2009年以來我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)情況

從醫(yī)25年，她開處方平均單張不超過80元，最小的一張只有2毛7分錢；她的看、觸、問、聽等微笑服務(wù)，治好了無數(shù)疑難雜癥。她，就是武漢漢口金橋社區(qū)醫(yī)生王爭艷。2009年9月25日，經(jīng)過3萬多市民無記名投票，她從兩萬多名醫(yī)生中勝出，當(dāng)選為武漢市“我心目中的好醫(yī)生”。王爭艷的事跡在社會(huì)上引起強(qiáng)烈反響，數(shù)百家報(bào)紙、網(wǎng)站先后報(bào)道、轉(zhuǎn)載，數(shù)以萬計(jì)的網(wǎng)民跟帖熱議。她被群眾愛稱為“小處方醫(yī)生”。

健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)系千家萬戶幸福。人們對王爭艷的贊揚(yáng)，不僅是對她精湛醫(yī)術(shù)和高尚醫(yī)德的敬佩，更反映了對進(jìn)一步解決看病難問題的熱切盼望。

看病難難在哪里？

2009年7月，北京市衛(wèi)生局組織了一次特殊的體驗(yàn)活動(dòng)，請19家著名大醫(yī)院的院長分別到其他大醫(yī)院“當(dāng)一天患者”，親身感受普通群眾是怎么看病的。其中一位院長從排隊(duì)掛號到離開醫(yī)院共用了近7個(gè)小時(shí)，但真正看病不過20分鐘，排隊(duì)等候占整個(gè)就診時(shí)間的95.1%。院長“看病”的經(jīng)歷，一定程度上反映了當(dāng)前看病難的現(xiàn)實(shí)情況。

目前，我國人均期望壽命已達(dá)73歲，遠(yuǎn)高于發(fā)展中國家的平均水平（63歲），接近發(fā)達(dá)國家的平均水平（75歲），孕產(chǎn)婦死亡率、嬰幼兒死亡率等多項(xiàng)居民健康指標(biāo)也居于發(fā)展中國家前列。

同時(shí)也要看到，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，人民群眾對生活質(zhì)量和身心健康的要求越來越高，許多新型健康問題不斷出現(xiàn)，群眾對看病難的反映仍然比較強(qiáng)烈。據(jù)2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，有41.2%的居民對門診服務(wù)不滿意，44.2%的居民對住院服務(wù)不滿意?？床‰y，就是人們對看病就醫(yī)過程中遇到的種種不滿意之處的概括，仔細(xì)分析，主要“難”在以下四個(gè)方面：

到大醫(yī)院看病難。一進(jìn)大醫(yī)院，最直觀的感受是“三長兩短”——掛號、候診、拿藥時(shí)間長；醫(yī)生問診、檢查時(shí)間短。許多患者反映，到大醫(yī)院看一次病，很難統(tǒng)計(jì)出要排多少次隊(duì)，交多少次費(fèi)?？匆淮尾≌垓v大半天的時(shí)間，可真正用來看病的時(shí)間只有十來分鐘。這不僅讓普通患者感到身心疲憊，對于老人、孩子、殘疾人、孕婦等患者來說，更是苦不堪言。

掛專家號更難。由于對醫(yī)生的具體情況不了解，不少人一生病，無論大病小病，總覺得找個(gè)專家看看，心里更踏實(shí)。而大醫(yī)院的大專家人數(shù)又非常有限，因此造成了專家號一“號”難求的局面。為了掛上一個(gè)專家號，有的患者全家總動(dòng)員、輪流排隊(duì)掛號，有的則徹夜排隊(duì)，更有患者發(fā)動(dòng)一切資源找關(guān)系掛號。再加上由“號源”緊張引發(fā)的號販子問題一直沒能徹底解決，使得一些熱門專家號被炒到了數(shù)百元甚至上千元。

醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)重。2009年，我國醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用為160元，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用5952元。一次住院費(fèi)相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均收入的1/3，是農(nóng)民年人均收入的1.12倍！2008年全國醫(yī)院次均門診和住院費(fèi)用分別為1991年的12.5倍和10.1倍，年均增長率分別為16.0%和14.5%，比居民消費(fèi)品價(jià)格指數(shù)增長率高10多個(gè)百分點(diǎn)。至于經(jīng)常要看病的老年人和慢性病患者，醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)不僅壓得他們喘不過氣，還連累到整個(gè)家庭。那些沒有參加醫(yī)保的群眾，更是倍感負(fù)擔(dān)沉重。

知識點(diǎn)

“以藥補(bǔ)醫(yī)”

