李 云，楊 鵬，徐 勝，吳壽嶺，趙丹丹，武 英，趙麗萍，孫滿江，褚立明，張 江，許紹忠（.河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，唐山市 06007；.唐山市人民醫(yī)院，唐山市 06007；.開灤（集團）有限責(zé)任公司醫(yī)院，唐山市 06007）

噻嗪類利尿劑作為治療高血壓的一線用藥，具有價格低廉的優(yōu)點，這對于發(fā)展中國家大多數(shù)需要終生服藥的高血壓患者而言，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)相對較輕。研究證實，高血壓治療效果不僅受遺傳基因變異的影響[1～3]，同時也存在性別差異[4，5]。噻嗪類利尿劑的降壓療效同樣存在一定的性別差異，但其具體機制尚不清楚。本研究通過觀察不同性別服用氫氯噻嗪后對不同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（Angiotensin converting enzyme，ACE）基因插入/缺失（Insertion/deletion，I/D）多態(tài)性高血壓患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（Renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）活性變化的影響，探討性別差異影響噻嗪類利尿劑降壓療效的可能機制，以為制定高血壓患者的個體化治療方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2002年7月－2003年7月，以開灤醫(yī)院為協(xié)作中心的7所礦區(qū)醫(yī)院的高血壓患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡＞18周歲，性別不限；（2）漢族；（3）根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織及國際高血壓協(xié)會（WHO/ISH）確定的高血壓診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)3次非同日坐位收縮壓（SBP）為140～179 mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa）和/或舒張壓（DBP）為90～109 mmHg的輕、中度高血壓患者；（4）既往確診有高血壓病的輕、中度高血壓患者。采用病史、體格檢查與實驗室檢查方法排除：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）嚴(yán)重腎病和肝功能障礙；（3）嚴(yán)重的瓣膜性心臟病、心肌病、6個月內(nèi)不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈造影術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)后；（4）痛風(fēng)、糖尿病患者。經(jīng)過2周的篩選期，共有829例原發(fā)性高血壓患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，自愿參加并簽署知情同意書后入選。

1.2 試驗用藥及給藥方法

試驗藥物：安慰劑（主要成分為淀粉）；氫氯噻嗪（唐山渤海制藥廠，批號：0207051）每片12.5 mg。

給藥方案：整個試驗包括2周的安慰劑洗脫期和6周的藥物治療期。在洗脫期，所有患者口服安慰劑（正在服用降壓藥的患者停服原降壓藥），qd；2周后，均停服安慰劑，改服氫氯噻嗪12.5 mg，qd，共6周。指導(dǎo)患者在每日同一時間（8：00－9：00）服藥，隨訪當(dāng)日不服藥。

1.3 資料收集

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員收集研究對象的一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、服藥史、生活習(xí)慣（食鹽習(xí)慣、飲酒史、吸煙史和打鼾史）等。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測方法

入選前測量非同日3次血壓，取平均值；治療開始后每次隨訪測當(dāng)日3次血壓，取3次測量均值；血壓測量在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下進行，即每天同一時間、同側(cè)臂、用相同血壓計、由同一測量人完成。分別于2周安慰劑洗脫期末和6周氫氯噻嗪治療期末進行生化指標(biāo)測定，早8：00采集空腹肘靜脈血。觀察指標(biāo)包括：血糖（GLU）、血鉀（K+）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、血清腎素（PRA）水平、血清ACE水平、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平、醛固酮（ALD）水平。血清PRA水平、AngⅡ水平、ALD水平用放射免疫法測定，試劑盒由北方生物研究所提供；血清ACE水平用二點終點法測定，試劑盒由北京世診中拓生物技術(shù)有限公司提供；其他生化指標(biāo)檢測用日立自動化分析儀（7060AutomaticAnalyzer）。

1.5 基因分型

低滲法分離白細(xì)胞，酚/氯仿法提取基因組DNA，用PCR法檢測ACE基因I/D多態(tài)性。引物鏈由北京賽百盛公司提供，紫外燈下觀察擴增產(chǎn)物，區(qū)分為II、ID或DD基因型。為了排除因D等位基因可被優(yōu)先擴增而導(dǎo)致ID基因型被錯判為DD基因型的可能，所有被檢為DD基因型個體的樣品均用插入特異性引物進行第二次擴增。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

資料用Excel 97建庫，SPSS 11.5統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以x ±s表示，服藥前、后各生化指標(biāo)和血壓值的比較采用配對t檢驗；不同基因型間RAAS活性變化幅度的比較用方差分析，組間比較用q檢驗。采用一般線性模型分析性別與ACE基因間的交互作用。計數(shù)資料以χ2檢驗分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服藥前后患者一般情況比較

