陜西省渭南市中心醫(yī)院呼吸科(渭南 714000)

李復(fù)紅 康軍英 呂 凌 李文革 傳鋒彬

慢性阻塞性肺病并發(fā)呼吸衰竭 58例機械通氣撤機體會

陜西省渭南市中心醫(yī)院呼吸科(渭南 714000)

李復(fù)紅 康軍英 呂 凌 李文革 傳鋒彬

目的:探討慢性阻塞性肺病(COPD)并發(fā)呼吸衰竭患者在進行機械通氣脫機困難時一種安全、快速的撤機方式。方法:對58例應(yīng)用機械通氣技術(shù)的COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的臨床資料進行回顧性分析,收集各項與撤機相關(guān)的因素,并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果:本組58例中 44例撤機成功,14例撤機失敗。結(jié)論:應(yīng)用客觀撤機指標同時須考慮COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的全身情況、心理狀態(tài)及疾病變化對撤機指導(dǎo)尤為重要。

目前,機械通氣已廣泛應(yīng)用于臨床,在慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性加重期的治療中起著至關(guān)重要的作用,為并發(fā)嚴重感染、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥患者創(chuàng)造了救治機會,但病情好轉(zhuǎn)后若不及時撤機會造成嚴重的并發(fā)癥,如呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸機誘導(dǎo)肺損傷等,增加了患者的病死率及醫(yī)療費用[1]。因此,如何選擇適當?shù)臅r機安全撤機,減少病人的痛苦,減輕經(jīng)濟負擔,減少二次插管的幾率是一個值得重視的問題。我院呼吸科于 2007年 4月至 2009年 12月收治 COPD并發(fā)呼吸衰竭患者 58例,應(yīng)用機械通氣進行輔助治療,現(xiàn)將呼吸機撤離相關(guān)指標變化及影響撤機的因素等分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組收治COPD并發(fā)呼吸衰竭患者58例,診斷均符合2007年慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2007年修訂版)和呼吸衰竭血氣診斷標準(PCO2＞ 5 0mm Hg,PO2＜ 60mm Hg)[2]。其中男 38例,女 20例,平均年齡 70±6歲,全組患者在機械通氣中均予積極抗感染,解痙平喘,腎上腺皮質(zhì)激素,糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡,營養(yǎng)支持等綜合治療。

2 撤機指征 ①引起本次呼吸衰竭的病因已被控制或去除,患者病情好轉(zhuǎn)或病情平穩(wěn) 1～ 2d后;②具備自主呼吸能力[3],呼吸頗率為 16～ 20次 /min,潮氣量＞5m l/kg,咳嗽有力,最大吸氣壓力＞1.97k Pa,肺活量＞ 10～ 15m l/kg;③血氣分析:p H值＞7.30,PCO2正常,吸氧濃度 ＜35%時 PO2＞ 8.0 k Pa;④血流動力學(xué)穩(wěn)定,包括血壓、心率等正常。

3 撤機成功標準 停機24～ 48h未出現(xiàn)呼吸窘迫,患者主觀上舒適,心率、呼吸無明顯增加,血氣分析無酸中毒和低氧血癥而不需再插管者為撤機成功。撤機失敗標準:①停機過程中出現(xiàn)心率加快(＞20次 /m in),或呼吸加快 (＞ 10次 /m in),或血壓改變(＞20mm Hg);②明顯胸悶、呼吸困難、出汗或發(fā)紫、紺;③動脈血氣分析顯示動脈血二氧化碳分壓 PCO2上升(＞ 10mm Hg)。

4 脫機方式 呼吸機撤離依據(jù)脫機難易程度,分為直接撤機和有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫間斷撤機兩種。對于病情比較輕、機械通氣時間較短的患者,可經(jīng)過 1h試驗停機觀察,病情平穩(wěn),血氣分析正常,可直接停機。對于機械通氣時間比較長的患者,采用有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫間斷撤機,病情穩(wěn)定后,轉(zhuǎn)換機械通氣模式從控制呼吸轉(zhuǎn)為同步間歇指令通氣 (SIMV)并給予適當?shù)膲毫χС?PSV),在氧飽和度 (FiO2)、血氣分析的監(jiān)測下,將SIMV呼吸頻率逐步降低至6～8次/min,PSV逐漸降為0,應(yīng)用間斷脫機的方法,選擇在上午餐后及下午午休后開始停用呼吸機 一般每天 3～ 5次 ,每次 5～10min。撤機過程中密切監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓、末稍循環(huán)、意識狀態(tài)、血氧飽和度及血氣的有關(guān)指標,熟練撤機失敗的判定,并逐漸延長脫機時間,在耐受白天大部分時間脫機的情況下,晚上也間斷脫機直至完全脫機 ,一般歷時 2～ 7d。

