改革的價值取向是公益性，這是此輪公藏醫(yī)院改革的共識。然而改革的邊界何在?

無錫市第三人民醫(yī)院(以下簡稱無錫三院)院長黃繼人說，自己和香港的公立醫(yī)院院長有些相同，也有不同。52歲的黃繼人1996年起就在無錫三院任副院長，隨后十多年里他幾乎一直為這家全江蘇規(guī)模最大的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院服務(wù)。

建于1929年的無錫三院，在2005年被納入了以香港模式為樣板的公立醫(yī)院改革中。

香港醫(yī)管局成立于1990年12月1日，按照當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)管轄全港所有公立醫(yī)院。

醫(yī)管局和衛(wèi)生署分立的香港模式，被國家衛(wèi)生部作為新醫(yī)改的一個選項。早在2005年，無錫就在內(nèi)地率先設(shè)置了醫(yī)管中心：這個事業(yè)單位“受市委、市政府委托，代表市政府履行國有資產(chǎn)出資人職責(zé)，接受市衛(wèi)生局業(yè)務(wù)指導(dǎo)和行業(yè)管理”，并且和市衛(wèi)生局平級。

由于在內(nèi)地第一次以“政事分開”的方式，實現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)適度分離的市屬醫(yī)院“管辦分離”改革，這場局部試驗性的改革在今天仍是全國廣泛爭論的一個樣本。

《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》公布前夕，本刊記者前往無錫，希望對爭議中的無錫模式作出清晰的評價。而種種改革措施，最終都將反映在無錫三院這樣的公立醫(yī)院身上。

“各開一輛車”之后

按照無錫“管辦分離”的制度設(shè)計，市屬醫(yī)院的人、財、物決定權(quán)歸醫(yī)管中心。醫(yī)管中心對市屬醫(yī)院資產(chǎn)擁有保值增效的責(zé)任和義務(wù)，進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)的資源調(diào)配也是改革的題中之義。

管辦分離后，黃繼人和無錫另外8家公立醫(yī)院的負(fù)責(zé)人立刻陷入了一個有意設(shè)計的制衡格局之中。沒想到的是，醫(yī)管中心和衛(wèi)生局之間的權(quán)力制衡被輿論進(jìn)行了充分演繹。

有人說是衛(wèi)生局面對“老部門新問題”沒有摸清定位；也有人說醫(yī)管中心“新部門老領(lǐng)導(dǎo)”管理創(chuàng)新不夠；還有人甚至說是部門老領(lǐng)導(dǎo)個人之間的感情問題……

醫(yī)管中心成立之后，現(xiàn)任無錫市人大常委會副秘書長的杜壽強，當(dāng)時從無錫市衛(wèi)生局黨委書記轉(zhuǎn)任新成立的醫(yī)管中心主任，而當(dāng)時的局長王愛國仍坐鎮(zhèn)衛(wèi)生局。至此，他們八年的搭檔經(jīng)歷就此結(jié)束，變成“各開一輛車”。

“矛盾?的確有一些矛盾，關(guān)鍵是業(yè)務(wù)問題上的……外界可能有人認(rèn)為我們個人之間有矛盾，事實上我們有很好的私人關(guān)系，只是在管辦分離的認(rèn)識、實施上有分歧?！?1歲的杜壽強這樣告訴《瞭望東方周刊》。

他十指交叉并做出拉扯姿勢：“兩個結(jié)合很緊的東西要拉開，就會很疼，甚至脫皮流血。無錫管辦分離的矛盾程度不像外界表述的那么激烈，性質(zhì)也不像外界猜測的那樣。根源在于一部分人對管辦分離認(rèn)知不清，用有色眼鏡看我們?！?/p>

作為當(dāng)時的另一位當(dāng)事人，無錫市衛(wèi)生局原局長、現(xiàn)任無錫市政協(xié)文教衛(wèi)體委員會主任的王愛國告訴本刊記者：“只看到我們之間所謂矛盾的人，基本上是沒有真正對管辦分離改革做過研究的?！彼f，以前衛(wèi)生系統(tǒng)的改革都是局部的，“現(xiàn)在管辦分離是在改革政府，實質(zhì)是政府職能轉(zhuǎn)變?！?/p>

他也承認(rèn)無錫市“管辦分離”改革中也有些微失誤，比如：理論上的職能定位清晰，但是具體操作中分工難以界定清楚。

這讓“雙頭”管理下的院長們有些不適應(yīng)。比如在甲流、手足口病等公共衛(wèi)生事件上，由于是政治任務(wù)，醫(yī)管中心和衛(wèi)生局都會召集醫(yī)院開會，一位院長稱“開會開得人冒汗”。更不要提兩個主管單位對同一事情的不同意見。

