段艷蕓， 白德明， 龍江濤， 楊建慧 (山西省兒童醫(yī)院骨科， 太原 030001;通訊作者，E-mail:baideming@163.com)

手法按摩配合低溫?zé)崴馨鍧u進(jìn)塑形治療嬰幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻足

段艷蕓， 白德明*， 龍江濤， 楊建慧 (山西省兒童醫(yī)院骨科， 太原 030001;*通訊作者，E-mail:baideming@163.com)

目的 評(píng)價(jià)手法按摩配合低溫?zé)崴馨逋夤潭▽?duì)6個(gè)月以內(nèi)嬰幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻足的療效。 方法 經(jīng)過手法按摩，應(yīng)用具有記憶功能的高分子低溫?zé)崴馨骞潭?，治療先天性馬蹄內(nèi)翻足26例39足，男18例27足，女8例12足，年齡≤6月。 結(jié)果 本組26例均得到隨訪，隨訪時(shí)間6－12月，26例單純性馬蹄內(nèi)翻足患兒外觀畸形糾正，23例36足矯形效果滿意，優(yōu)良率92.3%，療效滿意。 結(jié)論 手法按摩配合低溫?zé)崴馨鍧u進(jìn)性塑形治療嬰幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種療效確切、安全易行且并發(fā)癥較少的保守治療方法。

先天性馬蹄內(nèi)翻足; 手法按摩; 低溫?zé)崴馨? 治療

先天性馬蹄內(nèi)翻足(congenital talipes equinovarus或congenital clubfoot)是小兒骨科常見的嚴(yán)重影響患兒足部形態(tài)及功能的一種先天性畸形，其發(fā)病率在0.39‰－8‰不等，足部表現(xiàn)為踝與距下關(guān)節(jié)跖屈、跟骨內(nèi)翻、前足內(nèi)收的三維畸形，常合并有脛骨內(nèi)旋［1］。治療的目的是盡可能恢復(fù)足與踝關(guān)節(jié)的外觀和功能，使患足達(dá)到跖行、柔軟和無痛［2－4］。其治療可分為保守治療和手術(shù)治療，近期均可獲得較滿意的療效，但手術(shù)治療遠(yuǎn)期易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、足外翻畸形等并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)25%(13% －50%)［5，6］。對(duì)于6個(gè)月以內(nèi)的先天性馬蹄內(nèi)翻足，多數(shù)學(xué)者提倡保守治療，Ponseti法［7－12］為目前國(guó)際上常用的保守治療法，我們自2007－05～2009－12采用Ponseti畸形矯正基本原理，手法按摩結(jié)合低溫?zé)崴馨鍧u進(jìn)性塑形治療6個(gè)月以內(nèi)先天性馬蹄內(nèi)翻足26例39足，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007－05～2009－12共收集先天性馬蹄內(nèi)翻足26例39足，男18例27足，女8例12足;單側(cè)13例，雙側(cè)13例;左足17例，右足22例。開始治療年齡最小4 d，最大4月10 d，平均(64±2)d;所有病例均表現(xiàn)為出生后即存在前足內(nèi)收、足內(nèi)翻、馬蹄畸形，診斷為先天性馬蹄內(nèi)翻足，且排除腦癱、兒麻后遺癥、全身關(guān)節(jié)攣縮癥。

1.2 傳統(tǒng)分型 臨床常規(guī)將先天性馬蹄內(nèi)翻足分兩型［1，4，13］。僵硬型:畸形嚴(yán)重，足內(nèi)側(cè)、跖側(cè)面見一條橫形較深皮膚皺褶，跟腱細(xì)而緊，足跟小，下垂和內(nèi)翻畸形極為明顯，被動(dòng)背伸外翻時(shí)僵硬固定，畸形不易矯正;松軟型:畸形相對(duì)較輕，足跟大小基本正常，跟腱和跖筋膜攣縮程度較輕，被動(dòng)背伸外翻時(shí)畸形可以矯正或大部分矯正，治療效果良好。本組松軟型31足，僵硬型8足。

