并非行政部門管得越多，越能體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。也不能以公益性為借口，將公立醫(yī)院劃為某個(gè)行政部門的“自留地”。

公立醫(yī)院改革，這棵老樹能否在2010年的春天孕育幾枝新芽?

全國“兩會(huì)”前夕，隨著衛(wèi)生部等五部委正式印發(fā)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，各地的16個(gè)城市開始新一輪公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。

至此，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》中要求重點(diǎn)抓好的五項(xiàng)改革：基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，終于全部啟動(dòng)。最后亮相的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，被認(rèn)為是改革中最為復(fù)雜和艱巨的內(nèi)容。

根據(jù)新醫(yī)改精神，探索政事分開、管辦分開的有效形式，將是試點(diǎn)的一項(xiàng)核心內(nèi)容。

2005年以來各地對(duì)于公立醫(yī)院改革的探索將成為本輪試點(diǎn)的基礎(chǔ)。當(dāng)年3月出臺(tái)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化城市醫(yī)療服務(wù)體制改革的指導(dǎo)意見》曾明確指出，設(shè)立醫(yī)院管理中心，并配套推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事制度和收入分配方法的改革。

此后，上海、無錫、北京等地紛紛嘗試以“管辦分離”為核心的公立醫(yī)院改革。上海等地的模式還得到了決策層的贊許。此次《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)也指出，可成立專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)管理和醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的聘任。

而《瞭望東方周刊》對(duì)于目前各地改革模式的調(diào)查顯示，公立醫(yī)院管辦分離的重點(diǎn)仍是分離行政機(jī)構(gòu)。這與基于企業(yè)經(jīng)營管理原則的“管辦分離”并非同一概念。其不同之處在于：公立醫(yī)院的管辦分離還是以行政管理方式作為醫(yī)院管理的基礎(chǔ)。

在“醫(yī)管局(中心)”模式流行的現(xiàn)實(shí)之下，這一問題常呈現(xiàn)為衛(wèi)生主管部門、醫(yī)管單位、醫(yī)院三者之間的矛盾。

有一種看法認(rèn)為，將醫(yī)管單位仍劃歸衛(wèi)生主管部門范疇，會(huì)使改革出現(xiàn)倒退的可能。如果將其作為改革邊界，那么經(jīng)過精心篩選的“新公立醫(yī)院”就難免會(huì)在公益性的借口下，重復(fù)強(qiáng)勢(shì)地位與效率低下并存的狀況。

參與本輪公立醫(yī)院改革設(shè)計(jì)的人士向《瞭望東方周刊》表示，根據(jù)目前各地的改革經(jīng)驗(yàn)，去行政化乃是新一輪試點(diǎn)的重要任務(wù)。

30多年來，中國各行各業(yè)凡涉改革，都無法繞開管辦分離。其改革目的都是希望在有效監(jiān)管之下，充分發(fā)揮主體的能動(dòng)性和市場的配置作用。矛盾與沖突的核心也往往是政府與企業(yè)、市場的關(guān)系。

不過，國企改革的經(jīng)驗(yàn)似乎無法全盤套用于公立醫(yī)院、國有大學(xué)這樣的公益性機(jī)構(gòu)。本輪公立醫(yī)院改革試點(diǎn)如何突破舊有界限，給中國以新的改革體驗(yàn)，令人關(guān)注。

公立醫(yī)院會(huì)有多少?

