蔣福剛，馮子民，王天易

隨著人們生活水平的提高，機(jī)動車數(shù)量的增加，車禍的發(fā)生率逐年增加，嚴(yán)重的顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷、全身多部位復(fù)合傷的發(fā)生率逐漸升高。國內(nèi)報(bào)道顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷的發(fā)生率為9．9%［1］。由于顱腦損傷造成的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙可掩蓋頸椎頸髓損傷的臨床表現(xiàn)，使得早期的診斷及治療較困難，較易被誤診、漏診，逐漸引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。其有著較高的致殘、致死率，如果診治不及時(shí)，將會給家庭及社會帶來極大的負(fù)擔(dān)。2005年8月～2009年8月我院共收治特重、重型顱腦損傷合并頸椎頸髓傷36例，針對早期診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組36例，男性31例，女性5例;年齡21～62歲，平均43．6歲。開放性顱腦損傷13例，閉合性顱腦損傷23例。其中顱內(nèi)血腫22例(硬膜外血腫10例，硬膜下血腫7例，腦內(nèi)血腫3例，多發(fā)血腫2例)，彌散性軸索損傷7例，廣泛性腦挫裂傷7例，顱底骨折9例;合并腹腔臟器傷4例，四肢長管骨骨折13例，骨盆骨折3例，血?dú)庑?例，有休克表現(xiàn)9例。典型顱腦損傷合并頸部損傷可表現(xiàn)有明顯頸背部的腫脹或皮下瘀血斑、頸椎棘突后突、變形者，頸部強(qiáng)迫位;呼吸障礙如呼吸形式的改變，頸髓下段橫斷性損傷可有胸式呼吸消失，腹式呼吸仍存在;脊髓損傷導(dǎo)致的肢體完全性弛緩性癱瘓、運(yùn)動感覺功能障礙及植物神經(jīng)功能紊亂等。明確頸椎頸髓傷距入院2小時(shí)～15天。根據(jù)入院后確診合并頸椎頸髓損傷時(shí)間分為兩組，早期組(≤24小時(shí))22例，對照組(＞24小時(shí))14例。兩組均有明確外傷史，傷后即表現(xiàn)為昏迷，有明確減速傷22例;雙側(cè)瞳孔不等大11例，雙側(cè)瞳孔散大5例。早期診斷組中致傷原因:道路交通傷14例，摔傷及高處墜落傷7例，重物砸壓傷1例;對照組致傷原因:道路交通傷11例，摔傷及高處墜落傷2例，重物砸壓傷1例。早期組格拉斯哥昏迷評分(GCS)3分7例，4～5分5例，6～8分10例。對照組GCS評分3分6例，4～5分4例，6～8分4例。

2 影像學(xué)檢查

入院病人根據(jù)病情先后行頸椎張口位X線片、頸椎CT和MRI檢查，結(jié)果顯示:單純頸椎骨折脫位19例(其中寰椎骨折5例，樞椎骨折3例，C3～C7椎體骨折6例，寰樞椎半脫位5例)，單純頸髓損傷10例，合并頸椎骨折、脫位、頸髓損傷7例。

3 治療

顱腦損傷中有18例急診行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，13例開放性顱腦損傷行顱腦清創(chuàng)術(shù)，顱腦術(shù)后和未手術(shù)的予以脫水、止血、腦保護(hù)及預(yù)防感染等綜合治療;4例剖腹探查行肝修補(bǔ)、脾切除、腸修補(bǔ)術(shù);胸腔閉式引流3例;四肢長管骨骨折均延期手術(shù)治療;頸椎頸髓傷明確診斷后請脊柱外科會診，針對病情采取顱骨牽引、格氏帶牽引、頸托保護(hù)、石膏頸圍固定及甲強(qiáng)龍應(yīng)用等非手術(shù)治療措施治療29例，外科手術(shù)減壓、植骨固定5例。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件。預(yù)后評估采用死亡率、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評估(KPS)評分比較。組間死亡率比較用χ2檢驗(yàn)，組間KPS評分比較用兩樣本t檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

顱腦損傷伴頸椎頸髓損傷后3個(gè)月死亡率:早期診斷組為40．9%，對照組42．9%(見表1)，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);兩組KPS進(jìn)行兩樣本 t檢驗(yàn)，t=2．989，0．01 ＜ P ＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。通過KPS評估，早期診斷組患者整體預(yù)后較對照組好轉(zhuǎn)明顯;早期組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即越早診斷合并傷并及時(shí)采取有效防范措施的患者預(yù)后越好。

