戴 琦 郭小秋 陳昆山 江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化科(南昌 330006）

益氣養(yǎng)陰清熱解毒法聯合拉米夫定治療慢性乙型肝炎及對 T細胞亞群和免疫學指標的影響*

戴 琦 郭小秋△陳昆山▲江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化科(南昌 330006）

目的:觀察益氣養(yǎng)陰、清熱利濕法配合拉米夫定治療慢性乙型肝炎及對 T細胞亞群和免疫學的影響。方法:采用益氣養(yǎng)陰清熱利濕方劑(半邊蓮、黃芪、丹參、靈芝、北沙參、首烏、當歸、白術、旋覆花、虎杖等）配合西藥拉米夫定治療本病 80例,并設對照組觀察 T淋巴細胞亞群、YMDD變異株陽性、B淋巴細胞亞群、外周血瘦素水平。結果:治療組較對照組CD3、CD4、CD4/CD8均有一定程度的增加(P ＜0.05）。治療組 HBeAg、HBV-DNA定量水平均下降,與對照組比較差異顯著(P＜0.05）;治療組 YMDD變異株陽性率下降,與對照組比較差異顯著(P＜0.05）。治療組血清瘦素水平下降,與對照組比較差異顯著(P＜0.01）;治療組 B淋巴細胞數上升,與對照組比較差異顯著 P＜0.01）。結論:益氣養(yǎng)陰、清熱利濕法聯合拉米夫定治療乙肝能明顯使患者血中 CD3、CD4、CD4/CD8增加,提高機體免疫力,從而有效抑制或間接排除 HBV,明顯降低血清中 HBeAg和 HBV-DNA含量,YMDD的突變率下降,從而在一定程度上使 HBeAg和 HBV-DNA陰轉,其機理可能與降低慢性乙肝患者血清瘦素水平有關。

2007年 6月至 2009年 6月,筆者采用益氣養(yǎng)陰,清熱利濕祛濁,疏肝活血養(yǎng)血等配合西藥拉米夫定治療慢性乙型肝炎 80例,并設對照組觀察乙肝指標及免疫學指標的變化情況,取得了較好的療效,現報道如下。

臨床資料本組 120例均為本院門診病例,診斷符合 2000年 9月西安全國第十次病毒性肝炎及肝病學術會議修訂的《病毒性肝炎診斷標準》,合并其他肝炎病毒感染、糖尿病、心肺腎疾患,HBV感染家族史的病人不列入本研究范圍內。本組男 82例,女 38例;年齡 18～65歲,平均年齡 33.0± 8.4歲。隨機分為治療組和對照組,治療組 80例,輕度 44例,中度 30例,重度 6例。對照組 40例,輕度 24例,中度 12例,重度 4例。兩組病人的年齡、性別、病程、病情等均具有可比性(P＞ 0.05）。

治療方法益氣養(yǎng)陰、清熱利濕劑基本處方組成:半邊蓮、黃芪、丹參各 30g,靈芝、北沙參、首烏、當歸、白術、旋覆花、虎杖、陳皮、甘草各 10g,加減:黃疸加茵陳、梔子各 10g,赤芍 20g;便結加大黃 3～ 10g;便溏加薏米 30g,蒼術 10g;腹脹加蒼術、白蔻仁、厚樸各10g;兩脅脹痛加川楝子、玫瑰花各 10g;濕熱毒甚加土茯苓 20g,紅紫草 10g;胃口差加麥芽、山楂各 10g;脾大加莪術 10g,田七 3g等。

治療組服用拉米夫定 100mg/d,加服益氣養(yǎng)陰、清熱利濕劑 1包,2次 /d,溫開水送服。對照組服用拉米夫定 100mg/d,溫開水送服。兩組均以 3個月為 1個療程,治療觀察 4個療程。兩組病人基礎治療相同,均給予肌苷、維生素 C等輔助治療藥物,但均不得給予專門保肝降酶藥物或抗病毒藥物。

指標檢測方法 于清晨抽取空腹靜脈血 8mL,離心后取血清置-80℃冰箱保存,統(tǒng)一待檢。T淋巴細胞亞群檢測采用流式細胞術,試劑盒由武漢生物技術研究所提供,操作均按說明書。 HBV-DNA定量檢測用PCR熒光法,試劑購自上海復星有限公司,由專人負責檢測并嚴格按照說明書操作;BECKMAN COULTER全自動發(fā)光儀檢測 YMDD變異株;酶聯免疫吸附試驗(ELISA）檢測血清瘦素,試劑由深圳晶美生物工程有限公司提供,操作均按說明書。

療效標準按衛(wèi)生部藥政局頒發(fā)的《中藥新藥治療病毒性肝炎臨床研究指導原則》制定的慢性乙型肝炎療效評判標準,分為臨床治愈、顯效、有效、無效。臨床治愈:主要癥狀消失,肝脾腫大消失或回縮,肝區(qū)無明顯壓痛和叩痛;肝功能各項檢查均恢復正常,HBeAg、HBV-DNA轉陰;顯效:主要癥狀基本消失,肝脾腫大回縮,肝區(qū)無明顯壓痛;肝功能各項檢查基本恢復正常,乙肝病毒標志物無變化;有效:主要癥狀明顯改善或消失,肝脾腫大回縮或穩(wěn)定不變;肝功能各項指標下降 50%以上;無效:未達到上述有效標準。