829例研究對象中，共776例完成了研究并納入分析，其中男性432例，女性344例。男性ACE基因II型、ID型、DD型患者分別為180、166和86例，女性ACE基因II型、ID型、DD型患者分別為125、146和73例，不同性別間基因型分布及等位基因頻率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。服藥前后患者一般情況比較詳見表1。

表1 服藥前后患者一般情況比較（x ±s）Tab 1 Comparison of general information of patients before and after treatmen（t±s）

表1 服藥前后患者一般情況比較（x ±s）Tab 1 Comparison of general information of patients before and after treatmen（t±s）

變量年齡/歲男性/女性BMI/kg·m－2 GLU/mmol·L－1 K+/mmol·L－1 TG/mmol·L－1 TC/mmol·L－1 LDL/mmol·L－1 HDL/mmol·L－1 SBP/mmHg DBP/mmHg PRA/ng·mL－1·h－1 ACE/U·L－1 AngⅡ/pg·mL－1 ALD/ng·L－1服藥前 服藥后t---P---0.974＜0.001 0.785＜0.001＜0.001 0.082＜0.001＜0.001 0.118 0.082＜0.001＜0.001 57.1±9.4 432/344 26.33±3.43 5.76±2.03 4.61±0.58 1.96±1.61 6.09±1.24 3.64±1.17 1.49±0.44 157.3±12.6 95.3±8.8 1.91±0.07 38.63±17.67 66.94±29.91 163.38±54.28 5.75±1.96 4.47±0.63 1.94±1.41 5.70±1.21 3.14±1.07 1.54±0.62 144.4±15.5 90.4±8.9 1.79±0.06 39.74±17.54 86.87±25.13 244.68±83.04－0.033 4.464 0.273 7.865 10.241－1.742 21.997 13.023 1.565－1.742－7.078－11.654

服用氫氯噻嗪6周后，K+、TC、LDL、SBP和DBP水平均較服藥前明顯下降（P＜0.05）；血清AngⅡ水平和ALD水平較服藥前升高（P＜0.05），其余指標(biāo)與服藥前比較無明顯變化（P＞0.05）。

2.2 不同性別、不同ACE基因型患者服藥前后血清RAAS活性變化

進一步將研究對象根據(jù)性別分組后，觀察不同性別、不同ACE基因型高血壓患者服藥前、后RAAS活性變化，結(jié)果詳見圖1。

圖1 不同性別、不同ACE基因型患者服藥前后血清RAAS活性的變化A：服藥后血清PRA水平變化；B：服藥后血清ACE水平變化；C：服藥后血清AngⅡ水平變化；D：服藥后血清ALD水平變化；＊：與同一性別II基因型比較，P＜0.05；#：與ID基因型比較，P＜0.05Fig 1 Change of serum RAAS activity according to different gender and ACE genotypeA：change of PRA level after treatment；B：change of ACE level after treatment；C：change of AngⅡ level after treatment；D：change of ALD level after treatment；＊：Compare with II genotype，P＜0.05；#：Compare with ID genotype，P＜0.05

在男性中，DD基因型患者服用氫氯噻嗪6周后，血清PRA水平升高幅度有高于其他基因型患者的趨勢，但差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在女性中，DD基因型患者服用氫氯噻嗪6周后，血清PRA水平升高幅度有低于其他基因型女性患者的趨勢，但差異同樣無統(tǒng)計學(xué)意義（圖1A）（P＞0.05）。此外，在男性中，DD基因型患者服用氫氯噻嗪6周后血清ACE和AngⅡ水平升高幅度均高于其他基因型男性患者（P＜0.05）；而在女性中，DD基因型患者服用氫氯噻嗪6周后血清ACE和AngⅡ水平升高幅度卻明顯低于其他基因型女性患者（圖1B、圖1C）（P＜0.05）。在男性和女性中，DD基因型患者血清ALD水平升高幅度均低于其他基因型患者（圖1D）（P＜0.05）。

2.3 性別與ACE基因型對服藥前后RAAS活性變化的交互作用分析

以RAAS水平變化幅度為因變量，校正年齡、體重指數(shù)（BMI）、服藥前RAAS水平后，分析性別與ACE基因型對服藥前、后RAAS活性變化的交互作用，結(jié)果見表2。

性別與ACE基因I/D多態(tài)性對服用氫氯噻嗪后血清ACE水平變化存在明顯交互作用（P＝0.032），對血清AngⅡ水平變化存在臨界交互作用（P＝0.070）。未見性別與ACE基因I/D多態(tài)性對服用氫氯噻嗪后血清PRA水平和ALD水平的交互影響。

