA-IgG≥1∶160 即可，同時推薦了檢測組織、外周血中EBV-DNA、RNA和組織病理學、免疫學等實驗室方法。有研究認為[12]，定量PCR 測定外周血中EBV-DNA 拷貝數較EBV 抗體滴度對臨床診斷更有意義。例2 IM樣癥狀持續(xù)3個月以上，同時伴有肺炎，外周血中EBV-VCA-IgG滴度為1∶1 280及血清EBV-DNA載量均明顯升高，感染組織中檢測到EBER陽性細胞，并除外了臨床類似癥狀的相關疾病，故CAEBV診斷明確。

目前CAEBV無統一的治療方案，多采用綜合治療[13]。對于合并EBV 相關性噬血細胞綜合征者應用依托泊苷、激素、環(huán)孢素和IVIG等免疫治療，但缺乏長期療效評估。近年，輸注自體或供體EBV 特異性T 細胞可以使病程短時獲得緩解，但并不能治愈。造血干細胞移植是治愈CAEBV的唯一手段[14，15]。

CAEBV預后不良，約半數患兒于患病4～5 年后死亡，特別是伴PLT減少及發(fā)病年齡> 8歲者預后更差[16]。例2予更昔洛韋、IVIG、胸腺肽和干擾素治療效果不佳，最終放棄治療。

3 EBV-HLH

例3 女，2歲11個月，因“發(fā)熱20 d，面色蒼白10 d”入我院。

入院前20 d，患兒無誘因出現發(fā)熱，最高39℃，當地醫(yī)院診斷為扁桃體炎，予抗生素治療2 d，熱退；2 d后再次出現發(fā)熱，且持續(xù)不退，最高39.4℃，予退熱及抗感染治療1周，效果不佳。至我院門診就診，查血常規(guī)：WBC 2.23×109·L-1，RBC 1.97×1012·L-1，N 0.27，L 0.73，Hb 58 g·L-1，PLT 188×109·L-1，予抗感染等治療仍有發(fā)熱，同時出現面色蒼黃，漸加重，伴乏力、納差，以“血細胞減少”收入我院。

既往體健，否認家族遺傳性疾病史。

查體：T 37.6℃，R 32·min-1，P 120·min-1，BP 85/50 mmHg。神清，精神反應稍弱。貧血貌，全身未見皮疹、出血點及瘀點。雙側頸部觸及數枚黃豆大小淋巴結，表面光滑，活動度可。咽充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大。腹平軟，無壓痛，肝右肋下捫及3 cm，劍突下捫及4 cm，脾左肋下捫及4 cm。四肢關節(jié)無腫痛。心、肺和神經系統檢查均未見異常。

實驗室檢查：血常規(guī)示WBC 2.3×109·L-1，N 0.24，L 0.70，Hb 41 g·L-1，PLT 162×109·L-1，網織紅細胞0.003。CRP<8 mg·L-1。TORCH系列陰性?？偘椎鞍?6 g·L-1，白蛋白34 g·L-1，三酰甘油4.3 mmol·L-1，乳酸脫氫酶447 U·L-1，α-羥丁酸脫氫酶335.6 U·L-1。肝功能、腎功能和心肌酶均正常。凝血功能：APTT 81 s，FIB 0.68 g·L-1。Coombs′試驗陰性。體液免疫功能檢測結果除IgM稍低外余均正常。淋巴細胞免疫功能檢測(CD系列)：CD3+T細胞85%，CD4+T細胞12.8%，CD8+T細胞72.8%，B細胞 9%，NK細胞 6%。血清鐵蛋白>1 500 μg·L-1。外周血EBV抗體結果：EBV-VCA-IgM陽性，EBV-VCA-IgG陽性，抗體為低親和力，EBV-VCA-IgG 滴度1∶640(陽性)，EBV-EA-IgG陽性，EBV-NA-IgG可疑陽性。EBV-DNA載量：8.3×106·mL-1。骨髓穿刺：骨髓增生活躍，粒系成熟分葉階段比值減低，紅系比值減低，粒紅比值增高，巨核系及血小板不減少，分類不明細胞4.5%，其胞體大小不等，形態(tài)不規(guī)則，可見偽足或拉尾現象；胞質著色不均，胞核染色質粗糙，可見扭曲等變形(圖1)。