表1 早期組與對照組死亡率的比較

討 論

在腦外傷的臨床診治過程中，絕大多數(shù)患者同時(shí)伴有不同程度的頸椎頸髓損傷，考慮外傷時(shí)頸椎與顱腦同時(shí)受損原因與頸部的位置及生物力學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)［2］。我院該病的漏診率達(dá)7．21%，與王偉雄和劉堅(jiān)義［3］報(bào)道的多發(fā)傷病例漏診率達(dá)9．38%有差別，其中46．2%與患者漏診的傷情有關(guān)，可能與抽樣誤差有關(guān)。組間死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為對照組患者病情危重較多，短期內(nèi)死亡率的代表性不典型等導(dǎo)致。兩組KPS比較及早期組組內(nèi)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期組例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)可信度降低，總之隨著患者確診時(shí)間的延長，對照組預(yù)后相對早期組較差。

顱腦損傷較多伴有其他部位的合并傷，且嚴(yán)重程度隨顱腦損傷程度增加而變化。針對較易忽略的合并頸椎頸髓傷，可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)。

1 提高對特重、重型顱腦損傷合并傷的認(rèn)識，降低合并傷的誤診、漏診率

據(jù)研究發(fā)現(xiàn)［4］，致傷原因中交通傷最常見(41．3%)，其次是滑倒(24．8%)，外傷(17．4%)，高處墜落傷(9．2%)。這與我們統(tǒng)計(jì)的致傷原因相接近，臨床當(dāng)中遇到類似情況，應(yīng)該提高警惕。由于昏迷無法主觀自訴，其合并頸椎頸髓損傷患者臨床表現(xiàn)不易被察覺，因此，當(dāng)患者的肢體活動障礙等體征不能用腦部損傷解釋時(shí)，應(yīng)高度懷疑頸椎頸髓損傷的可能［5］。特重、重型顱腦損傷臨床常有昏迷、生命體征改變、肢體癱瘓等表現(xiàn)，但并非特有表現(xiàn)，并存的合并傷(尤其頸髓損傷)時(shí)常造成相互掩蓋癥狀和體征，分析傷情不能過分偏重于腦損傷［6］，也不能因糾正休克重胸腹傷、血管傷而忽視高致死致殘率的頸椎(髓)損傷，否則即會造成誤診漏診或延期診治。尤其是對于傷情危重的顱內(nèi)高壓危象、致命的大血管傷或出血性休克等傷員，臨床治療往往著重于抗休克、急診手術(shù)等救治工作，而對于合并的頸椎頸髓傷未引起重視，以致在搬運(yùn)途中、術(shù)前準(zhǔn)備(備頭皮)過程中、麻醉插管過程中等等情況下過度地活動頭頸部，造成頸髓的二次損傷并引起呼吸困難、呼吸驟停、高位截癱甚至猝死等災(zāi)難性后果。

2 盡可能詳細(xì)了解受傷經(jīng)過或仔細(xì)詢問受傷機(jī)制

由于顱頸交界區(qū)解剖關(guān)系及生物力學(xué)特點(diǎn)，在暴力作用于頭部致顱腦損傷的同時(shí)，常常使頸椎發(fā)生過伸、過屈、壓縮及扭轉(zhuǎn)等運(yùn)動，從而導(dǎo)致頸椎乃至頸髓損傷。了解受傷的詳細(xì)經(jīng)過，有助于醫(yī)生對全身復(fù)合傷情的初判，尤其是具有典型的“揮鞭樣”損傷的患者，更應(yīng)該引起醫(yī)生的重視;對于交通傷、高處墜落傷等受傷機(jī)制較復(fù)雜的傷員，應(yīng)重視與脊髓損傷有關(guān)的重要反射的檢查［7］，對肌張力、腱反射的改變及病理反射的出現(xiàn)、肢體高位癱瘓(軟癱)、生命體征的異常波動等與顱腦損傷不相符時(shí)，應(yīng)警惕頸椎頸髓損傷。針對救治時(shí)可能出現(xiàn)的意外情況，我們的經(jīng)驗(yàn)是麻醉時(shí)選擇經(jīng)鼻盲插氣管內(nèi)麻醉的方式，避免頸部手術(shù)體位的過度改變。

