魯?shù)律?，陳昌榮，邵 翔，湯 澄，田 晶，朱唏群，隋晉平，陽欣科

現(xiàn)代工業(yè)社會突發(fā)群體性創(chuàng)傷與交通、建筑、采礦、化工生產(chǎn)中發(fā)生的意外事故緊密相關(guān)，有突發(fā)性、區(qū)域性、傷員多和損失重等特點［1］。和平時期中小規(guī)模群體創(chuàng)傷多見，傷員在10～15名以內(nèi)，三級醫(yī)院急診科自身能力能滿足急救要求，對醫(yī)院的日常工作影響不大。但偶爾突發(fā)的大規(guī)模創(chuàng)傷事件，大批傷員同時涌入時，既往成熟的流程和措施遠不能應(yīng)對傷員的需求，疲于應(yīng)付而失去生命救治的主動權(quán)，整體效果不佳［2］。大規(guī)模群體性創(chuàng)傷的救治有其特殊的策略和要求，有別于中小規(guī)模的創(chuàng)傷。筆者結(jié)合近期發(fā)生的南京7.28丙烷爆炸案傷員救治的經(jīng)驗，就其策略和方法總結(jié)報道如下。

資料與方法

1 事件發(fā)生

2010年7月28日上午10:15南京某化工廠發(fā)生丙烷泄漏遇明火爆炸，巨大沖擊波及隨之而來的烈火造成事故地點及其周邊地區(qū)大量房屋倒塌和人員傷亡。事件發(fā)生后附近消防武警官兵率先進入現(xiàn)場，救援隨之展開。輕傷員經(jīng)各種交通工具迅速前往周邊各級醫(yī)院求救，嚴重傷員經(jīng)由120救護車轉(zhuǎn)運至最近的高等級醫(yī)院。

2 首診傷例

筆者醫(yī)院距離爆炸現(xiàn)場約8 km。首診傷例出現(xiàn)于10:40，為27歲女性;診斷為全身多發(fā)性皮膚軟組織玻璃切割傷，主要傷口位于后背和臀部。急診分診護士從首診傷員主訴中獲知事件狀況及可能傷員的數(shù)量后立即報告急診主任。

3 啟動預(yù)案

10:47，經(jīng)急診科、醫(yī)務(wù)處、院應(yīng)急辦和院長辦公室會商后決定啟動中等規(guī)模群體性創(chuàng)傷急救預(yù)案，要求大外科立即派2～3名主治醫(yī)師和5名住院醫(yī)師支援急診外科;10:52，院應(yīng)急辦正式接到市衛(wèi)生局及市120救護站緊急通知，獲悉將有大批傷員到達。院長決定立即提升急救等級，全面啟動大規(guī)模群體性創(chuàng)傷急救流程［3］。

4 展開救治

4.1 主管院長統(tǒng)一行政。派出一個現(xiàn)場急救小組趕赴事故現(xiàn)場，參與院前急救的同時全面了解事故現(xiàn)場狀況，及時回饋救援信息;保衛(wèi)處疏散急診科門前車輛和人流，預(yù)留救護車通道;急診中心轉(zhuǎn)移搶救室病員，盡量預(yù)留搶救空間。加強分診人員，按照國際通用標準進行傷員登記和胸卡標識［4］。紅色胸卡進急診搶救手術(shù)室，黃色進急診清創(chuàng)手術(shù)室，綠色進急診診室，黑色進告別室。

4.2 全院所有在崗的外科醫(yī)師以支援急診為第一要務(wù)，到達急診科后聽從急診主任統(tǒng)一安排，三級負責。紅色區(qū)域內(nèi)每位傷員由1位副高醫(yī)師帶領(lǐng)的搶救小組首診，每2個搶救小組由1名正高醫(yī)師統(tǒng)領(lǐng)。黃色區(qū)域內(nèi)每位傷員由1名主治醫(yī)師帶領(lǐng)的小組首診，每3個治療小組由1名副高醫(yī)師統(tǒng)領(lǐng)。綠色區(qū)域內(nèi)每位傷員由1名住院醫(yī)師和1名實習醫(yī)師首診，每4位住院醫(yī)師由1名主治醫(yī)師統(tǒng)領(lǐng)。黑色區(qū)域內(nèi)由1名醫(yī)務(wù)處干事和1名護士負責。

4.3 成立由急診外科、燒傷整形科、骨科和普外科的4位主任醫(yī)師組成的專家組，對所有經(jīng)過一線醫(yī)療組救治后的傷員進行再評估，同時確定后續(xù)治療和去向。重癥監(jiān)護病房、專科病房、急診病房和急診觀察區(qū)隨時接納傷員，藥械科應(yīng)急組進入各個搶救區(qū)，急救藥品和器械送到一線;后勤保障人員急診待命。

