“我們也是冤枉的”，在媒體曝光了湖南省湘雅二醫(yī)院某種藥物利潤高達1300％的事實后，院方發(fā)言人在媒體上大喊委屈，并稱藥價高的問題出在定點采購“紅頂”公司身上，醫(yī)院只賺到了136元招標(biāo)指導(dǎo)價加成后15％的利潤。

“我們也是冤枉的”，在媒體曝光了湖南省湘雅二醫(yī)院某種藥物利潤高達1300％的事實后，院方發(fā)言人在媒體上大喊委屈，并稱藥價高的問題出在定點采購“紅頂”公司身上，醫(yī)院只賺到了136元招標(biāo)指導(dǎo)價加成后15％的利潤。

到底是誰賺到了天價利潤?

天價藥的曝光源自一瓶“蘆筍片”。一名處在癌癥恢復(fù)期的患者在湖南省湘雅二醫(yī)院開出的“蘆筍片”，一瓶213元，但偶然的機會，該患者卻發(fā)現(xiàn)，在藥店中購買，一瓶僅需30多元。事實上，蘆筍片的出廠價僅為15.5元，而醫(yī)藥代表從湖南省醫(yī)藥公司拿一瓶蘆筍片是30～40元，相關(guān)部門給醫(yī)院開出的指導(dǎo)招標(biāo)價為136元，而到了患者手中該藥則被賣到213元。中投顧問醫(yī)藥行業(yè)研究員郭凡禮說：“一般藥品采購的程序是，藥廠將藥品賣給買斷總經(jīng)銷權(quán)的大藥商，也就是全國代理，然后全國代理分銷給二級代理，就是省級代理，繼續(xù)往下就是市級代理，再到各大醫(yī)藥公司。這時，醫(yī)藥公司會派一些醫(yī)藥代表去醫(yī)院推銷藥品。而藥品想要進入醫(yī)院，醫(yī)藥代表還需要經(jīng)過一些手續(xù)，比如給醫(yī)生的處方費、藥房統(tǒng)計員的一些相關(guān)費用等等?！?/p>

經(jīng)過這樣層層的加價，郭凡禮說，一般成本價幾元或者十幾元的藥，到了醫(yī)院賣到100多元是很正常的。

在中國實施新醫(yī)改后，出臺了藥品的招投標(biāo)采購政策。招投標(biāo)指導(dǎo)價是指藥品賣給醫(yī)療機構(gòu)的最高限價，一般是由省級的藥品集中采購管理辦公室審定。這項措施本意是通過藥品集中招標(biāo)、統(tǒng)一配送，從而減少中間環(huán)節(jié)來降低藥價。但“蘆筍片”的指導(dǎo)價就已經(jīng)高出了出廠價近10倍，問題又出在哪里?

郭凡禮分析說，一般指導(dǎo)價都是由省一級代理定價。但事實上，即使中標(biāo)醫(yī)院也未必會用?！斑@就是中國醫(yī)藥界的一個怪現(xiàn)象。為了讓藥品順利進入醫(yī)院，醫(yī)藥代理經(jīng)常盡量定高價，目的是為了留下更多的折扣空間以增加對醫(yī)院的吸引力。于是就出現(xiàn)了價格越高越好賣這種違背市場規(guī)律的現(xiàn)象。相應(yīng)也就出現(xiàn)了，招投標(biāo)的指導(dǎo)價從一開始就高出了出廠價很多倍的情況?！?/p>

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院執(zhí)行院長馬進認為，指導(dǎo)價高與中國社會監(jiān)督力度不夠也存在很大關(guān)系。藥品投標(biāo)一般是由衛(wèi)生部門或者行政部門來組織的，它們是醫(yī)院的管理者，從某種角度來看，它們似乎與醫(yī)院不會有直接的利益關(guān)系。但是實際上，這些部門在做一些決策的時候，常常會偏向于醫(yī)院，因為醫(yī)院一旦需要錢，就會“伸手”跟他們要。政府部門希望醫(yī)院可以自負盈虧，在制定投標(biāo)價時，本來應(yīng)該參考的是各地詢價的最低值。但是，政府可能會為了成全醫(yī)院的利益，抬高藥品的投標(biāo)價。而社會對于這樣的現(xiàn)象，沒有相應(yīng)的監(jiān)督，這就進一步催生了藥價虛高。