3 權(quán)衡檢查措施的優(yōu)劣，及時(shí)合理選擇檢查手段

頸椎X線檢查難以明確椎管內(nèi)的病變?nèi)珙i髓挫傷、出血或椎間盤突出;頸椎CT檢查不能全面了解頸髓損傷的范圍、程度及相應(yīng)的病理變化;MRI可對脊髓及周圍結(jié)構(gòu)受損做到整體而直接地觀察，但MRI檢查耗時(shí)長病人往往難以配合。彌散張量成像(dif-fusion-tensor imaging，DTI)也是鑒別顱腦外傷伴隨脊髓損傷的一種敏感性工具［8］，對臨床鑒別有一定幫助。對高度懷疑有頸椎頸髓損傷的患者，盡可能盡早行頸椎X線檢查、頸椎CT(張口位)檢查，條件允許情況下可行MRI檢查及頸椎三維CT檢查，及時(shí)明確診斷。對已行氣管切開的病人，通過更換一次性塑膠氣管套管然后行頸椎MRI檢查。如有病情變化時(shí)，無法用原發(fā)顱腦損傷來解釋時(shí)，應(yīng)高度懷疑合并頸椎頸髓損傷，隨病情變化及時(shí)復(fù)查。

4 明確診斷前，小心操作及護(hù)理

只要沒有排除頸椎頸髓損傷的可能，在救治顱腦損傷及其他合并傷的過程中應(yīng)盡量避免頸部的過度活動，必要時(shí)可予以制動，待腦疝、失血性休克、開放性血?dú)庑氐戎旅詡榫徑夂蠹皶r(shí)行頸椎頸髓相關(guān)檢查，早診早治。對照組1例在急診手術(shù)備頭皮時(shí)突然呼吸減慢，1例在急診手術(shù)麻醉插管時(shí)突然呼吸停止，隨后均以呼吸機(jī)輔助呼吸，為明確診斷，在氣囊輔助呼吸下行頸椎CT及MRI檢查，證實(shí)為頸椎頸髓損傷，考慮是醫(yī)務(wù)人員在救治過程中過度地活動了頸部所致。

總之，提高對重型顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷的早期診斷率，可能對降低死亡率并沒有明顯效果，這可能與顱腦損傷較重有直接關(guān)系，但就遠(yuǎn)期預(yù)后生活質(zhì)量評估而言，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，越早診斷合并傷，并及時(shí)處理預(yù)防并發(fā)癥，患者越有較好的預(yù)后。因此，今后在臨床救治(特別是急救時(shí))過程中對較隱蔽的合并傷應(yīng)積極排查，一旦早期診斷合并頸椎頸髓損傷，待生命體征平穩(wěn)后應(yīng)及時(shí)重建頸椎穩(wěn)定性和恢復(fù)脊髓功能。特別是對易致死致殘的頸椎頸髓損傷應(yīng)時(shí)刻警惕、做到早診早治，避免災(zāi)難性后果及醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

［1］柳浩然，張藝謀，劉統(tǒng)成，等．顱腦損傷合并頸椎損傷的診治［J］．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，13(2):61．

［2］王楚懷，謝維琪，李小金，等．腦外傷后綜合征中頸椎損傷致病作用的臨床研究［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)，2003，18(7):399－403．

［3］王偉雄，劉堅(jiān)義．嚴(yán)重多發(fā)傷誤漏診的原因分析［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27(6):556 －558．

［4］ Hitosugi M，Maegawa M，Motozawa Y，et al．Analysis of cervical injuries inpersons with head injuries［J］．Am J Forensic Med Pathol，2008，29(1):23 －26．

［5］王飛，冉啟山，楊開華．重型顱腦外傷合并頸椎和頸髓損傷的早期診斷［J］．第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(10):952．

［6］潘先文，方興根，邵雪非．重型顱腦合并傷的救治策略與預(yù)后分析［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26(2):106 －108．

［7］劉斌，馮毅，王玉海，等．重型、特重型顱腦損傷合并易漏診部位損傷的早期診斷與治療［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14(7):407 －409．

［8］ Wei CW，Tharmakulasingam J，Crawley A，et al．Use of diffusion-tensor imaging intraumatic spinal cord injury to identify concomitant traumatic braininjury［J］．Arch Phys Med Rehabil，2008，89(12S):S85 － 91．