當(dāng)然，改革的核心就是不同行政管理機構(gòu)之間的關(guān)系。

陳衛(wèi)平是無錫市衛(wèi)生局現(xiàn)任黨委書記、副局長，也曾擔(dān)任無錫市醫(yī)管中心副主任?！耙郧拔抑鞴苄l(wèi)生局的財務(wù)，每年有20億，現(xiàn)在不超過1億。目前留在衛(wèi)生局的基本都是全額事業(yè)單位，錢只是在衛(wèi)生局過過賬?！彼f，“其實回顧改革，你會發(fā)現(xiàn)權(quán)責(zé)利都是匹配的，當(dāng)時我們衛(wèi)生局總的來說并沒有戀權(quán)?！?/p>

無錫市醫(yī)管中心副主任韓曉楓則告訴本刊記者：“從管理角度說，就應(yīng)該需要制衡。如果由衛(wèi)生局一肩挑的話，不會按照制度找平衡，只會根據(jù)幾個人的意愿找平衡，否則你就不是人而是神。”韓曉楓也曾經(jīng)有多年無錫市衛(wèi)生局副局長的工作經(jīng)歷。

雖然上級管理部門的糾葛有時會讓他們?yōu)殡y，但無錫的醫(yī)院院長們卻明確了醫(yī)院法人身份。“這也是我們跟香港醫(yī)管局的差異之一：我們的一級法人在醫(yī)院，而香港在醫(yī)管局?！秉S繼人說。

院長要爭什么

將醫(yī)院作為一級法人，也為本輪公立醫(yī)院改革試點所明確。其實，當(dāng)年衛(wèi)生部原部長、黨組書記高強在考察無錫三院時曾問過黃繼人：誰是你們醫(yī)院的一級法人。

對于如何處理一級法人，無錫市醫(yī)管中心也曾感難辦。在無錫市醫(yī)管中心內(nèi)部的一篇研究報告中，強調(diào)解決“醫(yī)管中心適當(dāng)收權(quán)與基層院長希望進(jìn)一步放權(quán)”這一改革過程中出現(xiàn)的矛盾，為深化改革奠定基礎(chǔ)。

韓曉楓告訴本刊記者，法人治理結(jié)構(gòu)也是下一階段醫(yī)管中心探索的重要問題之一。

無錫市醫(yī)管中心成立后對市屬醫(yī)院的管理比以前衛(wèi)生局管得更細(xì)、效果更明顯，對此院長們基本沒有異議。

“但是管細(xì)了之后，要院長干什么?改革之初設(shè)定的方向是對的，不過沒有--細(xì)化?！标愋l(wèi)平說，“以前衛(wèi)生局也沒處理好這個關(guān)系。過去如果衛(wèi)生局有事，一個電話就能把醫(yī)院院長叫來。這算什么依法行政?醫(yī)院院長畢竟是一級法人?！?/p>

在他看來，如何處理醫(yī)管中心和院長的關(guān)系直接涉及管辦分離的走向。這個問題解決了，管辦分離的前路就會平坦一些。

比如，一級法人的身份讓院長們更為自己的醫(yī)院主張權(quán)利。燒傷科是無錫三院的重點優(yōu)勢?？?，是江蘇省重點專科，這家醫(yī)院已經(jīng)成為江蘇省最大的燒傷救治中心。然而這個無錫三院的“主力品牌”，差點旁落到無錫市人民醫(yī)院。

“市醫(yī)管中心曾計劃集中資源打造重點?？?，當(dāng)初準(zhǔn)備將燒傷科放在無錫市人民醫(yī)院。”黃繼人告訴本刊記者，“這樣我肯定不愿意，畢竟我是醫(yī)院的一級法人。”當(dāng)然，權(quán)利和義務(wù)是對等的，在他看來，院長應(yīng)該擁有人事權(quán)等基本權(quán)力。

韓曉楓則解釋說，那是醫(yī)管中心成立不久發(fā)生的一件偶然事件，并不是醫(yī)管中心的主意，而是政府出于集中建設(shè)優(yōu)勢科室的意圖而提出的設(shè)想，最終并未具體落實。

改革確實給無錫三院帶來了變化。過去醫(yī)院的瓶頸源于基礎(chǔ)設(shè)施制約。黃繼人回憶說，改革啟動時醫(yī)院規(guī)模已經(jīng)不能滿足病人的需求，很多科室床位不夠用。