從1996年開始，為了降低藥價，中國已經(jīng)采取了24次降價措施，但藥價仍然居高不下。2009年4月6日，國務(wù)院公開了新醫(yī)改方案，并且提出了“醫(yī)藥分家”，很多專家也認為，實行醫(yī)藥分家才能解決藥價虛高的問題。然而在新醫(yī)改方案出臺已經(jīng)1年的時間，藥價依然高不可攀。

郭凡禮介紹，國外很少有藥價虛高的情況，因為國外一些國家，他們的醫(yī)療體系就是公益性的，人們可以享受到政府提供的免費醫(yī)療。比如加拿大的全民醫(yī)療保障系統(tǒng)，醫(yī)藥費的95％都由國家報銷，而英國則是100％。在這種醫(yī)療體系下，藥價已經(jīng)不是重點了。

而美國是一個典型的醫(yī)藥分家的國家。醫(yī)院里是沒有提供藥品的部門，在醫(yī)院看病，病人必須拿著醫(yī)生開的處方到藥店或者藥品超市買藥。

“雖然‘醫(yī)藥分家’不能說是一個解決藥價虛高的唯一途徑，但是一個重要的途徑?！惫捕Y說：“長期以來中國已經(jīng)形成了‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的體制，醫(yī)院要依靠藥品的收入來彌補經(jīng)費的不足。而且醫(yī)院的等級越低，他們的診療手段越貧乏，對于藥品的依賴度越高。如果醫(yī)藥能分家，就可以減少藥品從出廠到銷售到醫(yī)院流通中間的很多環(huán)節(jié)，從而降低藥品價格。但是‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的體制已經(jīng)實行多年，短期很難改變，因此我們現(xiàn)在所提出的醫(yī)藥分家也很難徹底達到真正意義上的分家。”

其實，很多患者，對于醫(yī)院價格一般高于藥店的這個事實也十分清楚，因此很多患者在醫(yī)院開得處方后，也會自行選擇“醫(yī)藥分家”，去藥店購買，但是常常會遇到兩個問題，一是，處方中的藥物是臨床藥品，僅供醫(yī)院使用出售，藥店無法買到：另一個是醫(yī)生的處方難以辨認，而很多醫(yī)院又實行了磁卡就醫(yī)，開藥的信息將直接傳送到藥房，患者也沒有機會到外面配藥。

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長、現(xiàn)代醫(yī)藥物流工作委員會執(zhí)行主任牛正乾說，病人拿著醫(yī)生開出的處方到外面買藥，業(yè)內(nèi)俗稱“跑方”。這樣一來，醫(yī)院就不可能得到售藥收益，因此醫(yī)院會采取措施防止“跑方”現(xiàn)象。以前傳統(tǒng)的做法就是用拉丁文或者特別潦草的筆跡書寫藥方以使外人無法辨認，不過目前這種方式已經(jīng)較為少見，現(xiàn)在的主要手段是使用無紙化處方。將處方信息輸入磁卡或者計算機，通過局域網(wǎng)直接傳送到藥房，使患者無法到外面配藥。

此外，由于同種藥品在國內(nèi)一般有數(shù)十個甚至數(shù)百個廠家生產(chǎn)，盡管這些藥品的化學(xué)名(通用名)是一樣的，但是不同藥廠生產(chǎn)的藥物卻具有不同的商品名稱。各個醫(yī)院購進的同種藥品往往產(chǎn)自不同的藥廠。因此，醫(yī)生在開方時有意使用藥品的商品名而不是化學(xué)名(通用名)，這進一步增加了患者到外面配藥的困難，同時也使得醫(yī)療機構(gòu)更易于用昂貴藥品替代廉價藥品。

新醫(yī)改方案出臺以前，政策允許醫(yī)院在進購價的基礎(chǔ)上有15％的加成，以此來彌補醫(yī)院經(jīng)費不足的現(xiàn)象。但是，在新醫(yī)改方案真正出臺后，卻取消了公立醫(yī)院的加成，執(zhí)行指導(dǎo)價。事實上，在很多醫(yī)院，并沒有取消這一環(huán)節(jié)。郭凡禮說，由于醫(yī)院都要依靠藥品的這部分加成作為醫(yī)院的主要收入，維持醫(yī)院的運營。如果取消，應(yīng)該有相應(yīng)的政策補貼，但事實上這種政策補貼并沒有完全到位，因此，一些醫(yī)院必須維持加成以此來維持運營，包括醫(yī)生的待遇等等。