根據(jù)《意見》，試點(diǎn)的第一個(gè)任務(wù)是強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理確定公立醫(yī)院功能、數(shù)量和規(guī)模，優(yōu)化結(jié)構(gòu)和布局，完善服務(wù)體系。

上海交通大學(xué)衛(wèi)生公共學(xué)院執(zhí)行院長馬進(jìn)在接受本刊記者采訪時(shí)談到，根據(jù)公立醫(yī)院改革的總體規(guī)劃，在目前的公立醫(yī)院中將有相當(dāng)一部分進(jìn)行轉(zhuǎn)制，剩余符合醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃的醫(yī)院將納入財(cái)政預(yù)算管理，即新公立醫(yī)院。新公立醫(yī)院承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的任務(wù)，并因此享受政府補(bǔ)償。

作為國內(nèi)知名的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策專家，馬進(jìn)直接參與了新醫(yī)改總體思路和政策研究、特別是公立醫(yī)院改革部分的設(shè)計(jì)。在國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室印發(fā)的新醫(yī)改解釋材料中，他是唯一具有非官員身份的編委。

調(diào)整公立醫(yī)院數(shù)量的目的，是使政府投入能夠滿足新公立醫(yī)院的補(bǔ)償需求。雖然新醫(yī)改已確定投入8500億元人民幣，但是全部用來補(bǔ)貼那些一年流水?dāng)?shù)十億元的大型醫(yī)院，也無法保證持久。

因此，新公立醫(yī)院的數(shù)量可能不會(huì)很多。據(jù)本刊記者從其他渠道了解，根據(jù)不同測(cè)算結(jié)果，其數(shù)字可能在目前公立醫(yī)院的一半至五分之一之間。按照《意見》，最終數(shù)量將在試電中確定。

《意見》表示，除中央、省級(jí)政府及縣區(qū)級(jí)政府舉辦國家級(jí)、省級(jí)醫(yī)學(xué)中心以及縣級(jí)公立醫(yī)院外，其他公立醫(yī)院均由設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府負(fù)責(zé)舉辦。

本刊記者則了解到，在屬地化、全行業(yè)管理的體制中，軍隊(duì)等特殊單位仍可能保持一些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而國有企業(yè)舉辦的醫(yī)院可能率先改制。

“老百姓說醫(yī)院哪里不好，就能夠得到反饋，更重要的是能夠?qū)⑨t(yī)院產(chǎn)生影響。在這一問題上，目前的模式都差一點(diǎn)兒?！瘪R進(jìn)認(rèn)為，這已不僅是建立一套評(píng)價(jià)機(jī)制的問題。

作為補(bǔ)充，將鼓勵(lì)民營資本舉辦非營種性醫(yī)院。“大多數(shù)人對(duì)此有誤區(qū)，認(rèn)為非營利性醫(yī)院就不該賺錢?！瘪R進(jìn)解釋說，營利與非營利的區(qū)別不在是否存在利潤，而是利潤用于分配還是再投資，—般情況下表現(xiàn)為股東是否分紅。

因此，新公立醫(yī)院應(yīng)該叫做公立非營利性醫(yī)院，但它必須擁有利潤維持運(yùn)行及發(fā)展。而從國際經(jīng)驗(yàn)看，民營非營利性醫(yī)院是社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生的重要組成部分。

政府補(bǔ)償可能仍是財(cái)政撥款

在新公立醫(yī)院的數(shù)量問題以外，是人們最為關(guān)心的政府補(bǔ)償機(jī)制。

新公立醫(yī)院的政府補(bǔ)償范圍早在2009年4月公開印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問答》中就已明了：基本建設(shè)、儀器設(shè)備、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、政策性虧損、離退休人員經(jīng)費(fèi)以及公共衛(wèi)生服務(wù)等方面由政府定項(xiàng)補(bǔ)助。

對(duì)于之前補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方的爭論，馬進(jìn)解釋說，目前確定的原則仍是以補(bǔ)需方為主。但是由于新公立醫(yī)院將承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)，加之退休人員經(jīng)費(fèi)等有中國特色的支出，因此必須對(duì)供方也進(jìn)行一定補(bǔ)償。

不過他表示，按照目前思路補(bǔ)償可能仍以財(cái)政撥款的形式下發(fā)。他解釋說，雖然國際上的趨勢(shì)是以合同、契約形式補(bǔ)償，但一些公共衛(wèi)生任務(wù)很難量化，包括中國特色的離退休人員費(fèi)用等。因此，財(cái)政撥款仍是最理想的辦法。