5 觀察指標 觀察并記錄患者在應(yīng)用機械通氣前、撤機前、撤機 24h的血氣分析、撤機前血液生化指標變化。

6 統(tǒng)計學(xué)處理 本組采用 SPSS15.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗,以P ＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 撤機成功率 本組 58例中,撤機成功44例,14例撤機失敗,撤機成功率為 75.8%。

2 成功組與失敗組病人呼吸機參數(shù)與機械通氣時間比較 見表1。成功組機械通氣時間、淺快呼吸指數(shù)(f/V T)、最大呼氣負壓明顯均明顯低于失敗組(P＜0.05)。

表 1 兩組病人呼吸機參數(shù)與機械通氣時間比較(±s)

表 1 兩組病人呼吸機參數(shù)與機械通氣時間比較(±s)

注:成功組與失敗組比較,*P＜0.05

組 別 n 機械通氣時間(d)淺快呼吸指數(shù)[m in/(L· 次 )]最大吸氣負壓(cm H2O)成功組 44 7± 3 75± 23 -20± 4失敗組 14 18± 5* 108± 21* -11± 3*

3 兩組病人撤機前后動脈血氣分析變化 見表 2。通氣前兩組病人 pH、PCO2、PO2比較均無顯著性差異(P＞ 0.05),成功組撤機前后 pH、PCO2、PO2比較均無顯著性差異(P＞0.05),失敗組撤機前后 pH、PCO2、PO2比較有顯著性差異(P＜0.05),兩組病人撤機后 pH、PCO2、PO2比較有顯著性差異 (P ＜0.05)。

4 成功組與失敗組撤機前血生化指標比較

見表3。兩組K+、Cl-、TP、BUN比較有顯著性差異(P＜0.05)。

表 2 撤機前后患者動脈血氣分析變化(±s)

表 2 撤機前后患者動脈血氣分析變化(±s)

成功組 44 7.41± 0.35 7.42± 0.38 ＞ 0.05 40± 10 42± 10.2 ＞ 0.05 102±21 108±22 ＞ 0.05失敗組 14 7.38±0.40 7.29±0.27 ＜0.05 45± 12 67± 7.9 ＜ 0.05 100±18 90±13 ＜ 0.05 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

p H組 別 n PCO2(mm Hg)PO2(mm Hg)通氣前 通氣后 P值 通氣前 通氣后 P值 通氣前 通氣后 P值

表 3 成功組與失敗組撤機前血生化的比較(mmol/L,±s)

表 3 成功組與失敗組撤機前血生化的比較(mmol/L,±s)

注:成功組與失敗組比較,*P＜0.05

組 別 Na+ K+ Cl- Ca2+ TP(g/L) BUN成功組 138± 5.9 4.47± 0.45 101± 3.5 1.96± 0.06 66± 8.0 6.57± 3.1失敗組 140± 4.8 4.14± 0.69* 93± 4.8* 1.96± 0.11 60± 5.2* 12.7± 5.8*

討 論

COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的呼吸機撤離較其他病種的撤機相對困難,由于COPD患者存在不可逆的阻塞性通氣功能障礙及長期高負荷做功和營養(yǎng)不良等導(dǎo)致呼吸肌疲勞,使用機械通氣幫助緩解了呼吸衰竭問題后,仍面臨氣管阻塞和通氣驅(qū)動障礙,較易引起對機械通氣依賴。機械通氣后,隨著使用呼吸機時間的延長,出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥危險性增加[1]。因此,在 COPD患者上機前即應(yīng)考慮其撤機可能性,一旦上機即需積極為撤機創(chuàng)造條件。撤機是通過逐步降低部分機械支持方式的一個漸進的過程,COPD患者的撤機主要受四個方面的影響[4]:氣道阻力、肺與胸廓的順應(yīng)性、呼吸肌力量和氧合水平,而呼吸力量、呼吸肌耐力及呼吸做功可能更為關(guān)鍵。因此改善呼吸肌力量及耐力,減少呼吸做功尤為重要。

1 控制感染,減少呼吸做功 感染是誘發(fā)COPD呼吸衰竭加重的首要因素,感染使呼吸道分泌物增多粘稠,可使呼吸道變窄,呼吸肌做功增加,通氣 /血流比例失調(diào),通氣換氣功能障礙,導(dǎo)致高 PCO2和低PO2,而長期使用呼吸機加之不能進食又可導(dǎo)致腸道細菌易位至呼吸道,加重呼吸道感染。因此,控制感染是降低呼吸做功的有效措施,可采用隔離措施,防止交叉感染,定期做痰培養(yǎng)、藥敏,選擇敏感抗生素控制感染,適當?shù)撵F化吸入,及時吸出氣道內(nèi)的分泌物。