治療結果2組 T細胞亞群含量比較 慢性乙型肝炎患者治療組 T細胞亞群 CD3、CD4;CD4/CD8則顯著地高于對照組,兩者之間有統(tǒng)計學差異(P＜0.05）,見表 1。

表1 慢性乙型肝炎病人治療前后外周血T淋巴細胞亞群的變化(±s）

表1 慢性乙型肝炎病人治療前后外周血T淋巴細胞亞群的變化(±s）

注:與對照組相比較,△P＜0.05。

組 別 n CD3(%） CD4(%） CD8(%） CD4/CD8(%）對照組 40 51.2± 6.2 32.4± 3.3 29.1± 3.9 1.1± 0.2治療組 80 75.2± 6.3△ 43.4± 3.9△ 27.6± 3.8△ 1.4± 0.5△

2 組血清瘦素水平及 B細胞比較慢性乙型肝炎患者治療組瘦素及 B細胞數顯著地高于對照組,兩者之間有統(tǒng)計學差異 (P＜0.01）,見表 2。2組 HBV檢測情況比較 慢性乙型肝炎患者治療組 HBeAg陰轉率瘦素高于對照組,兩者之間有統(tǒng)計學差異(P＜0.05）;HBV-DNA(pq/mL）及 YMDD變異株陽性率低于對照組,兩者之間有統(tǒng)計學差異(P＜0.05）,見表 3。

表2 慢性乙型肝炎病人治療前后外周血B細胞、瘦素水平的變化(±s）

表2 慢性乙型肝炎病人治療前后外周血B細胞、瘦素水平的變化(±s）

注:與對照組相比較,△P＜0.01。

組 別 n 瘦素(ng/mL） B細胞(%）對照組 40 5.9± 3.3 14.5± 4.9治療組 80 13.6±4.5△ 38.5±6.4△

表3 慢性乙型肝炎病人治療前后 HBV檢測情況

討論在中國,約有 1.2億人攜帶 HBV,無癥狀 HBV攜帶者發(fā)展為慢性乙型肝炎者高達 33.6%。慢性乙型肝炎的治療目標為長期抑制病毒,延緩疾病進展?？共《局委熓侵委熉砸倚透窝缀头乐垢窝讖桶l(fā)的關鍵。腺嘌呤核苷類似物可以有效抑制 HB VDNA復制,使 ALT正?；?促進 HBeAg陽性患者的血清轉換,延緩疾病進展成肝硬化及肝癌。拉米夫定可以做為抗病毒治療的一線藥物,對HBeAg陽性、HBeAg陰性均有明顯的療效。其適應證廣,可以用于終末期肝病患者和肝移植術后患者。同其他核苷類藥物一樣具有療程不確定性特點,但至少 48周以上,過早停藥易于出現病毒學、血清學和生化的反彈。[1]但拉米夫定抗乙肝病毒治療,會產生耐藥變異出現,故近幾年來在中西醫(yī)結合方面作了大量的研究和探索[2,3]。

