李波

(仁壽縣人民醫(yī)院急診科 四川仁壽 620500)

外傷所致全身多發(fā)性創(chuàng)傷患者的院前急救探討①

李波

(仁壽縣人民醫(yī)院急診科 四川仁壽 620500)

目的 在最短的時(shí)候內(nèi)正確判斷多發(fā)性創(chuàng)傷者的傷情,并及時(shí)處理引發(fā)的各種危重癥,在保護(hù)患者器官功能并維持重傷病人生命的前提下,最大限度地減輕創(chuàng)傷后的損害。方法 在核實(shí)患者的創(chuàng)傷實(shí)際情況后,及時(shí)并準(zhǔn)確地對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)估,優(yōu)先保全病人的生命體征。首先保持呼吸道通暢,之后迅速建立并保持靜脈通道暢通,最后妥善地把創(chuàng)傷者轉(zhuǎn)移到醫(yī)院進(jìn)行治療。結(jié)果 通過(guò)有效的院前急救,提高醫(yī)院的急救水平,及時(shí)并最大限度地保證病人的生命安全。結(jié)論 現(xiàn)實(shí)中很多不確定的因素是引導(dǎo)多發(fā)性創(chuàng)傷的原因,院前急救是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng),只有做好創(chuàng)傷傷情的評(píng)估以及現(xiàn)場(chǎng)的急救,創(chuàng)傷者的生命才能得到保障。

外傷 多發(fā)性創(chuàng)傷 院前急救

作為人類生命健康的三大殺手,創(chuàng)傷、腫瘤和心血管疾病,其發(fā)病機(jī)理是不同的。和其他傷病諸如心臟病、老年癡呆癥等比起來(lái),創(chuàng)傷是一種比較特殊的傷病。創(chuàng)傷和一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景有關(guān)系。在我國(guó),由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,工業(yè)化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快,創(chuàng)傷的發(fā)生率呈升高趨勢(shì)。

如果沒(méi)有積極有效的院前急救,外傷所引發(fā)的多發(fā)性創(chuàng)傷便會(huì)引起大量的死亡。基于此,對(duì)外傷所致全身多發(fā)性創(chuàng)傷患者實(shí)施積極、合理、有效的院前急救,是成功保障患者生命安全至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。

1 多發(fā)性創(chuàng)傷概述

1.1 定義和特點(diǎn)

1.1.1 定義 多發(fā)性創(chuàng)傷是指在同一傷因的打擊下,機(jī)體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷,其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命[1]。從發(fā)生原因的類型學(xué)劃分來(lái)說(shuō),主要有四大致傷原因:機(jī)械因素、物理因素、化學(xué)因素、生物因素。

1.1.2 特點(diǎn) 根據(jù)報(bào)道我國(guó)每年因創(chuàng)傷死亡人數(shù)至少有數(shù)十萬(wàn)余人,而大多數(shù)病人在到達(dá)醫(yī)院前死亡,約占總死亡率50%[2]。創(chuàng)傷類型包括重型顱腦損傷、多處骨折、臟器損傷等。由于傷情嚴(yán)重而復(fù)雜,所以出現(xiàn)初診誤、漏診率高等現(xiàn)象。

1.2 多發(fā)性創(chuàng)傷類型劃分與病理分析

1.2.1 類型劃分 創(chuàng)傷通常有這幾種劃分:按傷口是否開(kāi)放;按受傷部位;按致傷因子;按受傷器官的多少分單發(fā)傷、多發(fā)傷等。需要注意的一點(diǎn)是,多發(fā)性創(chuàng)傷一定要和多處傷、復(fù)合傷、聯(lián)合傷區(qū)別。

1.2.2 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類 (1)危重創(chuàng)傷。顧名思義,這是最危險(xiǎn)的一種。危重的創(chuàng)傷需要特別留意,有生命危險(xiǎn),需緊急手術(shù)救命或治療。(2)重創(chuàng)傷。雖然重創(chuàng)沒(méi)有危及生命,但如果處理不好會(huì)向危重創(chuàng)傷轉(zhuǎn)變。面對(duì)這種創(chuàng)傷,時(shí)間觀念要強(qiáng)。在一定的時(shí)間內(nèi),保持重創(chuàng)傷者生命體征穩(wěn)定,需手術(shù)者傷后12h內(nèi)手術(shù)急救。(3)輕傷。這種創(chuàng)傷,傷員意識(shí)清楚,無(wú)生命危險(xiǎn),現(xiàn)場(chǎng)無(wú)須特殊處理,可傷后12h選擇手術(shù)處理。

1.2.3 創(chuàng)傷的病理分析 創(chuàng)傷直接造成的組織破壞和功能障礙,主要是創(chuàng)傷性炎癥及全身反應(yīng)。創(chuàng)傷性炎癥的有關(guān)介質(zhì)分析(表1、2、3）。