2 有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫通氣技術(shù),脫機訓(xùn)練 CO P D病人很多在撤機后存在呼吸肌疲勞,尤其老年COPD患者免疫力低下,易發(fā)生呼吸肌疲勞及呼吸機相關(guān)肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP),一些原來可能需要長期氣管插管和機械通氣的病人上機 3～ 5d,在肺部感染控制窗出現(xiàn)后,可應(yīng)用序貫輔助通氣,拔管并及早使用無創(chuàng)通氣,可以使呼吸肌萎縮的患者得到呼吸肌鍛煉,減少呼吸功消耗,可減少呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥,則既能調(diào)節(jié)支持壓力又能調(diào)節(jié)每分機械通氣次數(shù),效果較好,因此使“窗”提前出現(xiàn)是預(yù)防的關(guān)鍵,采用“肺部感染基本控制”為“窗”出現(xiàn),以“肺部感染基本控制”為切換點,早期拔管,及早使用無創(chuàng)通氣,依據(jù)臨床血氣指標、呼吸機參數(shù)及血液生化改變判斷病情,進行脫機訓(xùn)練,間斷撤機,直到連續(xù) 2d病人能自己呼吸,才考慮夜間停機[5]。總的機械通氣時間均明顯比以往單純應(yīng)用有創(chuàng)機械通氣時間縮短,VAP的發(fā)生率明顯減少,患者耐受性好,撤機成功率高降低醫(yī)療費用,增加搶救成功率,同時降低了病死率是一種值得推廣的機械通氣策略。

3 加強營養(yǎng)支持,糾正電解質(zhì)紊亂 COPD患者由于病情遷延不愈,反復(fù)發(fā)作,進食少,常伴有電解質(zhì)紊亂及低蛋白性營養(yǎng)不良,一旦呼吸衰竭加重,很快陷入多重電解質(zhì)紊亂及混合性營養(yǎng)不良,負氮平衡,導(dǎo)致包括呼吸肌在內(nèi)的肌肉消耗嚴重,呼吸乏力,這也是不能脫機的原因之一。因此營養(yǎng)支持具有重要的意義。我們鼓勵病人盡量進食,不能進食者給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)或予全胃腸道外營養(yǎng)。給予足量的復(fù)方氨基酸、蛋白,必要是輸入同型血漿,以利逆轉(zhuǎn)呼吸肌萎縮和疲勞,改善組織供氧增強機體免疫力及呼吸泵做功能力

4 心理因素 較長時間機械通氣對呼吸機有依賴性的患者一旦脫機,除了呼吸作功負荷增加外,患者往往由于緊張,兒茶酚胺明顯升高,心率增快,呼吸淺、出汗,出現(xiàn)低氧血癥導(dǎo)致脫機失敗,因此脫機前做好患者的思想工作,取得患者配合也是脫機成功的關(guān)鍵之一。撤機前應(yīng)讓患者了解撤機計劃及呼吸運動訓(xùn)練計劃介紹本科類似患者撤機成功的經(jīng)驗,消除患者的恐懼心理,撤機時要守護在病人床前同時耐心解釋各監(jiān)測參數(shù)屬正常范圍以幫助患者增強撤機的信心,使其積極主動配合,以增加撤機成功率。

總之,在機械通氣的開始即積極地創(chuàng)造條件,不失時機地準確把握撤機時機以及結(jié)合臨床實際條件個體化地實施切實可行的技術(shù)方略達到成功撤機。在臨床應(yīng)用中要注意以下問題:其一,要視病情靈活應(yīng)用,全面測試各項指標綜合分析,不以某一單項指標的改變而定論。其二,脫機訓(xùn)練最好在白天進行以病人不太疲勞、可以耐受為前提,逐步改變呼吸機的模式,間斷脫機。其三,改善營養(yǎng)因素及糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、改善心血管功能狀態(tài)、調(diào)整精神心理因素、提高護理質(zhì)量理、改善代謝因素等對撤機的成功也起著非常重要的作用。

[1] Mac Inty re NR.Current issues in mechanical ventilation for respiratory failure[J].Chest,2005,128(Supp l 2):561-567.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[3] Mac Intyre NR,Cook DJ,Ely EW,etal.Evidence-based guidelines for w eaning and discontinuing ventilatory support[J].Chest,2001,120(3):375-395.

[4] 鐘南山.機械通氣時的監(jiān)護和檢測 [J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1994,17(Suppl):26-30.

[5] 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究 [J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(1):14-18.

肺疾病,慢性阻塞性 /并發(fā)癥 呼吸功能不全 /治療 通氣機,機械/治療應(yīng)用通氣機撤除法

R563.8

A

1000-7377(2011)01-0047-03

(收稿:2010-03-30)