4.4 取消掛號收費。所有檢查、治療和藥品以檢查申請單、治療單和處方上的特定標識為確認目標，事后分別記賬統(tǒng)一結(jié)算。

4.5 急診出口由1名副高以上的外科專家和1名內(nèi)科專家協(xié)同記錄護士對離院傷員進行最后評估并做康復(fù)指導和復(fù)診預(yù)約。

結(jié) 果

從出現(xiàn)首例傷員至最后1名傷員急救完成共耗時2小時45分鐘，傷員總數(shù)124人，其中搶救ISS≥16的嚴重多發(fā)傷及復(fù)合傷患者34例，行損害控制性手術(shù)10例，死亡1例，搶救成功率97.1%。臨床資料見表1。

表1 7.28爆炸案急救傷員臨床資料統(tǒng)計

討 論

1 建立預(yù)案，及時啟動

西方發(fā)達國家早在上世紀60年代便針對性建立了社會一體的創(chuàng)傷急救體系以應(yīng)對大規(guī)模群體性創(chuàng)傷，力求將其傷害降到最低［5－6］。我國尚未建成完善的專門體系，面對此類傷害，醫(yī)院是拯救生命的主要力量，特別是大型三甲醫(yī)院承擔著局部地區(qū)創(chuàng)傷救治的主要責任，必須對可能發(fā)生的大規(guī)模群體性傷害建立一套有效的處理預(yù)案，以便在危機來臨時能及時有力地展開生命救治。

大規(guī)模創(chuàng)傷急救預(yù)案的觸發(fā)點應(yīng)該是謹慎而又敏感的。上級行政命令、城市急救體系的通知和現(xiàn)場求援是觸發(fā)的主渠道，但急診一線的狀況，甚至新聞媒介的瞬時信息都應(yīng)納入啟動的評估范圍［7］。我院在本案中啟動急救預(yù)案的最早要求來自急診室。一線醫(yī)師從傷員的主訴中采集到了部分事件狀況，結(jié)合新聞媒體信息判斷出短時間內(nèi)會有大規(guī)模傷員出現(xiàn)，并于第一時間反映至醫(yī)務(wù)處應(yīng)急辦，從而觸發(fā)預(yù)案實施，此時距離首診傷例到達時間僅7分鐘。隨即接收到市120急救站和衛(wèi)生局的通知，迅速將創(chuàng)傷急救方案提升至大規(guī)模群體性創(chuàng)傷急救。此時距離首診傷例12分鐘。高度的敏感性和正確的判斷力為急救贏得了時間，而此刻時間就是生命。

2 強化分診，分區(qū)間救治

分診是急救流程的第一步。依據(jù)國際通用分診標準對傷員進行甄別并轉(zhuǎn)移至相應(yīng)的區(qū)域接受治療是及時施救、合理利用資源和確保療效的關(guān)鍵。此刻分診的及時和準確與傷員搶救成功率、致殘率和死亡率有著直接的關(guān)聯(lián)［8］。在實際運作中，特別是在大量傷員同時涌入時，分診工作需要有專業(yè)的技巧。傷員及其家屬由于驚嚇以及對急救流程的不理解，很容易與分診人員發(fā)生沖突，處置不當可導致急救流程阻塞，后果嚴重。本案搶救初期也發(fā)生了類似狀況，采用加強安保力量，限制家屬陪伴，及時轉(zhuǎn)運，同時增派資深護士甚至高級醫(yī)師擴大分診窗口，縮短分診耽擱等方法果斷應(yīng)對，及時恢復(fù)了暢通。

清空現(xiàn)有的急救單元，擴大救治作業(yè)面，分區(qū)救治是應(yīng)對大規(guī)模群體傷基本的空間要求。清空的急診搶救室、急診手術(shù)室將成為危急傷員生命復(fù)蘇的紅色區(qū)域;急診清創(chuàng)室及周圍輔助空間作為緊急傷員急救的黃區(qū);急診診室、觀察室、走廊以及臨時開放的備用區(qū)域作為輕傷員的候診和處置的綠區(qū)［9］。實際運作中手術(shù)室和搶救室的清空難度較大，往往需要應(yīng)急辦和院領(lǐng)導的協(xié)調(diào)和醫(yī)院各科室的支持。本案實施急救預(yù)案時，搶救室內(nèi)已有4名危重病人，經(jīng)強行跨科收治立即轉(zhuǎn)入病房，同時暫停所有擇期手術(shù)，空出的手術(shù)間保證紅色區(qū)域的搶救，為大量危重傷員的及時施救起到關(guān)鍵性作用。