1.3 治療方法 患兒安靜后平臥，術(shù)者一手的示、中指握持雙踝上方，拇指頂壓在足背外側(cè)凸起的距骨頭處，另一手握持患兒的前足，先背屈患足的第一跖骨(將前足置于旋后位上)，然后再連續(xù)、輕柔地外展前足至最大程度。拇指作為支點(diǎn)，頂壓在距骨頭上起對(duì)抗作用。維持20－30 s，放松片刻，重復(fù)上訴動(dòng)作。起始每次重復(fù)50－100個(gè)動(dòng)作，后逐漸增加至200－300個(gè)重復(fù)動(dòng)作。隨著前足畸形的矯正，可開始按摩跟腱，矯正馬蹄畸形。具體為握持患足小腿，沿跟腱走行由近端向遠(yuǎn)端牽伸，并連續(xù)將跟骨外翻、向下復(fù)位。按摩后用事先熱水泡軟的熱塑板(內(nèi)襯襪套)固定踝關(guān)節(jié)及足于最大背伸、外展、外翻位。我們所使用的材料為具有記憶功能的低溫?zé)崴馨?，厚約0.15－0.25 cm，于63℃以上復(fù)原為起始狀態(tài)，可重新進(jìn)行塑形。常溫下可硬化呈鋼性，維持患足于矯形后的狀態(tài)中。因此，此材料可反復(fù)操作且方便易控制。每日可間斷取下熱塑外固定板，按上述手法按摩2－3次，余時(shí)間穿戴熱塑板維持矯正后位置。開始時(shí)每周調(diào)整一次，后期視畸形矯正情況可延長(zhǎng)調(diào)整間期。經(jīng)過多次的矯形到達(dá)理想位置，并且足部可自主背屈及外翻時(shí)，可繼續(xù)使用低溫?zé)崴馨寤蚋鼡Q成矯形鞋全天穿戴半年左右，患兒開始學(xué)習(xí)走路后可繼續(xù)夜間佩戴1年左右，以防止畸形復(fù)發(fā)。

1.4 療效分析方法 按陳秋生等［14］療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估足外形恢復(fù)情況。優(yōu):足能踏平，足外形、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常;良:畸形基本矯正，足能踏平，前足輕微內(nèi)收，足跟稍小，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限;可:畸形較治療前明顯改善，足基本能踏平，前足內(nèi)收，小腿內(nèi)旋，足跟小，輕度內(nèi)翻，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，部分病例需手術(shù)等方法矯形;差:畸形矯正不滿意，需其他方法矯形。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理。治療前后的距跟角度數(shù)用±s表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患兒手法按摩和低溫?zé)崴馨骞潭ǖ闹委煏r(shí)間10－24周，平均為17周。全部患兒均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6－18月。36足的畸形矯正滿意，無需軟組織手術(shù)，23例36足矯形效果滿意，優(yōu)良率為92.3%;3例3足矯形效果欠佳，隨訪時(shí)仍有殘余馬蹄畸形，需行跟腱延長(zhǎng)術(shù)矯正馬蹄畸形，療效評(píng)定結(jié)果，見表1。治療前后跟距角的X線片測(cè)量結(jié)果顯示，本研究嬰幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻足患側(cè)足的正側(cè)位距跟角治療前明顯小于治療后(見表2)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 傳統(tǒng)臨床分型療效結(jié)果 例(%)Tab 1 Therapeutic results of 36 feet according to the traditional clinical classification cases(%)

表2 治療前后先天性馬蹄內(nèi)翻足X線測(cè)量結(jié)果 (n=36)Tab 2 X-ray measurements for congenital clubfoot before and after treatment (n=36)

根據(jù)治療前后患兒足印圖觀察足底應(yīng)力變化，對(duì)此方法的療效作靜態(tài)評(píng)價(jià)。典型病例:男性患兒，42 d，右側(cè)先天性馬蹄內(nèi)翻足，手法按摩配合低溫?zé)崴馨骞潭ㄖ委?個(gè)月的足印圖比較見圖1。由圖1可見:足長(zhǎng)軸前端向內(nèi)成角明顯減小，后跟已負(fù)重發(fā)育良好，足內(nèi)外側(cè)受力均勻，足內(nèi)翻明顯改善。

圖1 治療前后足印圖Fig 1 Comparison of pelmatogram before and after treatment

3 討論

3.1 病理基礎(chǔ) 先天性馬蹄內(nèi)翻足目前病因不明，但多認(rèn)為與足部肌力不平衡有關(guān)。即內(nèi)翻肌強(qiáng)于外翻肌，踝跖屈肌強(qiáng)于踝背屈肌，有作者認(rèn)為神經(jīng)肌肉異常是本病的病理基礎(chǔ)［15］。新生兒大多為軟組織異常而足部骨骼尚無顯著畸形，故先天性馬蹄內(nèi)翻足治療關(guān)鍵是早期手法矯正、建立肌力平衡、松解攣縮軟組織。新生的肌腱、韌帶含大量膠原纖維，呈波浪狀，具有良好的伸展性和黏彈性，手法按摩的即時(shí)效應(yīng)是肌腱、韌帶的膠原纖維的波浪狀彎曲結(jié)構(gòu)伸直及纖維沿載荷傳導(dǎo)方向排列，故肌肉、肌腱、韌帶被拉長(zhǎng)，這提示手法矯正馬蹄內(nèi)翻足的可行性［16，17］。