中國工程院院士、原軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長秦伯益認為，公立醫(yī)院應(yīng)該由國家經(jīng)營，醫(yī)生與經(jīng)濟應(yīng)是毫無關(guān)系的，“醫(yī)生只管看病，要想如何用最為經(jīng)濟的辦法給患者治好病。在國外，政府給醫(yī)生的待遇是國家里的最高檔次，其待遇比公務(wù)員還要高。比如美國紐約大學(xué)的醫(yī)學(xué)院，他們的一個科主任的工資比奧巴馬都高。但是國內(nèi)還達不到這個水平，農(nóng)村的基層醫(yī)生現(xiàn)在剛剛才向鄉(xiāng)村教師的待遇看齊?！瘪R進認為，要解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，杜絕藥價虛高，就要真正的切斷藥品的利益鏈。實施過程中，要避免各大藥房與醫(yī)生形成一種聯(lián)盟，比如，醫(yī)生依靠開據(jù)藥物的累加量，來換取提成。而對于臨床藥物，即只有在醫(yī)院可以買到的藥物，要實施醫(yī)藥分離是比較難的。這種情況可以考慮實行藥物零加成，即醫(yī)療機構(gòu)或藥店在銷售藥品的過程中，以購入價賣給患者。在這種情況下，這些醫(yī)療機構(gòu)或藥店應(yīng)受到政府的適當(dāng)補貼。

除了醫(yī)藥分家，新醫(yī)改方案還建立了國家基本藥物制度，對于基本藥物目錄中的品種實行的最低限價?；舅幬锬夸洺雠_后，人們都在期待藥品價格下跌，但是老百姓似乎并沒有感受到藥品降價的幅度。原因是有些藥品價格雖然降了，但是醫(yī)院和藥店卻不賣了，價格太低，沒有利潤，使得醫(yī)院藥店都轉(zhuǎn)而出售高價藥，很多基本藥物目錄的廉價藥都紛紛下架。

“比如青霉素，現(xiàn)在市場上就很少見了。醫(yī)院現(xiàn)在基本都只開頭孢類藥物，一支就幾十塊錢，而青霉素只有1元左右，其實兩種藥的效果是一樣的，但是頭孢類藥物的利潤比較高，醫(yī)院就更愿意開?！惫捕Y說，而一些藥廠為了追逐高利潤，甚至將這些降價的基本藥物，改變一些成分，其實就是添加一些可有可無不會影響藥物效果的成分，申請一種新藥重新上市，跳出了基本藥物目錄的框架再賣高價。

牛正乾認為，基本藥物目錄出臺，患者卻買不到廉價藥，市場上廉價藥品缺乏，其主要根源是公立醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)了國內(nèi)的藥品市場。