以何種機(jī)制對(duì)新公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，涉及政府與新公立醫(yī)院之間的關(guān)系。學(xué)界擔(dān)心，如果按舊有模式補(bǔ)償，超過過去數(shù)倍的補(bǔ)償資金也無法激勵(lì)醫(yī)院，使其提供價(jià)低質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

它甚至可以使新公立醫(yī)院成為一個(gè)高報(bào)酬、低壓力的“好單位”。這類現(xiàn)象在過去30年的經(jīng)濟(jì)改革中屢見不鮮。雖然《意見》希望新公立醫(yī)院院長取消行政級(jí)別，而據(jù)本刊記者了解，新公立醫(yī)院可能仍以事業(yè)單位形態(tài)出現(xiàn)。

其實(shí)，新公立醫(yī)院能否去除計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的各種弊病，也是馬進(jìn)所擔(dān)心的。只是在他看來，這一途徑需要通過社會(huì)監(jiān)管來實(shí)現(xiàn)。目前各地改革模式還并沒有出現(xiàn)理想的社會(huì)監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)院管理理事會(huì)反饋公眾意見

目前各地基于“管辦分離”的試點(diǎn)，以上海、無錫兩種模式最為主流。根據(jù)制度設(shè)計(jì)，兩地新成立的醫(yī)管單位履行出資人職責(zé)，承擔(dān)“辦醫(yī)院’的任務(wù)。不同的是，上海的醫(yī)管單位仍在衛(wèi)生主管部門的框架內(nèi)運(yùn)作，無錫則實(shí)現(xiàn)了比較徹底的醫(yī)管單位和衛(wèi)生主管部門分離。

從另一個(gè)角度講，上海成立的申康醫(yī)院發(fā)展中心更著眼于資本管理，所以被稱為“醫(yī)療國資委”。

有人指出，與衛(wèi)生主管部門平級(jí)的醫(yī)管單位搞不好會(huì)給醫(yī)院帶來多頭管理問題。在法律未有明確規(guī)定的情況下，醫(yī)管單位集中了人、財(cái)、物的分配權(quán)，處于強(qiáng)勢(shì)地位，同級(jí)衛(wèi)生部門的監(jiān)督力度和效果會(huì)受到影響。

畢竟新公立醫(yī)院將承擔(dān)更多公共衛(wèi)生任務(wù)。一旦遭遇甲型H1N1流感這樣需要不計(jì)成本投入的公共衛(wèi)生事件時(shí)，資金問題必成一個(gè)焦點(diǎn)。

在目前的運(yùn)作中，衛(wèi)生部門與醫(yī)管單位就或多或少地存在因權(quán)、責(zé)、利產(chǎn)生的一些矛盾。據(jù)本刊記者了解，一些城市分管這兩個(gè)單位的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此也頗有微詞。

同時(shí)，從中央到省都沒有醫(yī)管單位的上級(jí)對(duì)口單位。這一方面可能使其逐漸邊緣化，最終空有出資人的名義；另一方面很可能使其徹底納入衛(wèi)生主管部門的管轄范圍內(nèi)。

不過這一問題將會(huì)視試點(diǎn)情況而定。也許三年試點(diǎn)結(jié)束后，會(huì)出現(xiàn)更高級(jí)別的醫(yī)管單位。

上述種種問題，其著眼點(diǎn)仍是以行政管理為基礎(chǔ)，即如何將一些管理權(quán)力由一個(gè)行政部門轉(zhuǎn)移到另一個(gè)行政部門。

“行政監(jiān)管有一定優(yōu)勢(shì)，但政府行政機(jī)關(guān)的特點(diǎn)、性質(zhì)，決定了它的需要與老百姓的需求存在不同，因此很難完全體現(xiàn)社會(huì)訴求?！瘪R進(jìn)說，本輪醫(yī)改的核心目標(biāo)就是“讓老百姓滿意、讓社會(huì)滿意”。

