李久偉 丁昌紅 趙若巖 鄒麗萍

兒童缺血性腦卒中(IS)是兒童期重要的致殘性疾病之一，占兒童腦卒中的40%～45%[1]。在北美和歐洲，18歲以下兒童IS的發(fā)病率為每年2～13/100 000[2,3]。既往絕大多數(shù)的研究是針對(duì)IS的病因或危險(xiǎn)因素展開的，F(xiàn)ullerton等[4,5]研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)黑人兒童較白人兒童更易患IS，且病死率高，提示兒童IS的發(fā)生存在種族差異[7]，推測(cè)其預(yù)后也可能存在一定差異。有關(guān)兒童IS的預(yù)后研究結(jié)果多為歐美國(guó)家報(bào)道，且隨訪時(shí)間較短[3]、特別是接近成人期的資料尚待充實(shí)。目前，中國(guó)兒童IS的研究甚少，其遠(yuǎn)期預(yù)后尚不得而知。為此，本課題組收集1992至1997年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(我院)診斷為IS患兒的病史資料，在2008年進(jìn)行遠(yuǎn)期追蹤隨訪，評(píng)估日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知、社會(huì)交往、語(yǔ)言、心理和行為等，以了解IS患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 方法

1.1 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)病歷檢索，收集1992年1月至1997年5月首次入住我院的IS連續(xù)病例，病歷滿足以下條件者被納入：①符合兒童IS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)有持續(xù)24 h以上的、突然發(fā)作的、急性局灶神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失并伴有腦梗死的神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)。②發(fā)生IS前智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常。③除外新生兒腦卒中、臨床診斷暫時(shí)性缺血性發(fā)作和顱內(nèi)出血患兒。

1.2 追蹤聯(lián)系方法 根據(jù)病歷中記載的住址和聯(lián)系方式，以書信和電話的形式與所有研究對(duì)象及家人聯(lián)系，爭(zhēng)取配合并動(dòng)員至我院進(jìn)行隨訪。對(duì)于無(wú)法取得聯(lián)系者，課題組成員到患兒家中聯(lián)系和動(dòng)員。

1.3 病歷采集信息 ①臨床資料：病因、危險(xiǎn)因素、家族史、臨床特征、血液學(xué)、免疫和代謝等相關(guān)情況；②影像學(xué)資料：調(diào)閱IS患兒住院時(shí)的頭顱影像學(xué)圖片，由我院放射科醫(yī)生重新進(jìn)行評(píng)閱，對(duì)影像學(xué)資料未保存者，以病歷中記載的影像學(xué)描述為準(zhǔn)。將梗死部位按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類：a.皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)；b.基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦；c.混合部位，即a與b部位同時(shí)有梗死。

1.4 隨訪內(nèi)容 同意來(lái)院隨訪的IS患兒于2008年8～11月在我院神經(jīng)科門診接受隨訪。課題組成員均為具有中級(jí)以上神經(jīng)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)生，且接受過(guò)相關(guān)專業(yè)量表和功能評(píng)價(jià)的培訓(xùn)，包括心理問(wèn)題量表、日常生活活動(dòng)(ADL)量表和智力測(cè)量。肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定由2名課題組醫(yī)生獨(dú)立完成，取平均值分析。

1.4.1 一般性問(wèn)診及查體 主要包括：①出院后的并發(fā)癥：并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間，治療情況及轉(zhuǎn)歸；②復(fù)發(fā)：有無(wú)IS復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)次數(shù)，距離首次IS發(fā)病時(shí)間、復(fù)發(fā)表現(xiàn)；③后遺癥及轉(zhuǎn)歸情況；④后續(xù)治療情況：有無(wú)正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療情況；⑤查體：常規(guī)的物理檢查及神經(jīng)?？撇轶w。評(píng)價(jià)患肢肌力，同側(cè)上下肢肌力如不等，以最低肢體肌力計(jì)算。

1.4.2 心理問(wèn)題評(píng)定 針對(duì)患兒可能存在的情緒、行為、注意力、記憶力、學(xué)習(xí)和社會(huì)交往等心理問(wèn)題，采用Wechsler記憶評(píng)定表進(jìn)行記憶力評(píng)定，明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表和社會(huì)功能缺陷篩選量表SDSS評(píng)價(jià)社會(huì)功能，劃消測(cè)驗(yàn)(適用于成人)及Conner′s量表(適用于兒童)進(jìn)行注意力和多動(dòng)評(píng)定。

1.4.3 ADL評(píng)定 采用FIM(functional independence measure)量表評(píng)定。 FIM分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：18～53分為完全依賴，～107分為部分依賴，～126分為獨(dú)立。

1.4.4 智力測(cè)量 采用中國(guó)修訂韋氏智力量表。結(jié)果包括言語(yǔ)智商、操作智商和全量表智商3部分，<89分為異常，<69分為智力缺陷。