圖1 例3骨髓穿刺所見

注：A:胞質呈深藍色，著色不均，胞核染色質粗糙的骨髓細胞；B：胞體大小不等，形態(tài)不規(guī)則，可見偽足或拉尾現象的骨髓細胞

影像學檢查：腹部B超示肝肋下3.8 cm，肝實質回聲均勻；脾肋下3.0 cm，回聲均勻；部分淋巴結腫大。胸部X線片示兩肺紋理增多，兩肺內帶紋理模糊毛糙。

診斷：EBV-HLH。

治療及隨訪：予抗炎及更昔洛韋抗病毒治療，并予IVIG，間斷輸血治療效果欠佳，仍有間斷高熱，入院第9天，按HLH-2004 方案化療，化療后第1 天體溫正常，化療4次后，復查血常規(guī)WBC及Hb明顯升高，三酰甘油降低，肝、脾較前縮小，好轉出院。出院后間斷返院化療，39周隨訪時患兒病情平穩(wěn)，無疾病活動；?；煼桨?個月時隨訪未見異常。

EBV-HLH是EBV感染后引起的一種單核-巨噬細胞系統反應增生性疾病，多見于中國、日本等亞洲人群，以兒童和青少年發(fā)病居多，臨床表現多樣，如持續(xù)高熱、肝腫大、脾腫大、淋巴結腫大、黃疸、肝功能異常、水腫、胸腔積液、腹水、血細胞減少、凝血病和中樞神經系統癥狀等[17]。

EBV-HLH的診斷包括HLH 診斷和EBV感染兩個方面[18]。依據HLH-2004方案，滿足以下5/8條即可診斷HLH：①發(fā)熱；②脾臟腫大；③外周血至少兩系降低，Hb<90 g·L-1，PLT<100 ×109·L-1，中性粒細胞絕對計數< 110 ×109·L-1；④高三酰甘油血癥和(或)低纖維蛋白原血癥；⑤骨髓、脾臟或淋巴結中有噬血現象；⑦NK細胞活力降低或缺乏；⑦血清鐵蛋白≥500 mg·L-1；⑧可溶性CD25 ( SIL22R) ≥2 400 ×103U·L-1。滿足以下任意1條即可判斷EBV感染：①血清學抗體檢測提示原發(fā)性EBV感染或活動性感染；②分子生物學方法包括PCR、原位雜交和Southern雜交，從患者血清、骨髓和淋巴結等受累組織中檢測EBV-DNA陽性。例3有發(fā)熱、脾腫大、外周血中兩系減低、高三酰甘油血癥、低纖維蛋白原血癥和血清鐵蛋白≥500 mg·L-1表現，同時血清EBV-DNA載量明顯升高，故EBV-HLH診斷明確。

EBV-HLH治療原則與其他原因所致的HLH一樣，常規(guī)抗病毒治療對EBV-HLH 無效。自HLH-2004方案應用于臨床以來，極大地改善了EBV-HLH 患兒預后，該方案分為初始治療及鞏固治療兩個階段，藥物包括依托泊苷、地塞米松、甲氨蝶呤和環(huán)孢素等，總治療時間為40 周，早期化療可降低急性期病死率，提高預后[19]。對于發(fā)生于家族性HLH、XLP和慢性活動性EBV 感染的EBV-HLH，以及難治性病例，需要進行骨髓移植治療[20]。

兒童EBV-HLH 預后多不良，病死率高，尤其對伴基因缺陷者，若不行造血干細胞移植，其3個月生存率僅51%。有研究報道[21]EBV-HLH患者年齡小、中性粒細胞絕對計數缺乏、PLT<20 ×109·L-1、乳酸脫氫酶增高、鐵蛋白增高、纖維蛋白原降低以及NK 細胞活性減低均為死亡的危險因素，臨床值得警惕。

[1]Luzuriaga K, Sullivan JL. Epstein-Barr virus. Clinical virology, 2009:521-536

[2]Luzuriaga K, Sullivan JL.Infectious mononucleosis.N Engl J Med,2010,362(21):1993-2000