長期以來，政府對公立醫(yī)院的投入比例逐漸減少，為了維持其正常運(yùn)轉(zhuǎn)，解決醫(yī)務(wù)人員的工資獎(jiǎng)金等問題，便允許公立醫(yī)院銷售藥品時(shí)加成15%—20%作為補(bǔ)償，這就是“以藥補(bǔ)醫(yī)”的由來。作為一項(xiàng)補(bǔ)償政策，“以藥補(bǔ)醫(yī)”模式曾經(jīng)對促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展起到了積極作用，但鼓勵(lì)醫(yī)院創(chuàng)收，實(shí)行收入歸己，自行支配，客觀上助長了醫(yī)院的趨利性，帶來了很多問題。

據(jù)2008年統(tǒng)計(jì)，上海某大醫(yī)院收入的三種來源中，藥品加成收入占57.3%。為了實(shí)現(xiàn)這么高比例的藥費(fèi)收入，醫(yī)院和醫(yī)生自然會(huì)傾向于給患者開大處方、用高價(jià)藥、多做檢查等。“以藥補(bǔ)醫(yī)”已成為造成看病難、藥費(fèi)貴的重要因素。目前，醫(yī)改方案提出要進(jìn)行公立醫(yī)院改革，逐步改變“以藥補(bǔ)醫(yī)”模式。

為解決醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域一些深層次的體制性、機(jī)制性和結(jié)構(gòu)性問題，2009年3月，中央作出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大決策，明確了建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的目標(biāo)和任務(wù)，為有效緩解群眾看病難指明了方向。

怎樣讓群眾看病更便捷？

家住杭州余杭某社區(qū)的張大媽，以前看病要坐半個(gè)小時(shí)的公交車去大醫(yī)院，最近由于腿腳不便，只好去了家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站?！耙郧靶睦锟偡膏止荆逻@里看不好病會(huì)誤事。沒想到不用掛號直接就能看，而且醫(yī)生服務(wù)態(tài)度挺好，水平也挺高的。真是太方便了！”張大媽的一番話，道出了城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在緩解群眾看病難方面的重要作用。

城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般設(shè)在城鄉(xiāng)居民生活圈中，且數(shù)量眾多、分布廣泛，社區(qū)醫(yī)生是居民的鄰居、朋友，在提高醫(yī)療服務(wù)的便利性、可及性和控制醫(yī)療成本、改善醫(yī)患關(guān)系方面有著大醫(yī)院不可比擬的優(yōu)勢。同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍使用基本藥品、適宜技術(shù)，廣泛開展健康教育、預(yù)防保健等活動(dòng)，從預(yù)防為主、提高居民健康水平入手，通過讓居民少生病來緩解看病難。因此，要切實(shí)緩解看病難，一個(gè)重點(diǎn)是要按照胡錦濤總書記“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，推動(dòng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，讓它成為群眾接受便捷就醫(yī)服務(wù)的首選，從而有效減輕大醫(yī)院的壓力。

近年來，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)力度不斷加大，醫(yī)療條件明顯改善，疾病防治能力顯著增強(qiáng)。但仍然存在著醫(yī)療資源短缺、服務(wù)能力不強(qiáng)、群眾信任度不高等問題，不少農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還停留在血壓計(jì)、聽診器、溫度計(jì)“老三樣”的水平；適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求的醫(yī)療人才不足；基本藥物在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未得到全面使用；大醫(yī)院的患者還沒有充分分流到基層。因此必須把“強(qiáng)基層”作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)，著力完善城鄉(xiāng)基層醫(yī)療服務(wù)體系，加快形成大醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工合作的分層就醫(yī)格局，為廣大城鄉(xiāng)居民提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

加快農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。要健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。繼續(xù)加大投入力度，使全國每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少要有一所衛(wèi)生院，每個(gè)行政村都要有一所政府舉辦的衛(wèi)生室，并配備必備醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，改善就醫(yī)條件和環(huán)境。積極推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理，合理規(guī)劃和配置鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)“小病不出村，大病不出縣”。

加快城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。把城市衛(wèi)生投入重點(diǎn)轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。合理規(guī)劃社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)布局，合理調(diào)整和配置資源，既要將現(xiàn)有的一批小醫(yī)院轉(zhuǎn)型或改造為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，又要引導(dǎo)社會(huì)力量興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

怎樣切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)？

根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，醫(yī)生診斷需住院而病人未住院的比例高達(dá)25.1%，其中主要因“經(jīng)濟(jì)困難”的占70.3%.可見，緩解看病難，既要讓群眾看病更便捷，也要努力把群眾醫(yī)藥費(fèi)的負(fù)擔(dān)降下來。前者涉及醫(yī)療服務(wù)的可及性，后者涉及醫(yī)療服務(wù)的有效性，從某種意義上說后者更為重要。

