肖愛麗，井春梅（國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心，北京市100045）

2011年3月，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了《母親和兒童的重點藥物目錄》（Priority Medicines for Mothers and Children），該目錄是由WHO、聯(lián)合國人口活動基金會（UNFPA）和聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）共同制定的，旨在幫助各國遴選和使用到能最大程度地減少孕產(chǎn)婦、新生兒以及兒童發(fā)病率和死亡率的藥物。該目錄包含了拯救母親和兒童的30種最重要的藥物。

1 WHO示范目錄的發(fā)展

《WHO基本藥物示范目錄》自1977年發(fā)布以來，基本上每2年更新一次，現(xiàn)行版本是2011年3月發(fā)布的第17版。過去的30多年來，伴隨著《WHO基本藥物示范目錄》的不斷更新，WHO推行的基本藥物概念已被全球所接受，已成為一個保證衛(wèi)生平等的強有力工具。隨著基本藥物概念的發(fā)展和延伸，WHO在2007年發(fā)起了“量身定制兒童藥物”的宣傳運動后，又發(fā)布了《WHO兒童基本藥物示范目錄》，此目錄也是每2年更新一次，現(xiàn)行版本是2011年3月發(fā)布的第3版。為了更好地改善母嬰健康，實現(xiàn)聯(lián)合國提出的千年發(fā)展目標(biāo)，WHO又于2011年3月份發(fā)布了《母親和兒童的重點藥物目錄》?？梢哉f，這些目錄都是WHO的示范目錄，也都是從不同側(cè)面對基本藥物概念的推進。

2 《母親和兒童的重點藥物目錄》的發(fā)布

2.1 背景

2.1.1 改善母嬰健康是全球的一項重點事務(wù) 改善母嬰健康關(guān)系到國際社會能否實現(xiàn)聯(lián)合國提出的8個千年發(fā)展目標(biāo)中的2個[1]：即千年發(fā)展目標(biāo)4和5，分別為降低兒童死亡率和改善產(chǎn)婦保健。旨在到2015年時降低全世界兒童和孕產(chǎn)婦的死亡率。各國承諾，在1990－2015年期間將孕產(chǎn)婦死亡率減少3/4。然而，1990－2008年，全球孕產(chǎn)婦死亡率（即每10萬例活產(chǎn)的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)）每年僅下降2.3%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)5所需的5.5%的年降低率。2008年，全世界有35.8萬名婦女在妊娠和分娩期間及分娩后死亡。幾乎所有這些死亡都發(fā)生在發(fā)展中國家，而且大多數(shù)是可以預(yù)防的。目前，每天還約有1 000名婦女死于與妊娠和分娩有關(guān)的可預(yù)防疾病[2]，每年有300多萬新生兒死亡，另有300萬嬰兒是死產(chǎn)兒[3]。

在2010年9月聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)首腦會議期間，聯(lián)合國秘書長潘基文發(fā)起了“促進婦女兒童健康全球戰(zhàn)略”，其目標(biāo)是在4年內(nèi)挽救1 600多萬婦女兒童的生命。聯(lián)合國潘基文秘書長又于2011年4月14日在紐約總部舉行記者會，發(fā)起了一個旨在改善母嬰健康的聯(lián)合行動計劃。該行動計劃將調(diào)動政府、基金會、企業(yè)、公民、社會和聯(lián)合國機構(gòu)各方的力量，采取具有針對性的行動改善母嬰健康。全世界每年有數(shù)十萬女性因懷孕或分娩而死亡，還有上千萬名女性因此而承受長期致殘的后果。在聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)中，目標(biāo)5（即關(guān)于降低孕產(chǎn)婦死亡率和普及生殖衛(wèi)生保?。┠壳斑M展最慢[4]。

2.1.2 獲取適當(dāng)?shù)乃幬飳τ趯崿F(xiàn)全球衛(wèi)生目標(biāo)至關(guān)重要 據(jù)估計，每年仍有800多萬名5歲以下兒童死于肺炎、腹瀉和瘧疾等疾病。幾乎所有這些死亡都發(fā)生在發(fā)展中國家，并且當(dāng)正確的藥物存有適宜的劑型，以及合理地處方和使用時，就可使絕大部分死亡得以避免。研究表明，每年死于肺炎的160萬名5歲以下兒童，通過簡單的抗生素治療可避免多達60萬例死亡；每年死于腹瀉病的130萬兒童，通過改善其口服補液鹽（ORS）和鋅片的獲取可以使其中許多獲得拯救。出血或大出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，可使一名健康婦女在分娩后2小時內(nèi)死亡。如果分娩后立即注射催產(chǎn)素，可有效止血[5]，避免死亡。