比如目前大多數(shù)地方的醫(yī)管單位人員都來自衛(wèi)生主管部門，保留了濃厚的政府部門色彩。曾受衛(wèi)生部委托對(duì)無錫等地的改革模式進(jìn)行比較研究的馬進(jìn)認(rèn)為，醫(yī)管單位本身應(yīng)引入現(xiàn)代化的管理理念、組織架構(gòu)和治理方法。

他告訴本刊記者，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的實(shí)施意見并沒有明確提到什么是“政事分開”、“管辦分開”，其用意是由試點(diǎn)城市進(jìn)一步探索、突破。其中，如何建立有效的社會(huì)監(jiān)管制度應(yīng)是重要內(nèi)容之一。

《意見》說，試點(diǎn)將探索建立以理事會(huì)等為核心的多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。據(jù)本刊記者了解，改革設(shè)計(jì)者期望的嘗試，是由醫(yī)院投資，醫(yī)保、監(jiān)管和群眾等方面代表及醫(yī)院管理人員組成公立醫(yī)院管理理事會(huì)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督的制衡。

“老百姓說醫(yī)院哪里不好，就能夠得到反饋，更重要的是能夠?qū)⑨t(yī)院產(chǎn)生影響。在這一問題上，目前的模式都差一點(diǎn)?！瘪R進(jìn)認(rèn)為，這已不僅是建立一套評(píng)價(jià)機(jī)制的問題。公立醫(yī)院不是自留地

雖然希望依據(jù)社會(huì)的意見來調(diào)整新公立醫(yī)院，但馬進(jìn)并不同意用“市場”一詞來概括這種力量，“畢竟我們要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性?！?/p>

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教授杜樂勛則認(rèn)為，對(duì)于新公立醫(yī)院要更好地發(fā)揮市場作用：政府重在監(jiān)管，醫(yī)院則可以企業(yè)管理方式治理。

作為中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的創(chuàng)建人，杜樂勛自80年代以來一直參與制訂醫(yī)療衛(wèi)生改革計(jì)劃。如今，他的學(xué)生們都已在新一輪醫(yī)改中發(fā)揮骨干作用，“但是我們的目標(biāo)仍然是建立產(chǎn)權(quán)明晰的現(xiàn)代醫(yī)院制度。顯然，它已遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于整體社會(huì)改革?！?/p>

其實(shí)，無論是馬進(jìn)還是杜樂勛，其觀點(diǎn)的核心還是：政府應(yīng)該管多少、管哪里。這乃是過去30多年間中國改革的最核心問題之一。

否則，所謂“管辦分離”只是建立了更多的政府行政管理層次，醫(yī)院本身并沒有充分自主權(quán)來適應(yīng)社會(huì)的需要。

對(duì)于醫(yī)改這樣一個(gè)綿延十?dāng)?shù)年的改革來說，新舉措必須建立在對(duì)舊有改革的回顧和總結(jié)上。而在確定新一輪公立醫(yī)院改革的路徑前，對(duì)于過去改革中政府與醫(yī)院、市場三者之間的關(guān)系存在不同看法：一種意見認(rèn)為糟糕的醫(yī)療衛(wèi)生狀況是由于市場化過度造成的，另一種則認(rèn)為其主因是缺乏充分市場化。

杜樂勛認(rèn)為它們代表了兩種角度的看法：“簡單說，該發(fā)揮作用的地方政府缺位了，該放開的地方政府出位了?！?/p>

一方面，國家在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入逐年減少，導(dǎo)致公立醫(yī)院獲得的財(cái)政投入與其支出的比例逐年下降，在2006年已不足10％；同時(shí)，為了維持公立醫(yī)院的正常運(yùn)營開放了創(chuàng)收大門，由此導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格不斷上漲，加之大部分由患者自費(fèi)支付，就出現(xiàn)了“看不起病”，是為市場化過度。