3 合理配置醫(yī)療資源

各個診區(qū)內(nèi)的急救流程嚴格遵守首診負責。紅色區(qū)域每位危急傷員對應(yīng)一組由副高醫(yī)師帶領(lǐng)的搶救小組。黃色區(qū)域內(nèi)每位緊急傷員對應(yīng)一組由主治醫(yī)師帶領(lǐng)治療組。綠色區(qū)域每位傷員至少對應(yīng)1名住院醫(yī)師。黑色區(qū)域內(nèi)由1名醫(yī)務(wù)處干事和1名護士負責。各區(qū)域在此基礎(chǔ)上還有相應(yīng)的高一級醫(yī)師或?qū)＜医M把關(guān)。責任落實，分工明確。既保證了重點，又能兼顧首診責任，且在一般大型三甲醫(yī)院短時間內(nèi)調(diào)集的醫(yī)師力量最大承受的范圍內(nèi)。

醫(yī)療資源科學配置至關(guān)重要。大型影像、檢驗設(shè)備優(yōu)先應(yīng)用于創(chuàng)傷急救。救命性設(shè)備，如呼吸機、血濾機和生命監(jiān)測儀器等，實行院內(nèi)統(tǒng)一調(diào)配，保證重點。普通小器械、耗材和急救藥品等，及時補充到診區(qū)。預(yù)計庫存量不足時，應(yīng)盡早調(diào)配。本案中大型急救設(shè)備，特別是救命性設(shè)備，經(jīng)過合理安排和院內(nèi)調(diào)控，完全滿足傷員搶救要求。1例嚴重燒傷傷員特需的懸浮床需院外支援，也能及時到位。只是清創(chuàng)手術(shù)包和破傷風抗毒素過敏者需要的人破傷風免疫球蛋白注射液出現(xiàn)庫存不足現(xiàn)象，經(jīng)藥械科緊急調(diào)撥而未影響傷員救治。

4 加強觀察，重視康復(fù)管理

傷員經(jīng)急診科救治后因傷情不同而分別轉(zhuǎn)入?？谱≡?、急診室觀察或回家隨訪。除了少數(shù)危重傷員須進一步生命支持或深入治療而外，其他大量傷員便開始進入康復(fù)階段，急診醫(yī)師必須對這部份傷員提供指導并加以管理，特別是心理疏導不容忽視。本案中我院成立了傷員離院評估小組，對每位離開醫(yī)院回家觀察的傷員進行最終評估，詳細的登記，預(yù)約復(fù)診時間，囑咐傷情變化的急救途徑。同時預(yù)留復(fù)診的快速通道，既方便了傷員，又縮短了急診停留時間，即使出現(xiàn)大量復(fù)診傷員時也不致影響急診的日常工作，效果很好。

總之，突發(fā)性大規(guī)模群體性創(chuàng)傷的急救有別于中小規(guī)模，需要針對傷員多、傷情重、急救資源需要量大和社會影響大等特點構(gòu)建急救預(yù)案流程和相應(yīng)的保障體系，最大限度地搶救傷員生命，減少死亡率和致殘率。我院是南京市急診醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分，在歷次突發(fā)性公共衛(wèi)生事件和群體性傷害救援中積累了一定的經(jīng)驗。在本案救援中，急診科開啟的急救預(yù)案和流程再一次得到了實踐檢驗，急救效果令人滿意，值得推廣。

［1］王一鏜．急診外科學［M］．2版．北京:學苑出版社，2005.

［2］黃顯凱．汶川地震后對我國緊急救援體系的重新思考［J］．中國急救醫(yī)學，2009，29(2):159 －161．

［3］徐偉，楊華英，蔣麗君．從“5·12”汶川大地震對《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的反思和建議［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，(9):637 －638．

［4］劉君，王杰．突發(fā)群體傷患者救治程序的探討［J］．實用心腦肺血管病雜志，2010，8(18):1156．

［5］ Macintyre AG，Barbera JA，Petinaux BP．Survival interval inearthquake entrapments:research findings reinforced during the 2010 haiti earthquake response［J］．Disaster Med Public Health Prep，2011，5(1):13 －22．

［6］ Fuady A，Pakasi TA，Mansyur M．Primary Health Center disaster preparedness after the earthquake inPadang Pariaman，West Sumatra，Indonesia［J］．BMC Res Notes，2011，4(1):81．

［7］武秀昆．急救醫(yī)療體系建設(shè)的模式選擇與發(fā)展方向［J］．中國急救醫(yī)學，2008，3(28):279．

［8］孫海晨，邵旦兵，王慧娟，等．批量傷員急救流程的優(yōu)化［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):104 －105．

［9］馮琦，王東，陳立，等．“5.12”汶川特大地震災(zāi)害前沿醫(yī)院“緊急綜合救治區(qū)”的建立與管理［J］．中華急救醫(yī)學雜志，2008，17(7):684 －685.