2.1.3 大多數(shù)重點藥物在有需要的地方無法獲得 缺少兒童藥物是一個全球性問題，受影響最為嚴(yán)重的仍是發(fā)展中國家。全世界有許多兒童藥物的使用為“說明書外使用”（未在藥品許可證所列適應(yīng)證范圍內(nèi)），即這些藥物對兒童的作用尚無定論，并且仍未獲準(zhǔn)用于兒童。在14個非洲國家展開的調(diào)查表明，只有35%～50%的公共和私營中心藥房和藥店提供有兒童藥物[6]。如，廉價的口服補液鹽和鋅片可以防止兒童死于腹瀉病，但調(diào)查表明，目前非洲國家只有不到一半的藥店和售貨亭配備口服補液鹽，而鋅片在許多地方根本無法獲得。

在世界范圍內(nèi)，肺炎是兒童死亡的首要原因，比死于艾滋病、瘧疾和結(jié)核病的兒童總?cè)藬?shù)還要多。據(jù)估計，肺炎每年造成160萬5歲以下兒童死亡，占全世界5歲以下兒童死亡人數(shù)的18%。其中南亞和撒哈拉以南非洲地區(qū)最多。肺炎可用抗生素治療，但僅有不足20%的肺炎患兒可獲得其需要的抗生素。研究[7]表明，預(yù)防和適當(dāng)治療肺炎每年可使100萬兒童免于死亡。

2.2 遴選原則

本目錄遴選重點藥物時根據(jù)以下原則：（1）全球疾病負(fù)擔(dān)；（2）預(yù)防或治療下列主要疾病具有有效性和安全性方面的證據(jù)：性和生殖健康、孕產(chǎn)婦健康、新生兒以及兒童發(fā)病率高和死亡率高的疾病；（3）防止早產(chǎn)和姑息治療的藥品；（4）所有的重點藥物都來自于現(xiàn)行的《WHO基本藥物示范目錄》、《WHO兒童基本藥物示范目錄》和《WHO標(biāo)準(zhǔn)治療指南》；（5）所有的重點藥物除了需要進一步研究和開發(fā)的以外，都應(yīng)在成員國可以獲得。

2.3《母親和兒童的重點藥物目錄》主要內(nèi)容

《母親和兒童的重點藥物目錄》的主要內(nèi)容詳見表1、表2、表3、表4。

3 啟示

我國擁有世界上規(guī)模最大的婦幼群體。2010年第6次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報顯示：中國女性人口為652 872 280人，占全國總?cè)丝跀?shù)的48.73%；0～14歲兒童有222 459 737人，占16.60%[37]?？梢哉f，我國母嬰健康狀況的改善不僅關(guān)系到我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與經(jīng)濟發(fā)展，還與聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)的實現(xiàn)息息相關(guān)。所以，我國應(yīng)盡早頒布并實施《兒童基本藥物目錄》或《母親和兒童的重點藥物目錄》。

3.1 我國母嬰健康狀況面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

我國政府一貫重視婦女兒童的生存和健康狀況，在保護婦女兒童生存與發(fā)展、降低孕產(chǎn)婦和兒童死亡率等方面取得了巨大成績。但孕產(chǎn)婦和兒童死亡率僅位居世界中間水平，不僅與眾多發(fā)達、較發(fā)達國家有較大的距離，而且與部分發(fā)展水平類似或較差的發(fā)展中國家也有一定差距。嬰兒死亡率過早進入下降緩慢徘徊的“平臺期”，其中新生兒死亡率一直下降緩慢，占5歲以下兒童死亡率的63.9%。超過75%的孕產(chǎn)婦和兒童死亡都是由可預(yù)防或可治療原因引起的[38]。

3.2 兒童用藥嚴(yán)重缺乏

我國兒童約占總?cè)丝跀?shù)的20%，但用于兒童的藥物只占總藥品數(shù)的2%；我國3 500多個藥品制劑中，供兒童專用劑型僅60種（含中成藥），但即便是這60種藥物，也存在劑型單一、品種單調(diào)的問題。近年來，2型糖尿病、抑郁癥等疾病在兒童中的發(fā)病率日趨升高，兒童不得不將針對成人的藥物縮減藥量加以服用[39，40]。

表1 母親的重點藥物（主要針對生殖和性健康死亡率和發(fā)病率高的疾病）Tab 1 Mother’s priority medicines（mainly for reproductive and sexual health disease with high mortality）

表2 5歲以下兒童的重點藥物（針對死亡[19]和發(fā)病主要成因、姑息治療和兒童生存）Tab 2 Priority medicines for children under 5 years（for main causes of death[19]and disease，palliative care and child survival）