另一方面，主管部門又控制了公立醫(yī)院的人事權(quán)和部分財(cái)權(quán)，使醫(yī)院缺乏現(xiàn)代企業(yè)制度中的一些基本權(quán)力。因此，不少人認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)仍具有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的種種特征，并導(dǎo)致了今天的后果。

馬進(jìn)總結(jié)說，過去公立醫(yī)院改革的弊端在于，醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)沒變，補(bǔ)償機(jī)制卻發(fā)生了變化。不過根據(jù)新醫(yī)改的總體思路，政府補(bǔ)償將大幅增加。

在他看來，本輪公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的核心仍是調(diào)整政府與醫(yī)院的關(guān)系——“政府之于醫(yī)院，主要是監(jiān)管和補(bǔ)償?shù)膯栴}。”

并非行政部門管得越多，越能體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。也不能以公益性為借口，將擁有巨大國家資源的公立醫(yī)院劃為某個(gè)行政部門的“自留地”。

院長如何約束

過去改革的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)證明，發(fā)揮主體性并非意味著政府的放任。《意見》說，重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。但目前各地模式大多使用黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。

這樣，院長在改革后往往擁有了超出國企負(fù)責(zé)人的巨大權(quán)力。有的地方還由院長交納任期風(fēng)險(xiǎn)金，這些權(quán)利和義務(wù)安排已使其在一定程度上擁有了出資人的資格，給國有資產(chǎn)帶來風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對(duì)院長權(quán)力的放寬，很可能導(dǎo)致公立醫(yī)院的趨利動(dòng)機(jī)，影響改革最終效果。

過去國企改革中出現(xiàn)的企業(yè)負(fù)責(zé)人“獨(dú)大”情況，如果在公立醫(yī)院這樣一個(gè)公益性領(lǐng)域的改革中上演，后果不堪設(shè)想。

與過去30年中經(jīng)常發(fā)生的情況一樣：管與不管的界限，考驗(yàn)著改革設(shè)計(jì)者的智慧和勇氣。

不過以上改革問題，著眼點(diǎn)仍是公立醫(yī)院的外部環(huán)境。在內(nèi)部，趨利性和調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性之間的平衡，也需要新的制度設(shè)計(jì)。

對(duì)于即將開展的試點(diǎn)，馬進(jìn)表示會(huì)從四個(gè)方面評(píng)價(jià)其效果：其一，是否為群眾提供安全、有效、方便、廉價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)；其二，能否認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、保障患者就醫(yī)安全；其三，公立醫(yī)院能否認(rèn)真執(zhí)行經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、財(cái)務(wù)管理、價(jià)格管理、基本藥物使用等有關(guān)政策，減輕群眾負(fù)擔(dān)；其四，公立醫(yī)院收入的使用和分配是否符合有關(guān)規(guī)定和政策。

目前，有關(guān)方面正在建立評(píng)估指標(biāo)體系和方法，開展內(nèi)外部評(píng)估。

本刊記者了解到，雖然啟動(dòng)時(shí)間推遲，但整個(gè)試點(diǎn)工作可能仍按照三年時(shí)限推進(jìn)。無錫等地也在籌劃進(jìn)一步推進(jìn)改革。

“即使患者費(fèi)用下降，醫(yī)院扭虧為盈，但仍需更長時(shí)間觀察其效果?！瘪R進(jìn)說。

凡改革都不免在細(xì)節(jié)上存在瑕疵，但方向性的錯(cuò)誤則不可原諒。十?dāng)?shù)年前醫(yī)院自負(fù)盈虧時(shí)，也曾經(jīng)短期內(nèi)出現(xiàn)良好勢(shì)頭，但最終由公眾付出了慘重代價(jià)。這不得不讓人們對(duì)新一輪改革保持謹(jǐn)慎態(tài)度。