3 討論

噻嗪類利尿劑是治療高血壓的常用藥物，長期服用對于降低高血壓的致殘率和病死率具有不可忽視的作用，美國高血壓預(yù)防、檢測、評價和治療全國聯(lián)合委員會第7次報告（JNC7）再次確立了噻嗪類利尿劑在抗高血壓治療中的重要作用[6]。氫氯噻嗪作為一種常用的噻嗪類利尿劑，主要通過減少血容量、降低回心血量和每搏輸出量達(dá)到降壓目的，因此在降壓的同時，會反饋性激活體內(nèi)與血壓調(diào)控密切相關(guān)的RAAS活性。本研究也發(fā)現(xiàn)，服用氫氯噻嗪6周后，所有患者的血清PRA水平未出現(xiàn)明顯變化，血清ACE水平呈現(xiàn)輕微上升趨勢（P＝0.082），血清AngⅡ和ALD水平則明顯升高（P＜0.05），進一步證實了短期服用小劑量氫氯噻嗪后，患者體內(nèi)RAAS活性呈現(xiàn)激活狀態(tài)，這提示高血壓患者服用氫氯噻嗪治療時，應(yīng)同時關(guān)注其體內(nèi)RAAS活性的變化，以達(dá)到更好的治療效果。

表2 性別與ACE基因型對服藥前后RAAS活性變化的交互作用分析Tab 2 Interaction of gender and ACE gene I/D polymorphism with serum RAAS activity before and after treatment

高血壓病降壓療效和達(dá)標(biāo)率存在明確的性別差異，但對其具體機制尚不明確。已有研究[7]顯示，RAAS活性增高患者對氫氯噻嗪降壓療效不敏感，ACE基因DD型患者血清ACE水平和AngⅡ水平均高于其他基因型患者[8]，體內(nèi)RAAS活性較高。因此，DD型患者服用氫氯噻嗪后降壓療效應(yīng)該低于其他基因型患者，RAAS活性激活程度也應(yīng)低于其他基因型患者。本研究中患者服用氫氯噻嗪6周后，DD基因型女性患者血清ACE水平和AngⅡ水平升高幅度明顯低于其他基因型女性患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但在男性中卻觀察到相反結(jié)果，服用氫氯噻嗪6周后，DD基因型男性患者血清ACE水平和AngⅡ水平升高幅度反而高于其他基因型男性患者。這可能與不同性別患者服用利尿劑后尿鈉排泄量不同相關(guān)。既往研究[9]顯示，服用利尿劑后男性患者的尿鈉排泄量遠(yuǎn)高于女性患者，而尿鈉排泄增加可進一步引起DD基因型患者細(xì)胞外液量減少，從而大幅度的激活RAAS活性。因此，服用利尿劑后，DD基因型男性患者血清ACE水平和AngⅡ水平升高幅度反而高于其他基因型男性患者，這也在一定程度上提示氫氯噻嗪降壓療效的性別差異可能與RAAS活性激活程度不同相關(guān)。

高血壓治療效果不僅存在性別差異，同時也受遺傳基因變異的影響。研究證實，ACE基因I/D多態(tài)性不僅對個體血清ACE水平有一定影響，同時還與血壓水平、高血壓相關(guān)心血管疾病風(fēng)險等相關(guān)，且這種相關(guān)性在一定程度上存在性別差異。本研究也發(fā)現(xiàn)，校正年齡、體重指數(shù)和服藥前RAAS水平后，性別和ACE基因I/D多態(tài)性對服用氫氯噻嗪后血清ACE水平變化存在明顯交互作用（P＝0.032），對血清AngⅡ水平變化存在臨界交互作用（P＝0.070）。這提示對高血壓患者的治療不僅要關(guān)注遺傳因素的影響，同時需要關(guān)注性別對RAAS活性和降壓效果的交互影響，因此在選擇具體藥物時應(yīng)該綜合考慮性別和遺傳因素的差異，從而為高血壓患者提供更合理的個體化治療。

本研究中未見不同性別、不同ACE基因型患者服藥后血清PRA水平和ALD水平變化間的差別，也未見性別和ACE基因I/D多態(tài)性對服藥后血清PRA水平和ALD水平變化的交互作用，其可能原因為，ACE基因I/D多態(tài)性與血清ACE水平和AngⅡ水平之間的相關(guān)性已得到廣泛證實且結(jié)論基本一致。但是，關(guān)于ACE基因I/D多態(tài)性與血清腎素水平和醛固酮水平之間是否具有相關(guān)性尚缺乏一致結(jié)論，值得進一步研究。

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