表3 兒童健康和生存所需的重點藥物（但需要進一步研究和開發(fā)的）Tab 3 Priority medicines for child health and survival requirement（but need further research and development）

表4 新生兒護理Tab 4 Neonatal nursing

我國現(xiàn)行《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分》（2009版）中的化學(xué)藥品部分，明確標(biāo)明兒童具體用量的只有5個品種，而中成藥僅有1個小兒專用品種[41]，在感冒、咳嗽、健脾等中成藥的優(yōu)勢領(lǐng)域都沒有兒童專用藥物。

長期以來，由于我國兒童專用藥物過少，致使兒童在用藥時常常盲目比照成人標(biāo)準(zhǔn)減量服用。來自國家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測機構(gòu)的一份報告顯示，我國兒童用藥不良反應(yīng)率達到12.9%，新生兒高達24.4%[42]，而且全國每年死于用藥不當(dāng)者1/3是兒童[43]。

3.3 政府對婦女兒童工作日趨重視

2011年8月，國務(wù)院發(fā)布《中國婦女發(fā)展綱要（2011－2020年）》和《中國兒童發(fā)展綱要（2011－2020年）》。在“兩綱”中提出：到2020年，我國嬰兒和5歲以下兒童死亡率分別控制在10‰和13‰以下，降低流動人口中嬰兒和5歲以下兒童死亡率；孕產(chǎn)婦死亡率控制在20/10萬以下，逐步縮小城鄉(xiāng)區(qū)域差距，降低流動人口孕產(chǎn)婦死亡率。制定和實施新一輪發(fā)展綱要，將為促進人口的全面發(fā)展，提高我國居民整體素質(zhì)奠定更加堅實的基礎(chǔ)，也為我國盡早頒布并實施《兒童基本藥物目錄》或《母親和兒童的重點藥物目錄》提供了契機。

4 結(jié)語

綜上所述，政府的高度關(guān)注、政治責(zé)任和推行有效的婦幼衛(wèi)生政策，是降低孕產(chǎn)婦死亡率、兒童死亡率的先決因素。我國應(yīng)該借鑒WHO制定各種基本藥物目錄的標(biāo)準(zhǔn)與方法，結(jié)合國情，根據(jù)疾病負(fù)擔(dān)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則和藥物經(jīng)濟學(xué)原理，制定適合我國流行病和臨床需求的《兒童基本藥物目錄》或《母親和兒童的重點藥物目錄》，以改善我國母嬰健康狀況，全面實現(xiàn)聯(lián)合國提出的千年發(fā)展目標(biāo)。

[1] UN.The millennium development goals report[S].2009.

[2]WHO.Maternal mortality[EB/OL].http：//www.who.int/me diacentre/factsheets/fs348/en/index.htmL.2010-11.2011-07-26.

[3] UN.Levels and trends in child mortality：Report 2010[R].New York：United Nations Children’s Fund，2010.

[4] 佚 名.潘基文發(fā)起改善母嬰健康聯(lián)合行動計劃[EB/OL].http：//www.un.org/chinese/News/fullstorynews.asp?NewsID=13306.2010-04-14.2011-08-02.

[5] WHO.Top 30 medicines to save mothers and children[EB/OL].http：//www.who.int/mediacentre/news/notes/2011/mother_child_medicine_20110321/en/index.htmL.2011-03-21.2011-08-03.

[6] Robertson J，F(xiàn)orte G，Trapsida JM，et al.What essential medicines for children are on the shelf?[J].Bull World Health Organ，2009，87（3）：231.

[7]WHO.Pneumonia[EB/OL].http：//www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index.html.2010-11.2011-08-05.

[8] WHO.Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage[C].Geneva：World Health Organization，2007.

[9] WHO.Guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta[C].Geneva：World Health Organization，2009.

[10] Khan KS，Wojdyla D，Say L，et al.WHO analysis of causes of maternal death：a systematic review[J].Lancet，2006，367（9 516）：1 066.

[11] WHO.Managing complications in pregnancy and childbirth：a guide for midwives and doctors[C].Geneva：World Health Organization，2007.

[12] Duley L.Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africa，Asia，Latin America and the Caribbean[J].Br J Obstet Gynaecol，1992，99（7）：547.

[13] Kulier R，Gülmezoglu AM，Hofmeyr GJ，et al.Medical methods for first trimester abortion[J].Cochrane Database Syst Rev，2004，（1）：CD002855.

[14] Unsafe Abortion.Global and regional estimates of incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003.Fifth edition[C].Geneva：World Health Organization，2007.