1.4.5 患肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用簡(jiǎn)易Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)法( FMA) ,四肢癱患兒評(píng)價(jià)功能相對(duì)較差一側(cè)肢體。FMA滿分為100 分，其中上肢最高分值為66 分，下肢最高分值為34 分。FMA評(píng)分<50分：患肢嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)；～84分：患肢明顯運(yùn)動(dòng)障礙；～95分：患肢中等度運(yùn)動(dòng)障礙，手功能障礙；～99分：患肢輕度運(yùn)動(dòng)障礙；100分：正常。

1.4.6 頭顱MR和磁共振血管造影術(shù)(MRA) 隨訪患兒均在我院行頭顱MR和MRA檢查，由我院放射科MR室醫(yī)生閱片。與起病時(shí)影像學(xué)資料或記錄的影像學(xué)描述對(duì)比，以了解原病灶演變情況、有無(wú)代償性Moyamoya現(xiàn)象等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 經(jīng)查閱病歷，共44例IS連續(xù)病例符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 發(fā)病時(shí)臨床特征 IS起病入院時(shí)23/25例表現(xiàn)為偏癱癥狀，2例為四肢癱。起病時(shí)伴隨驚厥5例，意識(shí)障礙2例。呼吸道感染5例，輕微頭外傷5例，Moyamoya病2例，同時(shí)存在輕微頭外傷及感染者1例，心臟病和腦動(dòng)脈炎各1例，10例患兒病因不明。25例均未遭受劇烈的頭外傷，頭皮表面未見(jiàn)明顯的傷痕，影像學(xué)與腦挫裂傷及顱內(nèi)出血不符，表現(xiàn)為典型的腦梗死；皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)梗死6例，基底節(jié)、內(nèi)囊和丘腦梗死13例，混合部位梗死6例(表1)。

25例肌力均較發(fā)病初得到了提高，其中16例(64%)肌力達(dá)到Ⅴ級(jí)，9例肌力Ⅳ級(jí)。ADL評(píng)定結(jié)果顯示，118～126分25例，均符合ADL功能獨(dú)立。FMA評(píng)定結(jié)果顯示，11/25例(44%)患兒100分，運(yùn)動(dòng)功能正常；7例(28%)得分在96～99分，患肢輕度運(yùn)動(dòng)障礙；7例(28%)評(píng)分<96分，存在中重度運(yùn)動(dòng)功能障礙。21例(84%)全量表智商<89分，其中7例<70分。

表1 IS患兒病因?qū)W及腦梗死部位

表2 25例IS患兒神經(jīng)系統(tǒng)隨訪結(jié)果

Notes y:years; MS: muscle strength; +: one kind of psychological problem

15例(60%)存在心理問(wèn)題。主要表現(xiàn)為：記憶力差11例，注意力不集中10例，自信心不強(qiáng)9例，動(dòng)作過(guò)多7例，社交恐怖7例。除2例在讀大學(xué)外(本科、專科各1例)，6例因成績(jī)太差中學(xué)未畢業(yè)即輟學(xué)。

3例起病時(shí)血管狹窄的患兒其狹窄程度明顯減輕(圖1)，余22例MRA結(jié)果與發(fā)病初無(wú)明顯改變。頭顱MRI改變主要表現(xiàn)為腦萎縮、原梗死部位軟化或膠質(zhì)增生。

圖1 IS患兒起病時(shí)腦血管狹窄患兒MRA隨訪結(jié)果

Fig 1 Follow-up outcome on MRA in IS children with cerebral vessel narrows at onset

Notes A:Stenosis at left sided middle cerebral artery onset; B:No stenosis at follow-up; C:Stenosis at some artery onset; D:Almost no stenosis at follow-up

2.4 與遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)的因素 FMA運(yùn)動(dòng)功能正常的比例：皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)梗死患兒為2/6例，基底節(jié)、內(nèi)囊和丘腦梗死患兒為9/13例，混合部位梗死患兒為0/3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示基底節(jié)、內(nèi)囊和丘腦部位梗死者運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后良好。

11例特發(fā)性和14例其他原因引起的IS患兒中,運(yùn)動(dòng)功能正常分別為7例(63.6%)和4例(28.6%),患肢輕度運(yùn)動(dòng)障礙為3例(27.3%)和4例(28.6%),中重度運(yùn)動(dòng)功能障礙為1例(9.1%)和6例(42.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.16，P<0.05)，提示特發(fā)性IS患兒運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后較好。

男性患兒FMA評(píng)分平均為(89.4±17.0)分，女性患兒為(89.5±17.4)分，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.014，P=0.989)。

3 討論

3.1 IS的病因?qū)W和并發(fā)癥 兒童IS與成人IS明顯的區(qū)別是兩者危險(xiǎn)因素不同，兒童IS有較多潛在的危險(xiǎn)因素。成人腦卒中常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、高血壓、酗酒和吸煙。歐美國(guó)家報(bào)道兒童IS的危險(xiǎn)因素有心臟病、血液學(xué)異常、血管病變和感染等，且可有多種危險(xiǎn)因素在同1例患兒聚集。但仍有約1/3患兒找不到明確的病因[3]。本研究10/25例IS患兒病因不明，其他病因包括呼吸道感染5例，頭外傷5例，同時(shí)存在頭外傷及感染者1例，Moyamoya病2例，與國(guó)外報(bào)道不一致，考慮可能是種族不同有關(guān)。北美以心臟病及心臟手術(shù)為兒童IS的主要危險(xiǎn)因素[7]；歐洲以凝血功能異常、黑人以鐮狀細(xì)胞病為主要危險(xiǎn)因素[8]；日本因煙霧病導(dǎo)致IS的比例較高[9]。

