賈 斌

下脛腓聯(lián)合是維持踝關節(jié)穩(wěn)定性的重要結構，一旦損傷會嚴重影響踝關節(jié)的穩(wěn)定性和功能。對下脛腓聯(lián)合損傷的治療需要良好的復位及固定，治療方法尚不統(tǒng)一。2008年2月～2010年1月，我們采用雙帶絆紐扣鋼板治療伴下脛腓聯(lián)合損傷的踝關節(jié)骨折脫位14例，療效滿意，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組14例，男性11例，女性3例;年齡21～48歲，平均30．9歲。致傷原因:扭傷10例，道路交通傷3例，墜落傷1例。左側6例，右側8例。骨折按Weber-AO分型:B型3例，C型11例;按Lauge-Hansen分型:旋前-外旋型10例，旋前-外展型4例。所有病例均合并外踝骨折并給予鋼板內固定，伴三角韌帶損傷4例，伴內踝骨折5例，三踝骨折2例。手術時間為傷后1～11天，平均2．5天。

2 手術方法

患者取仰臥位，行硬脊膜外腔阻滯或連續(xù)硬膜外麻醉。術中使用氣囊止血帶，選用施樂輝公司的Endobutton絆紐扣鋼板。常規(guī)以踝關節(jié)外側及前內側入路顯露及固定外踝、內踝及經(jīng)皮空心螺釘固定后踝后，進行下脛腓聯(lián)合的復位及固定。外踝鋼板固定位置較為靠遠端的，需要預留安裝紐扣鋼板的孔。以點式復位鉗經(jīng)皮夾持復位下脛腓聯(lián)合，并經(jīng)C型臂X線機透視檢查復位滿意，并在維持固定下，開始紐扣鋼板安裝。于踝關節(jié)面上2～4cm由腓骨側向脛骨側平行于關節(jié)面鉆孔、測深，調整絆環(huán)使之達到所需要的長度，將引導針自腓骨側向脛骨側經(jīng)鉆孔引出，進而將針尾的Button鋼板引導至脛骨內側的孔外的皮下并令其橫行放置，卡于鉆孔外，然后在腓骨側反向牽引裝置尾部的Button鋼板，使雙鋼板之間的絆環(huán)收緊，安裝腓骨側的Button鋼板，使之卡于腓骨側鉆孔外，手工張力打結固定腓骨側絆環(huán)及鋼板。紐扣鋼板安置完成后，再次進行Cotton試驗，確認脛腓聯(lián)合恢復穩(wěn)定后，關閉創(chuàng)口。術后無需外固定，給予連續(xù)被動運動(CPM)功能鍛煉。典型病例見圖1。

圖1 男性，25歲，扭傷致右踝關節(jié)骨折

結 果

14例均獲隨訪，隨訪時間13～35(16．1±2．3)個月。術后X線片均見踝穴正常。三角韌帶損傷4例，給予韌帶修補;內踝骨折5例，給予2枚螺釘固定;三踝骨折2例，后踝給予經(jīng)皮螺釘內固定。根據(jù)改良Baird-Jackson評價標準［1］評定療效，包括疼痛、踝關節(jié)的穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關節(jié)活動范圍及X線測量距骨移位、踝穴關節(jié)間隙的變化，96～100分為優(yōu)，91～95分為良，81～90分為可，0～80分為差。本組優(yōu)10例，良4例，未發(fā)現(xiàn)有下脛腓聯(lián)合固定失效現(xiàn)象。

