西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院老年病科(西安 710004)

楊渭臨 章 琳 張王剛# 楊栓盈*

沙利度胺治療老年肺間質(zhì)纖維化 38例分析

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院老年病科(西安 710004)

楊渭臨 章 琳 張王剛#楊栓盈*

目的:觀察沙利度胺聯(lián)合強(qiáng)的松治療老年肺間質(zhì)纖維化的療效。方法:選擇老年肺間質(zhì)纖維化患者 58例,對其中20例單用強(qiáng)的松治療,38例沙利度胺聯(lián)合強(qiáng)的松治療,24周后進(jìn)行療效判定。結(jié)果:沙利度胺聯(lián)合強(qiáng)的松治療組臨床總有效率、胸部CT病變吸收率、肺功能相關(guān)指標(biāo)與強(qiáng)的松組比較均有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論:沙利度胺聯(lián)合強(qiáng)的松治療可有效控制肺間質(zhì)纖維化的發(fā)展。

肺間質(zhì)纖維化是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病,其病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,缺乏特效治療方法,預(yù)后較差。肺間質(zhì)纖維化多發(fā)生在中老年人,平均發(fā)病年齡 66歲,70～ 80歲達(dá)發(fā)病高峰[1]。本病已從原來的少見病發(fā)展為常見病。我院于2006年1月至 2009年 12月應(yīng)用沙利度胺治療老年肺間質(zhì)纖維化38例,并與20例單用強(qiáng)的治療作對比分析,現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇 2006年 1月至 2009年 12月我院老年病科及呼吸內(nèi)科住院治療的 58例肺間質(zhì)纖維化患者,均符合肺間質(zhì)纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男35例,女 23例,年齡 62～ 87歲,平均年齡 73.5歲。 58例肺間質(zhì)纖維化主要臨床癥狀由多到少依次為咳嗽、活動后呼吸困難、胸悶、發(fā)熱;主要異常體征有Velc音、杵狀指、關(guān)節(jié)畸形、紫紺。實(shí)驗(yàn)室檢測肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、彌散功能障礙、DLCO降低。血?dú)夥治鎏崾据p中度低氧血癥、Ⅰ型呼衰。胸部高分辨CT檢查顯示病變主要累及中下肺葉。主要為網(wǎng)狀改變、蜂窩狀改變、磨玻璃密度影、小結(jié)節(jié)影。少數(shù)患者并發(fā)肺氣腫、肺大泡。病史 6個月至 7年,其病因:特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 30例,并發(fā)于結(jié)締組織病 28例(干燥綜合征 9例、系統(tǒng)性硬化病 7例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 6例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡6例 )。均無其他慢性心肺疾患,并排除了近2個月內(nèi)使用免疫抑制劑類和皮質(zhì)類固醇患者及合并其他肺部疾病患者,如支氣管哮喘,慢性阻塞性肺病,腫瘤,結(jié)核,支氣管擴(kuò)張等。將 59例患者隨機(jī)分為兩組,其中沙利度胺配伍強(qiáng)的松治療(治療組):38例 (男 22例 ,女 16例 ),年齡 65～ 87歲 ,平均 72.3歲。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化20例,并發(fā)于結(jié)締組織病 18例;單用強(qiáng)的松治療(對照組):20例(男 13例,女 7例),年齡 62～85歲,平均 74.1歲。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 10例,并發(fā)于結(jié)締組織病 10例。兩組患者在性別、年齡、主要癥狀等方面無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

2 治療方法 對照組給予口服強(qiáng)的松 0.5m g/(kg· d),連用 4周后減量至 0.25mg/(kg· d),連用 8周后減量至 0.25mg/kg,隔日1次 ,用至24周。治療組除按上述方案口服強(qiáng)的松外,加服沙利度胺100mg/d,晚睡前 1次服用,12周后減量至 50mg/d,共服 24周。

3 療效觀察 分別將兩組患者服藥前及服藥后24周的臨床癥狀、肺功能、胸部高分辨CT情況進(jìn)行對比。反應(yīng)良好或改善:①癥狀減輕,活動能力增強(qiáng)。②胸部 X線片或 HRCT異常影像減少。③肺功能表現(xiàn)TLC、VC、DLCO、PO2較長時(shí)間保持穩(wěn)定。 (2)反應(yīng)差或治療失敗:①癥狀加重,特別是呼吸困難和咳嗽;②X線胸片或 HRCT上異常影像增多,特別是出現(xiàn)了蜂窩肺或肺動脈高壓跡象。③肺功能惡化。胸部高分辨CT劃分標(biāo)準(zhǔn):網(wǎng)格狀影或網(wǎng)格狀小結(jié)節(jié)浸潤影消失為完全吸收、網(wǎng)格狀影或網(wǎng)格狀小結(jié)節(jié)浸潤影部分消失為部分吸收、網(wǎng)格狀影或網(wǎng)格狀小結(jié)節(jié)浸潤影無消失或增多為未吸收。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理,本組計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),率的比較用i2檢驗(yàn),以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。對照組反應(yīng)良好 6例,反應(yīng)差 14例,總有效率為 30%;治療組反應(yīng)良好25例,反應(yīng)差13例,總有效率為65.7%。治療組總有效率顯著高于對照組(P＜0.05)。