既往研究表明，兒童IS的復(fù)發(fā)率在6%～30%，多于腦卒中后半年內(nèi)復(fù)發(fā)[11]，心臟病、動(dòng)脈病、凝血障礙疾病和代謝病所致的IS復(fù)發(fā)率較高。約2/3的鐮狀細(xì)胞病相關(guān)IS患兒于9年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)，即使接受規(guī)范的治療，其復(fù)發(fā)率也達(dá)22%[12]。本研究2例(8%)IS復(fù)發(fā)的患兒，基礎(chǔ)疾病均為Moyamoya病，國(guó)外有類似報(bào)道[13]。由于本組IS患兒的病因與國(guó)外有較大差異，因此腦卒中復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。歐美國(guó)家IS患兒的病因多為鐮狀細(xì)胞病、心臟病及凝血功能紊亂，可顯著增加腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

本組3/25例患兒隨訪MRA，血管狹窄較起病時(shí)明顯減輕，其中2例智商和運(yùn)動(dòng)功能正常，1例接近正常，與MRA的好轉(zhuǎn)相吻合。

3.2 IS患兒遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià) 本研究納入25例IS患兒，至本研究設(shè)定的隨訪時(shí)點(diǎn)，均未接受正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，反映IS的自然轉(zhuǎn)歸情況。25例患兒隨訪時(shí)年齡11.3～24.2歲，平均16.3歲，基本接近成人，故本研究評(píng)價(jià)ADL和患肢運(yùn)動(dòng)功能時(shí)采用了適用于成人的FIM和FMA量表。ADL的評(píng)定方法較多，國(guó)外也有學(xué)者[10，14]采用改良Rankin(MRS)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，本研究采用的FIM量表是美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)(UDSMR)制定，可較全面評(píng)價(jià)患兒的生活自理能力、擴(kuò)約肌控制、活動(dòng)和轉(zhuǎn)移、運(yùn)動(dòng)、交流及社會(huì)認(rèn)知能力。25例患兒最低ADL評(píng)分為118分，均符合ADL獨(dú)立，而成人腦卒中僅1/3可獨(dú)立生活，提示兒童IS的預(yù)后較成人好。

FMA評(píng)定結(jié)果顯示，存在輕、中重度運(yùn)動(dòng)障礙的IS患兒各7例(28%)。與De Schryver等[10]和Gordon等[14]的研究結(jié)果相似，較Steinlin等[13]和deVebe等[15]的結(jié)果樂(lè)觀。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)、內(nèi)囊和丘腦部位梗死者運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后較好，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果較為一致[16，17]，但也有學(xué)者認(rèn)為基底節(jié)、內(nèi)囊和丘腦部位梗死者預(yù)后可能不良[18]，尚有待大樣本研究進(jìn)一步明確。此外，特發(fā)性IS較其他原因引起的IS運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后好，與文獻(xiàn)報(bào)道相吻合[3]。

本研究IS患兒男女比例為1.3∶1，男女不平衡差異也見(jiàn)諸于文獻(xiàn)報(bào)道。成人研究顯示，女性是IS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18，19]，但本研究顯示，性別對(duì)IS患兒運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后無(wú)顯著影響，這可能與成人男女性的性激素水平較兒童差別顯著有關(guān)。

3.3 IS患兒遠(yuǎn)期智力和心理評(píng)價(jià) 約2/3的IS患兒存在腦卒中后心理問(wèn)題[3，13]。本組15例(60%)患兒存在心理問(wèn)題，其中記憶力差11例，注意力不集中10例，自信心不強(qiáng)9例，動(dòng)作過(guò)多7例，社交恐怖7例，輟學(xué)6例；國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道的自信心下降及社交恐怖的病例較少[20，21]，具體原因還有待進(jìn)一步分析。本組25例患兒的操作IQ、言語(yǔ)IQ及全量表IQ較正常人群偏低，特別體現(xiàn)在操作IQ上，與文獻(xiàn)研究結(jié)果較為一致[10，22，23]。除腦卒中影響外，很可能與存在的心理問(wèn)題如社交恐怖、不自信、注意力不集中等影響測(cè)量IQ時(shí)的能力發(fā)揮有關(guān)。

3.4 本研究的不足之處和局限性 ①失訪率偏高(9/44例)，可能影響本研究的部分結(jié)論；②納入患兒均未進(jìn)行正規(guī)康復(fù)治療，因此尚不明確康復(fù)治療在IS預(yù)后中的價(jià)值。

4 結(jié)論

兒童IS遠(yuǎn)期預(yù)后較好，均可達(dá)到生活自理。約50%患兒仍存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙和心理問(wèn)題，整體認(rèn)知能力偏低?；坠?jié)、內(nèi)囊和丘腦部位梗死和特發(fā)性IS者運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后良好。

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