[15] WHO.Global strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections：2006 － 2015：breaking the chain of transmission[C].Geneva：World Health Organization，2007.

[16] Glasier A，Gülmezoglu AM，Schmid GP，et al.Sexual and reproductive health：a matter of life and death[J].Lancet，2006，368（9 547）：1 595.

[17] WHO.Guidelines for the management of sexually transmitted infections[C].Geneva：World Health Organization，2003.

[18] Delport SD，Pattinson RC.Congenital and perinatal infections：prevention，diagnosis and treatment[M].Newell M-L，McIntyre J.Eds.Cambridge：Cambridge University Press，2000：1.

[19] King JF，F(xiàn)lenady VJ，Papatsonis DNM，et al.Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour（Cochrane Review）[C].The Cochrane Library，2004.

[20] Martin JA，Hamilton BE，Ventura SJ，et al.Births：final data for 2001[J].National Statistics Report，2002，51（2）：1.

[21] Abu-Rashid N，Al-Jirf S，Bashour H.Causes of death among Syrian children using verbal autopsy[J].Eastern Mediterranean Health Journal，1996，2（3）：440.

[22] Darmstadt GL，Lawn JE，Costello A.Advancing the state of the world’s newborns[J].Bulletin of the World Health Organization，2003，81（3）：224.

[23] WHO.Guidelines for the treatment of malaria[C].2nd ed.Geneva：World Health Organization，2010.

[24] WHO.Rapid advice：use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants[C].Version 2.Geneva：World Health Organization，2010.

[25] WHO.The selection and use of essential medicines：report of the WHO Expert Committee，March 2009[C].Teahical report series 958.Geneva：World Health Organization，2009.

[26] Black RE，Cousens S，Johnson HL，et al.Global，regional，and national causes of child mortality in 2008：a systematic analysis[J].Lancet，2010，375（9 730）：1 969.

[27] WHO.Pocket book of hospital care for children：guidelines for the management of common illnesses with limited resources[C].Geneva：World Health Organization，2005.

[28] WHO.Technical updates of the guidelines on the Integrated Management of Childhood Illness（IMCI）：evidence and recommendations for further adaptations[C].Geneva：World Health Organization，2005.

[29] Theodoratou E，Al-Jilaihawi S，Woodward F，et al.The effect of case management on childhood pneumonia mortality in developing countries[J].Int J Epi，2010，39（Suppl 1）：i155.

[30] WHO.Treatment of diarrhoea：a manual for physicians and other senior health care workers[C].Geneva：World Health Organization，2005.

[31] Munos MK，Walker CL，Black RE.The effect of oral rehydration solution and recommended home fluids on diarrhea mortality[J].Int J Epi，2010，39（Suppl 1）：i75.

[32] WHO.Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children：towards universal access：recommendations for a public health approach[C].Geneva：World Health Organization，2010.

[33] WHO.Rapid advice：use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants[C].Version 2.Geneva：World Health Organization，2010.

[34] WHO.HIV diagnosis and treatment in infants and children[C].Geneva：World Health Organization，2010.

[35] Yang HM，Mao M.Wan CM Vitamin A for treating measles in children（Review）[C].Cochrane Review，2009（3）.

[36] WHO.Guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses[C].Geneva：World Health Organization，2010.

[37] 國家統(tǒng)計局.2010年第6次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報（第1號）[R].2011.

[38] 衛(wèi)生部，聯(lián)合國兒童基金會，世界衛(wèi)生組織，等.中國孕產(chǎn)婦與兒童生存策略研究[Z].2006：3-4.

[39] 中國藥物濫用防治雜志編輯部.聚焦“藥物危機”：中國兒童藥物臨床試驗缺乏[J].中國藥物濫用防治雜志，2011，（2）：124.

[40] 新華網(wǎng).我國兒童藥市場增速快90%市場份額被外資把持 [EB/OL].http：//www.chinadaily.com.cn/micro-reading/dzh/2011-05-20/content_2674182.htmL.2011-05-20.2011-08-05.

[41] 覃正碧，邱健珉，李 明，等.實施基本藥物制度的熱點問題分析[J].中國藥房，2010，21（32）：2 290.

[42] 王建新.兒童用藥不良反應(yīng)引起各方關(guān)注[N].中國消費者報，2010-11-29：B01版.

[43] 任磊萍，張穎凡，馬松林.兒童服用成人藥小病成大病我國兒童用藥嚴(yán)重缺乏[EB/OL].http：//news.cntv.cn/china/20110122/103016.shtml.2011-01-22.2011-08-05.