瘦素是肥胖基因(ob基因）的編碼產物,主要由脂肪細胞表達,通過與瘦素受體(ob-R）結合而發(fā)揮生物學作用,具有中樞性抑制攝食的作用,可使體重下降,尚與組織細胞的氧化應激、脂質代謝和內皮細胞功能調節(jié)有關[4,5];通過 JAK/STAT通路途徑介導信號傳遞,作用于中樞和外周的多個位點,影響機體許多生理系統(tǒng)及代謝通路,具有廣泛的生物學效應。自Potter等發(fā)現活化的肝星狀細胞中瘦素 mRNA和蛋白質合成增加之后 ,瘦素與肝臟疾病的關系逐漸引起重視。Gwakal在體內實驗中也證實活化的肝星狀細胞(HSC）可以生成瘦素,他們還利用硫代乙酰胺(TAA）構建肝纖維化模型,發(fā)現 ob/ob小鼠肝結構正常,無纖維化發(fā)生,而對照組肝纖維化明顯,瘦素與 TAA合用于 ob/ob小鼠后,也出現明顯肝纖維化,提示瘦素可能通過誘導 HSC活化,促進 HSC的增殖和抑制其凋亡,進而促進肝纖維化的形成,并觀察到慢性肝病時血清瘦素水平的不一 ,在一定程度上反映了肝臟功能的異常改變[5,6]。已有文獻報道,慢乙肝患者血清瘦素水平明顯高于對照組,而且與肝功能中 ALT、TBil生化指標呈現明顯的正相關。其原因可能由于肝臟的炎癥反應 ,TNF-α、IL-12等炎性因子分泌增多。這些炎性因子作用于脂肪組織使瘦素分泌增多,同時瘦素又增強淋巴細胞的作用及巨噬細胞的吞噬能力,刺激巨噬細胞分泌 TNF、IL-6、IL-12等炎性因子,從而進一步促進肝細胞變性壞死。外周血 B細胞和 T細胞能對機體免疫功能起到維持和調節(jié)作用,可通過對抗原識別、處理、遞呈引起多種細胞因子同多種細胞之間的網絡聯系,構成維持免疫功能的生理平衡。正常機體內各種 T細胞亞群相互作用,維持正常機體的免疫功能;若某一細胞亞群的數量和功能發(fā)生異常,機體會出現免疫功能的紊亂,發(fā)生一系列的病理變化,并導致 B細胞抑制作用的減弱。病毒性肝炎病人 T細胞介導的特異性細胞免疫功能及巨噬細胞參與的非特異性細胞免疫功能均降低,其發(fā)病機理及病情進展與免疫功能和免疫調節(jié)紊亂有關。文獻報道,病毒性肝炎病人升高的 T細胞主要是細胞毒T細胞,其在清除病毒的同時也殺傷受病毒感染的肝細胞,引起肝細胞損傷。表明病毒性肝炎病人 T細胞免疫功能下降,T細胞調節(jié)功能失調,可能與肝損害的程度有關,并提示病毒性肝炎病人 T細胞介導的特異性免疫功能低下。有報道顯示:CD3、CD4細胞數水平及 CD4/CD8比值的降低,可以增加 B淋巴細胞的分泌,使體液免疫亢進,形成的免疫復合物在補體激活的情況下出現黏附和沉積現象,從而使肝功能受損[8]。還有文獻報道,慢性乙型肝炎患者外周血 B細胞數非常顯著地高于正常人組 ,CD3、CD4、CD4/CD8又顯著地低于正常人組,因此可以認為,慢性乙型肝炎的發(fā)病機制也有自身免疫機制的參與。綜上所述,筆者認為檢測慢性乙型肝炎患者血清瘦素水平和外周血B細胞、T淋巴細胞亞群水平的變化對其發(fā)病機制、臨床診斷、指導臨床用藥均具有十分重要的臨床價值。

中醫(yī)學認為慢性乙型肝炎總體病機為肝膽濕熱,正虛邪戀,引起氣血陰陽失調所致,CHB患者曠日持久,邪盛正虛,必然暗耗腎精,致肝腎虧損。治療主張以益氣養(yǎng)陰為主,兼以清熱利濕為輔,我科名老中醫(yī)陳昆山在中醫(yī)治 CHB的臨證經驗中,以腎虛、邪實立論,以益氣養(yǎng)陰,清熱利濕立法,做成院內制劑乙肝三陽方,達到調整陰陽,氣血平衡的目的。方中北沙參、黃芪、靈芝、丹參、首烏、當歸益氣養(yǎng)陰,補而不滯;白術、旋覆花、虎杖、半邊蓮、陳皮、甘草清熱利濕,解毒祛邪;總體以益氣養(yǎng)陰為主,清熱利濕為輔,共達扶正祛邪的目的。現代藥理研究證實:黃芪、北沙參、靈芝、丹參能提高機體免疫力;當歸有免疫調節(jié)作用,能增強吞噬作用,促進淋巴細胞轉化;川芎嗪可提高球蛋白及T淋巴細胞的免疫作用;陳皮、虎杖對病毒有抑制作用。中醫(yī)學認為慢性乙型肝炎主要病機為濕熱毒邪與機體內因相結合而成。毒邪侵犯機體,正不勝邪,病邪內蘊,日久損及臟腑、氣血,導致臟腑功能失調。藥物組合從氣、血、濕、瘀的病理機制,采取攻、補、調并用,達到扶正祛邪、邪祛正安的目的。諸藥合用,清熱利濕,疏肝理氣,益氣養(yǎng)陰,活血化瘀,健脾和胃,滋養(yǎng)肝腎,使化瘀而不傷正,清利而不傷陰,補中有行,補而不滯。本案研究觀察證明,乙肝三陽方不僅能明顯改善病人的臨床癥狀、體征;有顯著降低血清 ALT、AST的作用;能明顯使外周血中 CD3、CD4、CD4/CD8,提高機體免疫力,從而有效抑制或間接排除 HBV,明顯提高 HBeAg轉換率,降低血清中 HBV-DNA的含量及 YMDD陽性率,一定程度上能使 HBeAg和HBV-DNA陰轉,其機理可能與降低慢性乙肝患者血清瘦素水平有關,具體機制有待更進一步的研究。

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乙型肝炎 /中西醫(yī)結合療法 補益劑 /治療應用 活血祛瘀劑 /治療應用

R51

A

1000-7369(2011）01-0028-04

*江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金(2005L0024）

△江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥劑科(330006）

▲江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院國醫(yī)堂(330006）

(收稿 2010-08-07;修回 2010-09-05）