“由于公立醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)了國內(nèi)藥品市場，因此國內(nèi)的藥品需求幾乎完全由醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的處方行為決定，醫(yī)藥工商企業(yè)的藥品生產(chǎn)和經(jīng)銷品種選擇也基本上由醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的處方行為決定。醫(yī)療機構(gòu)不愿意使用廉價藥，沒有市場需求，藥品生產(chǎn)企業(yè)自然不愿意生產(chǎn)、經(jīng)銷企業(yè)也自然就不愿意經(jīng)銷?！迸Ｕf，事實上，一個競爭性的藥品生產(chǎn)和供應(yīng)體系已經(jīng)在國內(nèi)形成，這兩個行業(yè)之所以沒有通過市場競爭實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，是因為作為藥品需求者的醫(yī)療機構(gòu)缺乏“汰劣擇優(yōu)”的激勵。牛正乾通過一組數(shù)據(jù)說明了醫(yī)療機構(gòu)在藥品市場的壟斷地位：據(jù)原國家經(jīng)貿(mào)委的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2001年全國醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)利潤額為176億元，全國醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)利潤額為9.4億元。而同期全國醫(yī)院藥品差價收入額約為504億元。即每100元藥品利潤中，醫(yī)院占了73.1％，工廠占了25.5％，流通企業(yè)占了1.4％。顯然，絕大多數(shù)藥品收益被醫(yī)院拿走。他說，“我們可以用美國的類似數(shù)據(jù)做一對比，在美國藥品市場上，醫(yī)院只占據(jù)了20％左右的市場份額，其余的80％由藥店等零售機構(gòu)占據(jù)。美國連鎖藥店協(xié)會(NACD)公布的統(tǒng)計數(shù)字表明，2004年每100美元藥品銷售收入中，制藥企業(yè)獲得76.5美元，批發(fā)商獲得3.4美元，零售商獲得20.1美元。由中美這組數(shù)據(jù)的巨大差異可以非常清楚地看出國內(nèi)藥品市場上醫(yī)療機構(gòu)的強勢地位?！币虼?，牛正乾認為，要想真正地解決藥價虛高問題，醫(yī)院與藥物供應(yīng)體系要充分競爭，從而使藥品價格由市場決定。取消醫(yī)療行業(yè)價格管制，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)市場定價，使醫(yī)療服務(wù)價格充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)價值，醫(yī)務(wù)人員僅僅通過醫(yī)療服務(wù)收費就足以獲得與其人力資本及其醫(yī)療服務(wù)價值相稱的收入。并且，放開處方藥的零售權(quán)，而合法擁有處方藥銷售權(quán)的零售藥店和民營醫(yī)療機構(gòu)，均應(yīng)該被確定為公費醫(yī)療和醫(yī)保定點機構(gòu)。這樣一來，患者就擁有比較充分的自主選擇權(quán)利。

在通過醫(yī)療服務(wù)收費可以獲得相應(yīng)收入的情況下，牛正乾認為，醫(yī)生或者是醫(yī)療機構(gòu)就會更加注重藥品的性價比，使其能夠在競爭當(dāng)中獲得“優(yōu)勝”。除了對醫(yī)療體系本身提出的若干建議，很多專家對于目前藥品流通的社會監(jiān)督機制也提了醒。馬進表示，解決藥價虛高，社會監(jiān)督力度必須加強。對于藥品投標(biāo)價制定的過程，要公開化、透明化，讓人們會有更多的機會參與到其監(jiān)督的過程中。近日，山東海王藥業(yè)通過非正常手段壟斷山東濰坊、棗莊、威海、聊城等多個地市的醫(yī)藥配送權(quán)一事，就引起了98家醫(yī)藥企業(yè)的聯(lián)名上書質(zhì)疑。郭凡禮介紹，這是由于監(jiān)管力度不夠造成的，“我們國家并不缺少相關(guān)的法律依據(jù)，但是問題就出在執(zhí)法不嚴上?！?/p>

以山東棗莊、濰坊兩地為例，2009年6月，棗莊市服務(wù)業(yè)辦公室與深圳海王藥業(yè)簽汀《并購整合山東康泰藥業(yè)協(xié)議書》，將棗莊市立醫(yī)院、滕州市中心人民醫(yī)院等棗莊市七大公立醫(yī)院的藥品配送權(quán)，全權(quán)授予深圳海王的下屬公司山東海王。

而濰坊市衛(wèi)生局則在2010年4月27日下發(fā)的通知中明確提出，“一家醫(yī)療機構(gòu)盡量委托一家藥品經(jīng)營企業(yè)配送”“優(yōu)先選擇就近的藥品經(jīng)營企業(yè)為配送企業(yè)”“鼓勵醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇企業(yè)規(guī)模大的藥品經(jīng)營企業(yè)作為配送企業(yè)”。這些話，被其他藥品企業(yè)認為是政府支持山東海王壟斷的依據(jù)。

在藥品招標(biāo)機制上，馬進認為，招標(biāo)雙方除了商定藥品價格之外，也應(yīng)同時確定藥品的數(shù)量。因為藥品的招標(biāo)過程只是確定投標(biāo)的單位，而并沒有給出藥品的需求量。這就使得一些藥廠在生產(chǎn)藥品時，無法估算其成本以及其銷售的利潤。這時，如果醫(yī)院或者政府部門壓低藥價的話，那么藥廠就不愿生產(chǎn)這種藥品。要是數(shù)量和定價均可以確定的話，那么廠家就會看到薄利多銷的局面，而降低藥價。