李恒昌，許立新，許學(xué)兵，索 琨，鄔子林，佘守章

（廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣州 510180）

臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)上肢手術(shù)是較為理想的選擇，但也常發(fā)生阻滯不全，因此術(shù)中多需要輔助阿片類藥物。而阿片類藥物有呼吸抑制等不良反應(yīng)，尤其靜脈應(yīng)用其發(fā)生率明顯增加［1］。地佐辛是一種新型的混合型阿片受體激動(dòng)－拮抗劑，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，且呼吸抑制等副作用少［2］，目前已初步應(yīng)用于臨床。本研究探討了羅哌卡因復(fù)合地佐辛應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月至2011年1月在廣州市第一人民醫(yī)院行上肢手術(shù)患者75例，男39例，女36例，年齡18～45（36.52±8.31）歲，體質(zhì)量50～75（61.05±10.34）kg，ASA Ⅰ－Ⅱ級(jí)。其中骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)29例，肌腱吻合術(shù)27例，斷指再植術(shù)9例，內(nèi)固定取出術(shù)8例，多發(fā)血管脂肪瘤切除術(shù)2例。所有患者術(shù)前均無臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證，無神經(jīng)源性疾病、吸毒史，未使用鎮(zhèn)痛藥。將75例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：羅哌卡因組（I組）、羅哌卡因復(fù)合局部應(yīng)用地佐辛組（Ⅱ組）及羅哌卡因復(fù)合靜脈應(yīng)用地佐辛組（Ⅲ組），每組25例。3組患者在性別、年齡及體質(zhì)量等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1）3組患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g。2）入手術(shù)室后開放下肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓［收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）］、平均動(dòng)脈壓（MBP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2L·min－1。3）3組患者手術(shù)前按肌間溝阻滯路徑常規(guī)行臂叢神經(jīng)阻滯，其方法是：Ⅰ組患者采用0.4%羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，批號(hào)：MF1833）25mL肌間溝注射行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；Ⅱ組患者采用0.4%羅哌卡因復(fù)合地佐辛（江蘇揚(yáng)子江集團(tuán)有限公司，批號(hào)：10081121）10mg的混合液25mL肌間溝注射行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；Ⅲ組患者先采用0.4%羅哌卡因25mL肌間溝注射行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，然后靜脈注射地佐辛10mg輔助麻醉。所有麻醉操作均由同1名熟練的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組患者麻醉后SBP、DBP、MBP、HR、SpO2和麻醉起效時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及不良反應(yīng)（惡心、嘔吐和頭昏、呼吸抑制、尿潴留、瘙癢）等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組麻醉起效時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Ⅱ組感覺阻滯持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于Ⅰ、Ⅲ2組（均P＜0.05），見表1。3組患者麻醉后SBP、DBP、MBP、HR、SpO2值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。3組患者均未出現(xiàn)尿潴留、瘙癢及呼吸抑制。Ⅲ組患者惡心、嘔吐及頭昏發(fā)生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ2組（P＜0.05或P＜0.01），見表3。

表1 3組患者麻醉起效時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的比較

表1 3組患者麻醉起效時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的比較

組別 n 麻醉起效時(shí)間t／min感覺阻滯持續(xù)時(shí)間t／h鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間t／h 25 18.1±1.9 4.3±1.1 5.4±1.2Ⅱ組 25 17.4±1.5 8.2±1.6 11.3±1.9Ⅲ組Ⅰ組25 17.8±1.7 5.1±1.3 6.5±1.4

表2 3組患者SBP、DBP、MBP、HR、SpO2 的比較

表2 3組患者SBP、DBP、MBP、HR、SpO2 的比較

1mmHg＝0.133kPa。

組別 n SBP p／mmHg DBP p／mmHg MBP p／kPa HR f／（次·min－1）SpO2 φ／%Ⅰ組 25 111.3±20.5 76.8±11.2 11.1±1.0 79.2±5.1 99.4±0.9Ⅱ組 25 110.0±19.6 74.2±10.5 10.9±0.8 76.1±4.6 99.1±0.8Ⅲ組 25 113.6±21.3 75.6±10.9 11.0±0.9 78.5±5.0 99.0±0.6

表3 3組患者不良反應(yīng)情況的比較

3 討論

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，主要激動(dòng)κ受體，同時(shí)又是μ受體拮抗劑，常稱為混合型激動(dòng)－拮抗劑。其激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、輕度的鎮(zhèn)靜作用，成癮性小，與嗎啡相比很少產(chǎn)生耐受性和不良反應(yīng)［3］?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，本研究選擇了該藥物作為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的輔助藥物。另有研究［4－5］表明，外周神經(jīng)元表面存在阿片受體。由此，推測(cè)局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯可能減少局部麻醉藥的用量及不良反應(yīng)，增強(qiáng)其阻滯效果。

有學(xué)者在這方面做了一定的研究。K.Nishikawa等［5］在臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，于局部麻醉藥中加入小劑量阿片類藥，結(jié)果阻滯成功率增加，感覺阻滯時(shí)程延長(zhǎng)。有研究也表明局部麻醉時(shí)加用阿片類藥物可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果［6］。Z.Wajima等［7］對(duì)比了在臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)連續(xù)輸注阿片類藥物和連續(xù)靜脈滴注阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，發(fā)現(xiàn)前者的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)。P.M.Chawda等［8］用可樂定和腎上腺素分別復(fù)合布比卡因行臂叢神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)前者縮短了感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)了鎮(zhèn)痛時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，地佐辛復(fù)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉延長(zhǎng)了感覺阻滯和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，而靜脈注射同等劑量的地佐辛作用則不明顯，提示局部復(fù)合地佐辛?xí)r，藥物吸收緩慢，血藥濃度峰值低于靜脈應(yīng)用所產(chǎn)生的峰值，利于藥物在體內(nèi)維持一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的穩(wěn)定濃度，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，這與P.M.Chawda等［8］所研究的機(jī)制相一致。此外，地佐辛可能通過外周途徑對(duì)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯產(chǎn)生增效作用。另外，局部應(yīng)用地佐辛也會(huì)出現(xiàn)頭昏等不良反應(yīng)，但其發(fā)生率較靜脈用藥低。

總之，本研究表明，采用0.4%羅哌卡因復(fù)合地佐辛10mg的混合液25mL行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能明顯增強(qiáng)臂叢神經(jīng)阻滯效果及延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，不良反應(yīng)少，呼吸循環(huán)穩(wěn)定。但阿片類藥物對(duì)外周神經(jīng)的作用機(jī)制尚不完全明確，有待今后進(jìn)一步研究。

［1］高賢偉，何焱，陳東升.地佐辛用于神經(jīng)外科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（3）：491－492.

［2］劉俊，徐越峰.地佐辛應(yīng)用于瑞芬太尼靜脈麻醉術(shù)后痛覺過敏觀察［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2009，4（24）：15－16.

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［4］Murphy D B，McCartney C J，Chan V W.Novel analgesic adjuncts for brachial plexus block：a systematic review［J］.Anesth Analg，2000，90（5）：1122－1128.

［5］Nishikawa K，Kanaya N，Nakayama M，et al.Fentanyl improves analgesia but prolongs the onset of axillary brachial plexus block by peripheral mechanism［J］.Anesth Analg，2000，91（2）：384－387.

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