2 兩組患者用藥后胸部CT檢查情況比較 見表2。治療組胸部CT病變總吸收率明顯高于對照組(P＜0.05)。

表 1 兩組臨床療效比較

表 2 兩組胸部 CT吸收情況比較

3 兩組患者用藥前后肺功能指標(biāo)比較 見表3。兩組患者治療前 FVC,FEV1,FEV 1/FVC以及DLCO,無顯著性差異(P＞0.05);兩組患者治療后FVC,FEV1,FEV1/FVC以及 DLCO有顯著性差異(P＜0.05)。

4 副作用 58例患者中有7例出現(xiàn)輕度便秘、嗜睡、口干等不良反應(yīng),無嚴(yán)重副作用發(fā)生。

表 3 兩組肺功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表 3 兩組肺功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注:※兩組治療前比較,P＞0.05;△兩組治療后比較,P＜0.05

組 別 治療時(shí)間 FVC(L) FEV1(L) FEV1/FVC(%) DLCO(m l/min· kPa)對照組 前后145.64±0.90 187.61±0.64治療組 前后2.49±0.81 2.90±0.72 1.69±0.32 1.74±0.45 2.52± 0.73※3.61± 0.64△1.67± 0.37※1.98± 0.44△42.81±7.76 43.65±7.70 42.83± 7.55※49.61± 5.62△147.40± 0.87※227.62± 0.77△

討 論

老年人肺纖維化病程長短不一,男性多于女性,以原因不明的肺間質(zhì)纖維化居多,其次為并發(fā)于結(jié)締組織病及 COPD的肺間質(zhì)纖維化。由于老年人機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能逐漸衰退,且肺纖維化多數(shù)起病緩慢隱襲,故臨床癥狀不典型。本組病例肺纖維化早期出現(xiàn)發(fā)展速度不同的活動后呼吸困難,咳嗽多為干咳,輕重不一。所有患者均出現(xiàn)V elcr音,杵狀指見于60%的患者。臨床上尤其是老年患者出現(xiàn)咳嗽、活動后呼吸困難時(shí)易被誤診為慢性支氣管炎和心功能不全。因此對疑診的患者盡早行血?dú)夥治龌蜓躏柡投缺O(jiān)測,及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥;并仔細(xì)體格檢查,重視異常體征的出現(xiàn),及早進(jìn)行胸部高分辨 CT檢查,有利于疾病的早期診斷。

老年肺間質(zhì)纖維化的肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙,彌散功能降低。血?dú)夥治鲋饕憩F(xiàn)為低氧血癥,引起低氧血癥的原因有:①通氣 /血流比值失調(diào);②彌散功能降低;③肺順應(yīng)性下降;④肺泡-動脈血氧分壓差明顯增加。本組病例胸部高分辨CT顯示早期多為磨玻璃樣陰影,逐漸出現(xiàn)細(xì)網(wǎng)狀及小結(jié)節(jié)影,晚期為粗網(wǎng)狀影。病變廣泛發(fā)展后,逐漸出現(xiàn)蜂窩肺,常呈簇狀,多分布在中下肺葉。部分患者有胸膜增厚粘連、膈肌顯示不清的表現(xiàn),可能與病變侵及小葉間隔、小葉內(nèi)間質(zhì)有關(guān)。

肺間質(zhì)纖維化的治療迄今仍沒有令人滿意的方法,常用的藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑 /細(xì)胞毒藥物和抗纖維化制劑,但臨床實(shí)踐證明這些藥物的療效并不理想。我們對本組中38例患者采用沙利度胺聯(lián)合強(qiáng)的松的治療方案,取得良好療效。沙利度胺是一種合成谷氨酸衍生物,具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)及抗血管生成的作用,已被廣泛用于治療血液病、惡性實(shí)體腫瘤及風(fēng)濕免疫病,其作用機(jī)制和臨床適應(yīng)癥得到了進(jìn)一步認(rèn)識[3]。本組病例服藥 24周后,胸部高分辨 CT病變情況、肺功能相關(guān)指標(biāo)均有改善,總有效率高于強(qiáng)的松組。且服用沙利度胺后副作用輕微,僅7例患者出現(xiàn)輕度便秘、嗜睡、口干等不良反應(yīng),說明沙利度胺聯(lián)合強(qiáng)的松的治療方案能夠有效控制肺間質(zhì)纖維化的發(fā)展。

總之,隨著肺間質(zhì)纖維化患病率逐年上升,各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對本病有一個全面的認(rèn)識。特別是老年患者,當(dāng)出現(xiàn)不明原因的低氧血癥、肺部V elcro音應(yīng)及時(shí)全面檢查,尤其是胸部高分辨CT檢查,做到早診斷、選擇合適病例采用沙利度胺聯(lián)合強(qiáng)的松進(jìn)行治療,才能有效控制癥狀,延緩病情發(fā)展。

[1] 侯杰.老年急性間質(zhì)性肺炎與特發(fā)性肺纖維化的診治.實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2001,12(4):178-179.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.特發(fā)性肺纖維化診斷和治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(7):387-389.

[3] M icheal EF.Thalidom ide.Lancet,2004,363(7):1802-1807.

肺纖維化 /藥物療法 谷氨酸 /治療應(yīng)用 老年人 @ 沙利度胺

R563

A

1000-7377(2011)01-0091-03

#西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科

*西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

(收稿:2010-08-30)