[3]Gao LW(高立偉)，Xie ZD, Yao Y, et al.Clinical characteristics of infectious Mononucleosis Associated with Epstein-Barr virus infection in children.J Appl Clin Pediatr(實用臨床兒科雜志), 2010, 25(10): 725-728

[4]Chan CW, Chiang AK, Chan RH, et al. Epstein-Barr virus-associated infectious mononucleosis in Chinese children. Pediatr Infect Dis J, 2003, 22(11): 974-978

[5]Xie ZD(謝正德). Clinical features and diagnositc criteria of infectious mononucleosis associated with Epstein-Barr virus infection in children.J Appl Clin Pediatr(實用臨床兒科雜志), 2007, 22(22): 1759-1760

[6]Robertson P, Beynon S, Whybin R, et al. Measurement of EBV- IgG anti-VCA avidity aids the early and reliable diagnosisof primary EBV infection. J Med Virol, 2003, 70(4): 617-623

[7]Gao LW(高立偉), Xie ZD，Liu YY, et al.Diagnostic significance of detection of antibodies anti-EBV and EBV-DNA load in serum of pediatric patients with primary infectious mono-nucleosis.Journal of Modern Laboratory Medicine(現代檢驗醫(yī)學雜志), 2009, 5(4):37-47

[8]Hoshino Y, Katano H, Zou P, et al.Long-term administration of valacyclovir reduces the number of Epstein-Barr virus (EBV)-infected B cells but not the number of EBV DNA copies per B cell in healthy volunteers.J Virol, 2009,83(22):11857-11861

[9]Tsai MH, Hsu CY, Yen MH, et al.Epstein-Barr virus-associated infectious mononucleosis and risk factor analysis for complications in hospitalized children.J Microbiol Immunol Infect, 2005,38(4):255-261

[10]Kimura H，Hoshino Y，Kane gane H，et al. Clinical and virologic characteristics of chronic active Epstein-Barr Virus infection. Blood，2001, 98(2)：280-286

[11]Kimura H，Hoshino Y，Hara S，et al. Differences between T cell-type and natural killer cell-type chronic active Epstein-Barr virus infection. J Infect Dis，2005，191(4)：531-539

[12]Okano M，Kawa K，Kimura H，et al. Proposed guidelines for diagnosing chronic active Epstein-Barr virus infection. Am J Hematol，2005，80(1)：64-69

[13]Boer M, Mol MJ, Bogman MJ, et al. Chronic active Epstein-Barr virus infection in an adult with no detectable immune deficiency. Neth J Med, 2003, 61( 11) :376- 382

[14]Heslop HE, Slobod KS, Pule MA, et al. Long-term outcome of EBV-specific T-cell infusions to prevent or treat EBV-related lymphoproliferative disease in transplant recipients. Blood,2010,115(5):925-935

[15]Cohen JI, Jaffe ES, Dale JK, et al. Characterization and treatment of chronic active Epstein-Barr virus disease: a 28 year experience in the United States. Blood，2011, 11(10):1-48

[16]Kimura H，Morishima T，Kanegane H，et al. Prognostic factors for chronic active Epstein-Barr virus infection. J Infect Dis，2003，187(4)：527-533

[17]Janka GE.Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis.Eur J Pediatr, 2007,166(2):95-109

[18]Lu G, Xie ZD, Zhao SY, et al. Clinical analysis and follow-up study of chronic active Epstein-Barr virus infection in 53 pediatric cases. Chin Med J(Engl),2009,122(3):262-266

[19]Henter JI,Horne A, Aricó M, et al.HLH-2004:diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer, 2007, 48(2):124-131

[20]Ouachée-Chardin M, Elie C, de Saint Basile G, et al. lHemophagocytic stem cell transplantation in hemophagocytic lymphohistiocytosis: A single-center report of 48 patients.Pediatrics, 2006, 117 (4) : 743-750

[21]Imashuku S.Clinical features and treatment strategies of Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis.Crit Rev Oncol Hematol,2002,44(3):259-272