3.2 治療時(shí)機(jī) Ponseti等認(rèn)為新生兒出生5 d后度過最初適應(yīng)期即可開始治療，治療越早，效果越好，遠(yuǎn)期可獲得跖行、柔軟、無痛、有力的足［2－4］。新生兒期即開始治療者，畸形易矯正、療程短、療效好、患兒及家長(zhǎng)依從性好，且患兒坐、爬、站、走等大動(dòng)作發(fā)育時(shí)期可處于支具睡眠使用期，不影響白天大動(dòng)作的發(fā)育及日?；顒?dòng)。畸形于學(xué)步前糾正，可避免學(xué)步后出現(xiàn)跗骨及關(guān)節(jié)的繼發(fā)改變［18］。

3.3 使用低溫?zé)崴馨遄鳛橥夤潭ú牧系膸c(diǎn)體會(huì)

3.3.1 塑形簡(jiǎn)便快捷 將低溫?zé)崴馨逶?3℃以上水中浸泡10 min以上，直接貼在處于矯正位置下的襯有內(nèi)襯的小腿及患足上，4－6 min即可成形。較石膏塑形簡(jiǎn)單安全且可多次調(diào)整，通過漸進(jìn)性矯形固定達(dá)到滿意外形。

3.3.2 材質(zhì)輕便、塑形簡(jiǎn)單且經(jīng)濟(jì)實(shí)用 同等大小的低溫?zé)崴芡夤潭ò逯挥惺嘀亓康?/7－1/8，患兒更易適應(yīng)。并且避免了系列石膏矯形中反復(fù)拆卸及制作模具的過程，減輕了家長(zhǎng)及患兒的心理、生理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

3.3.3 佩戴舒適、護(hù)理方便、使用安全 低溫?zé)崴馨遒|(zhì)輕、體薄，可穿戴衣物，且遍布透氣孔，使患兒更舒適;具有良好的X線透過性，不影響治療過程中骨骼形態(tài)的觀察;夾板前方由黏性膠帶固定，易拆卸，易清洗，便于家長(zhǎng)觀察患兒情況，使家庭護(hù)理更簡(jiǎn)易。且家長(zhǎng)可自行調(diào)整低溫?zé)崴馨宓奈恢?，有效地預(yù)防了石膏矯形過程中石膏滑脫或壓迫等危險(xiǎn)情況的發(fā)生。

3.3.4 可多次漸進(jìn)性矯形 低溫?zé)崴馨蹇啥啻嗡苄?，利用此特點(diǎn)，我們可多階段小幅度逐漸矯正畸形，避免了可能因矯形過快、過強(qiáng)引起韌帶、骨骼及關(guān)節(jié)囊的損傷等并發(fā)癥，使畸形得以更快地糾正。

3.3.5 按摩過程中系列手法由輕到重，活動(dòng)范圍由小到大，切忌手法粗暴，一次矯正角度過大。且矯形過程中不可刻意追求馬蹄畸形的立即復(fù)位，以防發(fā)生“搖椅足”畸形。

3.3.6 堅(jiān)持不懈、相互配合 馬蹄內(nèi)翻足的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，教會(huì)并指導(dǎo)家長(zhǎng)手法按摩，做好家庭護(hù)理，長(zhǎng)期堅(jiān)持使用支具，停用支具后可繼續(xù)反穿鞋防止復(fù)發(fā)。

3.4 結(jié)論 手法按摩配合低溫?zé)崴馨鍧u進(jìn)性塑形治療嬰幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種療效確切、安全易行且并發(fā)癥較少的保守治療方法。

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Manipulation combined with low-temperature thermoplastic polymer splint in the treatment of congenital clubfoot in infant

DUAN Yan-yun，BAI De-ming*，LONG Jiang-tao，YANG Jian-hui(Dept of Orthopedics，Children’s Hospital of Shanxi，Taiyuan 030001，China;*Corresponding author，E-mail:baideming@163.com)

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of repeated manipulation combined with low-temperature thermoplastic polymer splint for external fixture in infants with congenital clubfoot.MethodsThirty-nine congenital clubfeet of 26 infants below 6 months，27 feet in 18 males and 12 feet in 8 females，were treated with manipulation and fixation by low-temperature thermoplastic polymer splint with function of memory.ResultsAll patients were followed up for 6 －12 months.The deformities of foot were rectified in all patients，and the excellent and good rate was 92.3%(36 feet in 23 infants).ConclusionFor the congenital clubfoot in infants，manipulation and low-temperature thermoplastic polymer splint is an effective and safe conservative therapy with less complication.

congenital clubfoot;manipulation;low-temperature thermoplastic polymer splint;treatment

R726.8

A

1007 －6611(2011)01 －0075 －04

10.3969/J.ISSN.1007 －6611.2011.01.020

段艷蕓，女，1985－03生，在讀碩士，E-mail:469232556@qq.com

2010－10－29］