2 多發(fā)性創(chuàng)傷的院前急救

多發(fā)性創(chuàng)傷的院前急救是一個(gè)系統(tǒng),有步驟有規(guī)律可循的。創(chuàng)傷院前急救系統(tǒng)構(gòu)成要素包括:現(xiàn)代化通訊設(shè)備、專業(yè)化院前急救隊(duì)伍、現(xiàn)代化運(yùn)輸設(shè)備,對(duì)應(yīng)的實(shí)現(xiàn)功能是:專業(yè)人員迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)場(chǎng)傷員初步救治、傷員的及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)等。

2.1 創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救決策

表3 TI指數(shù)

表1 創(chuàng)傷性炎癥的有關(guān)介質(zhì)

表2 損傷反應(yīng)過(guò)程分期

高效的院前急救必須有一套科學(xué)的現(xiàn)場(chǎng)急救對(duì)策體系。急救決策是源于創(chuàng)傷事件,對(duì)創(chuàng)傷事件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估,如果事件是致命或者多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷,那么啟動(dòng)快速運(yùn)作機(jī)制,并對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷再次評(píng)估,最后詳細(xì)檢查和評(píng)估;如果事件不是嚴(yán)重的創(chuàng)傷事件,就進(jìn)行詳細(xì)檢查和評(píng)估,然后適當(dāng)處理創(chuàng)傷,最后安全運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.2 多發(fā)性創(chuàng)傷的評(píng)估

多發(fā)性創(chuàng)傷嚴(yán)重程度最早由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)建立起來(lái)的“簡(jiǎn)明創(chuàng)傷等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”,開(kāi)始采用的是ISS標(biāo)準(zhǔn),后來(lái)因?yàn)椴粔蛲暾纸⒘薚RISS辦法和ASCOT辦法。能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和評(píng)估救治質(zhì)量。分為:院前評(píng)分和院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評(píng)分。前者主要包括院前指數(shù)(PHI)、創(chuàng)傷記分(TS)、CRAMS評(píng)分法;后者主要包括損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)、急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)。

2.2.1 創(chuàng)傷指數(shù)(Tr auma Index,TI) 說(shuō)明:1971年由Ki rkpat r ick等提出?，F(xiàn)在很少使用,0～7為輕傷,8～17中重度傷;≥17分為極重傷。

2.2.2 創(chuàng)傷的嚴(yán)重性特點(diǎn) 評(píng)分系統(tǒng)(ASCOT)ASCOT進(jìn)一步改進(jìn)了TRISS,Champion等應(yīng)用解剖學(xué)指標(biāo),分為A(頭、腦和脊髓)、B(胸、前頸)、C(其余部位的重傷)、D(其余部位的輕傷)4個(gè)區(qū)域,僅將AIS＞3分者列入統(tǒng)計(jì),取其平方和為ASCOT評(píng)分值。發(fā)現(xiàn)D區(qū)輕傷者不影響死亡率,故在計(jì)算公式中不予列入。ASCOT系）,年齡值按表計(jì)算。(詳細(xì)計(jì)算參閱J Trauma 1990;30:540)

2.2.3 損傷嚴(yán)重度記分(injury severity score,ISS) 由Johns Hopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用。自從創(chuàng)立以來(lái),廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作,ISS為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16輕傷,ISS≥16重傷,ISS≥25嚴(yán)重傷。ISS有效范圍為1～75。而ISS=75只見(jiàn)于2種情況:有3個(gè)體區(qū)都含有AIS5的損害(25＋25＋25=75);只要全身任何一個(gè)損傷達(dá)到AIS6,ISS自動(dòng)升值為75。注意:當(dāng)AIS評(píng)分為9不能用來(lái)計(jì)算ISS值。

2.3 多發(fā)性創(chuàng)傷檢診程序與現(xiàn)場(chǎng)急救

2.3.1 六步檢診程序 一問(wèn):問(wèn)外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理,問(wèn)目擊者或陪送。二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況。三摸:摸動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無(wú)異?；顒?dòng)。四聽(tīng):聽(tīng)心臟搏動(dòng)及呼吸音。五測(cè):測(cè)血壓。六穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。

2.3.2 多發(fā)性創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救 為了科學(xué)有效地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救,必須遵循一定的工作步驟,具體來(lái)說(shuō)有以下幾個(gè)值得注意的步驟:

(1)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救前的準(zhǔn)備工作。準(zhǔn)備工作很多,首要保證綠色通道暢通。醫(yī)院綠色通道的暢通必須要使120急救中心在接到急救電話時(shí),相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和120救護(hù)車司機(jī)迅速出車。此外,急救器材、藥品和相關(guān)的通訊設(shè)備都要準(zhǔn)備好,事前的準(zhǔn)備工作要做得非常到位。

(2)現(xiàn)場(chǎng)創(chuàng)傷者的傷情評(píng)估。在急救現(xiàn)場(chǎng),醫(yī)護(hù)人員要立即實(shí)施傷情評(píng)估工作。具體包括對(duì)傷員的傷情種類、傷情程度和生命體征進(jìn)行快速評(píng)估,為迅速給予相應(yīng)的急救措施奠定前奏。如果傷情很嚴(yán)重,為了優(yōu)先保證傷者的生命安全,要實(shí)行邊處理邊評(píng)估的方法,評(píng)估與處理交替進(jìn)行。