一般來說，醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)主要取決于群眾參加的醫(yī)保保障水平、藥品費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的高低。醫(yī)療保障制度體現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)精神，對于個(gè)人抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)具有重要意義；藥價(jià)高低主要與其定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、流通環(huán)節(jié)加價(jià)幅度、醫(yī)院加成政策相關(guān)；醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用主要取決于醫(yī)院采取的診療行為、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)模式。因此，必須從醫(yī)療保障制度、藥品生產(chǎn)流通體系和醫(yī)療服務(wù)體系等幾個(gè)方面同時(shí)著手，多管齊下，努力“調(diào)制”一服減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的“復(fù)方藥”。

我國醫(yī)療體制改革部分成果

一是通過醫(yī)療保障建設(shè)“減負(fù)”。在農(nóng)村要進(jìn)一步鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，確保參合人數(shù)穩(wěn)定在高位；提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，今年政府補(bǔ)助水平達(dá)到每人每年120元；提高補(bǔ)償比例，力爭使政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到60%左右。在城鎮(zhèn)要進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，加快覆蓋就業(yè)人口以及老人、殘疾人和兒童；今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政府補(bǔ)助水平也要提高到每人每年120元。改進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障服務(wù)，簡化報(bào)銷手續(xù)，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助各項(xiàng)制度之間的銜接工作。

二是通過基本藥物制度“減負(fù)”。要建立國家基本藥物制度，對治病優(yōu)先需要的基本藥物進(jìn)行統(tǒng)籌管理，從制度上保證其價(jià)格的穩(wěn)定性和可及性。在所有政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品價(jià)格零差率銷售，通過實(shí)行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，使群眾用上安全、放心和價(jià)廉的藥品。目前國家基本藥物目錄已經(jīng)發(fā)布，確立了307種基本藥物；通過試點(diǎn)使得許多地方基本藥物價(jià)格降低了25%—50%，且全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

三是通過推進(jìn)公立醫(yī)院改革“減負(fù)”。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主體，承擔(dān)著為廣大群眾健康服務(wù)的重要職責(zé)，必須堅(jiān)持公益性方向。要進(jìn)一步深化改革，形成規(guī)范合理的政府投入機(jī)制，確保公立醫(yī)院真正姓“公”。改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，逐步取消藥品加成，切斷醫(yī)院與藥品銷售之間的利益鏈條，改變過度依賴藥品銷售收入維持運(yùn)轉(zhuǎn)的局面。適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，減少“大處方”和過度檢查，進(jìn)一步降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查價(jià)格。公立醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增加政府補(bǔ)貼、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等途徑解決，藥事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

四是通過強(qiáng)化規(guī)范監(jiān)管“減負(fù)”。要對非國家基本藥物加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格市場準(zhǔn)入和藥品注冊審批，大力規(guī)范和整頓生產(chǎn)流通秩序，促進(jìn)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的整合，盡快建成高效率、低成本、符合國情特點(diǎn)的藥品流通供應(yīng)保障體系。加強(qiáng)產(chǎn)供銷各環(huán)節(jié)的監(jiān)管，杜絕舊藥“高價(jià)復(fù)出”。充分發(fā)揮行政監(jiān)督、技術(shù)監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督的作用，堅(jiān)決治理醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂。加強(qiáng)對公立醫(yī)院財(cái)物收支、業(yè)務(wù)開展、資源布局的規(guī)范，開展對公立醫(yī)院的績效評估，吸收患者和群眾參加對公立醫(yī)院管理的監(jiān)督，使得公立醫(yī)院的公益性落到實(shí)處。

觀點(diǎn)聲音

讓醫(yī)療回歸公益的前提是讓公立醫(yī)院醫(yī)生這一職業(yè)變成公益職業(yè)，而不是牟利職業(yè)。

要改變“大醫(yī)院吃不了，小醫(yī)院吃不飽”的現(xiàn)狀，就必須把公共財(cái)政投資重點(diǎn)放在農(nóng)村和城市社區(qū)，改善民生當(dāng)有大手筆！

中醫(yī)的“簡、便、驗(yàn)、廉”等特點(diǎn)，在解決看病難方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，應(yīng)該加大對中醫(yī)藥研發(fā)的支持力度。

醫(yī)改不是“速效針”，更像是調(diào)養(yǎng)氣血的中藥處方。

有一支穩(wěn)定、敬業(yè)、高素質(zhì)的醫(yī)療隊(duì)伍，比擁有先進(jìn)設(shè)備和豪華醫(yī)院重要得多。

下期主題：同在藍(lán)天下——怎么看教育公平