討 論

1 下脛腓聯(lián)合損傷的治療方法

研究表明［2－3］:脛腓聯(lián)合的損傷可以導致脛腓聯(lián)合的增寬、距骨外旋或距骨側方移位，導致踝穴不穩(wěn)、踝關節(jié)接觸面銳減，從而誘發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。因此，為有效避免一系列后遺癥的發(fā)生，必須通過脛腓聯(lián)合的解剖復位及有效固定，使其得以良好的重建，保證損傷韌帶得到更好的修復，防止踝穴增寬及踝關節(jié)不穩(wěn)。關于手術治療下脛腓聯(lián)合損傷的手術適應證一直存在爭論，較為公認的觀點是當發(fā)生以下情況時需要固定下脛腓聯(lián)合［4－5］:(1)外踝固定后作分離試驗，腓骨外移＞4mm;(2)伴有內側副韌帶全層斷裂;(3)腓骨高位骨折如Maisonneuve骨折，此型骨折內踝和腓骨固定后不能保持下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定;(4)下脛腓損傷達踝關節(jié)面4．5mm以上，合并內側結構損傷而無法修復;(5)同時有內側韌帶斷裂、腓骨骨折、下脛腓聯(lián)合分離、脛距關節(jié)脫位;(6)修補三角韌帶并固定腓骨后仍不能維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定。下脛腓聯(lián)合固定的方法較多，如可吸收螺釘、下脛腓鉤、骨栓、紐扣縫線固定或韌帶重建等，目前臨床上最常用的方法是AO皮質骨螺釘橫向固定。盡管螺釘固定已被認為是下脛腓聯(lián)合治療的常用手段［6］，但此方法也存在著可能產生的螺釘斷裂、松動，需要增加一次手術取出等缺陷。另外，螺釘固定屬于堅強固定，妨礙了脛腓聯(lián)合的正常微動，影響了踝穴對距骨運動的順應性調節(jié)，所以導致了螺釘固定的種種問題。鑒于以上原因，有作者建議對下脛腓聯(lián)合采用彈性固定，而不宜用堅強固定［7］。

2 雙紐扣鋼板的優(yōu)勢

目前常用的脛腓聯(lián)合彈性內固定方法包括:下脛腓鉤及以Endobutton、Suture-Button為代表的帶絆紐扣鋼板。下脛腓鉤的放置常常受到腓骨骨折固定物的影響，使其適用范圍受到限制。而紐扣鋼板所附帶的聚酯纖維環(huán)線為800N，具有很強的韌性及抗疲勞性，更類似于脛腓聯(lián)合的韌帶，用它固定脛腓聯(lián)合，可以更好地保留脛腓聯(lián)合的生理性微動，這是螺釘?shù)冉饘俟潭ㄎ锊荒鼙葦M的。Thornes等［8］報道，聚乙烯縫線的內扣固定方法固定下脛腓聯(lián)合，其固定作用穩(wěn)定持久并與螺釘?shù)墓潭ㄗ饔孟喈?，符合下脛腓彈性固定的原則和下脛腓聯(lián)合的生理特點。

總之，雙帶絆紐扣鋼板治療下脛腓聯(lián)合損傷具有符合解剖生理要求、避免手術取出、避免內固定物斷裂等優(yōu)點。但是由于本組病例樣本量較少，缺乏長期隨訪資料，因而其并發(fā)癥及長期療效有待于進一步觀察。

［1］ Baird RA，JacksonST．Fractures of the distal part of the fibula with sssociated disruption of the deltoid ligament treatment without repair of the deltoid ligament［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1987，69(6):1346 －1352．

［2］ Chissell HR，Jones J．The influence of a diastasis screw onthe outconle of Weber type － C ankle fracture［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1995，77(3):435 － 438．

［3］ Harris J，F(xiàn)allat L．Effects of isolated Weber B fibular fractures onthe tibiotalar contact aera［J］．J Foot Ankle Surg，2004，43(1):3 －9．

［4］鄭華龍，吳富章，郭濤，等．合并下脛腓聯(lián)合損傷的踝關節(jié)骨折伴脫位的手術治療［J］．臨床骨科雜志，2009，12(5):588．

［5］范磊．下脛腓聯(lián)合損傷的診治新進展［J］．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，23(11):963 －965．

［6］宋耀宗，孫天勝．下脛腓聯(lián)合損傷螺釘內固定治療新進展［J］．中國骨傷，2009，22(12):956 －958．

［7］ SusanMLC，Howard P，Gregory P．Syndesmosis injuries:acute，chronic，new techniques for failed management［J］．Foot Ankle Clin，2002，7(3):770 －775．

［8］ Thornes B，Walsh A，Hislop M，et al．Suture-endobuttonfixation of ankle tibio-fibular diastasis:a cadaver study［J］．Food Ankle Int，2003，24(2):142 －146．