(3)解除呼吸道梗阻。如果傷者呼吸道出現(xiàn)梗阻,那么生命就會(huì)受到威脅。所以從生命第一的角度出發(fā),現(xiàn)場(chǎng)急救要第一步要保持呼吸道通暢,迅速清除影響呼吸道暢通的道內(nèi)異物,把口鼻部的積痰、積血弄出來(lái),然后給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,甚至現(xiàn)場(chǎng)氣管插管或切開(kāi)。

(4)立即建立靜脈通路,積極擴(kuò)容治療。多發(fā)性創(chuàng)傷者多伴有有效血液循環(huán)下降,在生命的急救中積極擴(kuò)容是搶救成敗的關(guān)鍵。在面對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷者的嚴(yán)重出血、血容量嚴(yán)重低下的時(shí)候,最安全的方法是建立2條靜脈通道。此外為了保證生命安全要選用近心端粗大靜脈,進(jìn)行妥善固定,并且防止脫落。如果創(chuàng)傷者出現(xiàn)疑肝脾、骨盆傷出血或累及下腔靜脈系損傷現(xiàn)象時(shí)不宜采用下肢輸液。對(duì)顱腦損傷注意降顱壓。當(dāng)創(chuàng)傷者有活動(dòng)性出血時(shí),應(yīng)該限制大量晶體液輸入。

(5)處理活動(dòng)性出血。如果創(chuàng)傷者為四肢大出血,急救人員應(yīng)在創(chuàng)傷者的傷口近心端加予氣性止血帶止血,使用氣性止血帶的壓力:上肢為:250～300mmHg,下肢為400～500mmHg。如果沒(méi)有壓力表時(shí),以出血停止,遠(yuǎn)端觸不到搏動(dòng)就可以了。使用氣性止血帶應(yīng)作標(biāo)記,定時(shí)放松,每30分鐘～1h放松1次,每次1～2min,防止肢端缺血壞死。

(6)安全轉(zhuǎn)運(yùn)。在對(duì)病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救處理后,創(chuàng)傷者的生命得到保障或者病情獲得緩解及有效控制,這個(gè)時(shí)候應(yīng)迅速將病人轉(zhuǎn)送至醫(yī)院,使得創(chuàng)傷者在醫(yī)院里獲得全方位的治療。

3 討論

本文對(duì)外傷所致的全身多發(fā)性創(chuàng)傷患者的院前急救進(jìn)行了探討分析。首先進(jìn)行了多發(fā)性創(chuàng)傷發(fā)生的類型學(xué)劃分和多性創(chuàng)傷的致病原理分析,然后對(duì)其總體特點(diǎn)進(jìn)行了歸納。在基礎(chǔ)部分,我們對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷有了大體的認(rèn)識(shí)。

多發(fā)性創(chuàng)傷的院前急救是本文的研究重點(diǎn)。急救是體系論的,也是過(guò)程論的。現(xiàn)場(chǎng)急救的決策體系是前提,是保證創(chuàng)傷院前急救獲得成功的基礎(chǔ)保障。此外,創(chuàng)傷的傷情評(píng)估是院前急救的一個(gè)重要組成部分,精確的評(píng)估是院前急救繼續(xù)進(jìn)行下去的條件,在此部分,重點(diǎn)論述了創(chuàng)傷指數(shù)(Trauma Index,TI),創(chuàng)傷的嚴(yán)重性特點(diǎn)評(píng)分系統(tǒng)(ASCOT)等。最后分析了多發(fā)性創(chuàng)傷檢診程序與現(xiàn)場(chǎng)急救。

當(dāng)然,對(duì)于多發(fā)性創(chuàng)傷的院前急救,還有很多東西本文都沒(méi)有涉及到,限于篇幅的限制,只能對(duì)常見(jiàn)的多發(fā)性創(chuàng)傷做一些概論性質(zhì)的分析。比如,多發(fā)性創(chuàng)傷和其他傷病的交合問(wèn)題,因?yàn)橐环N傷病的發(fā)生會(huì)因?yàn)槠渌蛩氐拇嬖诙l(fā)其他傷病的發(fā)生。對(duì)于多發(fā)傷的急救護(hù)理,這是一個(gè)值得重視的問(wèn)題。當(dāng)然,對(duì)特殊的創(chuàng)傷者的院前急救本文也沒(méi)有涉及到,這也是個(gè)值得繼續(xù)研究的問(wèn)題。所以,與多發(fā)性創(chuàng)傷的有關(guān)的其他傷病,應(yīng)該繼續(xù)研究下去。

[1]王庸普.急救護(hù)理學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2001:219～235.

[2]陳漓,金東霞,何琳.嚴(yán)重創(chuàng)傷的院前急救護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005,18(5):594.

R641

A

1674-0742(2011)06(c)-0190-02

2011-03-30