現(xiàn)在，一個投資2.65億元的新門急診綜合樓已于2009年3月開工?！搬t(yī)院擴建之后，年收入，至少增長30％?！秉S繼人信心十足，“三院的目標(biāo)是打造無錫醫(yī)療北中心，與南邊的無錫市第一人民醫(yī)院遙相呼應(yīng)。”

隨著國家投入的增加，以及改革后確定的模式，院長們已可以對增量資源的分配產(chǎn)生決定性影響。但和許多院長一樣，黃繼人覺得對存量資源的重新調(diào)配，主管部門要與醫(yī)院協(xié)商。

對于管辦分離后衛(wèi)生局與院長的關(guān)系，現(xiàn)任衛(wèi)生局局長曹錫榮也頗有些費神。

“我沒有非常有效的辦法制約醫(yī)院的趨利性。醫(yī)療是個專業(yè)性很強的學(xué)科，醫(yī)院總能找到辦法削弱衛(wèi)生局的行業(yè)監(jiān)管。公眾的評價又顯得蒼白無力?！辈苠a榮說，“管辦分離之前醫(yī)院也有逐利行為，但是我打個招呼他不敢亂來。”

杜壽強則告訴本刊記者，在管辦分離改革之后，無錫市屬公立醫(yī)院“管一管，每家醫(yī)院一年都可以節(jié)省幾百萬。一次集中采購就節(jié)省2000萬”。

“重大輕小、重城輕鄉(xiāng)、重醫(yī)輕防……都是誰造成的?各級衛(wèi)生行政部門沒有責(zé)任嗎?2002年到2005年，衛(wèi)生監(jiān)督所從來沒有去查市屬公立醫(yī)院。這幾年，全部8所市屬醫(yī)院都被衛(wèi)生監(jiān)督所懲罰過?！表n曉楓表示，“從2005年到2009年，無錫市整個衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展突飛猛進(jìn)是有目共睹的?！?/p>

在曹錫榮看來，衛(wèi)生局和醫(yī)管中心也不僅僅是制衡關(guān)系：“我們是分家不分工，都是為老百姓的健康負(fù)責(zé)。”他表示，如果為了老百姓的健康需要上項目，衛(wèi)生局會和醫(yī)管中心、醫(yī)院站在一起，向財政要錢。

他認(rèn)為，無錫已真正實現(xiàn)了管辦分離，只是在改革過程中遇到新問題。

醫(yī)管中心怎么可能做到只辦不管?他說，“衛(wèi)生局全行業(yè)管理，醫(yī)管中心承擔(dān)舉辦市屬國有醫(yī)院的職能，代表政府履行出資人職責(zé)”在理論上清晰，但是實踐中仍需不斷探索。

小心翼翼的改革

對于公立醫(yī)院的未來，不同的想法始終存在。

有人提出，把公立醫(yī)院全部交給醫(yī)管中心只是增加了一個新衛(wèi)生局；也有人提出“舉辦權(quán)和監(jiān)管權(quán)分離”。

“改革的價值取向是公益性，這是此輪公立醫(yī)院改革的共識。然而改革邊界何在?”曹錫榮問道。

還有人認(rèn)為，可以在管辦分離中充分授權(quán)給院長，而不是新設(shè)機構(gòu)，即將衛(wèi)生局縱向一分為二。但在實際操作上也有問題：院長是總經(jīng)理，董事長是誰?

“目前在衛(wèi)生系統(tǒng)，對于管辦分離還沒有一個清晰的思路，更談不上邊界何在。”陳衛(wèi)平表示，“無論是公立還是私立，醫(yī)院都應(yīng)該強調(diào)公益性。在這個共識下，再來討論管辦分離或許會清晰一些?！?/p>

曾經(jīng)有衛(wèi)生部門的一位老領(lǐng)導(dǎo)說：“衛(wèi)生部門不管醫(yī)院管什么?”對此，韓曉楓說“一聽就胸悶”。

他認(rèn)為：“拿在手里是寵愛、溺愛醫(yī)院，放開了回歸是依法行政。不放一家都管不好，放了反而會管得更好?！?/p>

不過對于這些改革者，小心翼翼是必須的策略。最近有一篇報道說，江蘇省深化醫(yī)改的實施意見將“不再另設(shè)機構(gòu)和管理體系”。這讓無錫市醫(yī)管中心異常敏感。

“我特意查過，但是沒有這樣的表述?！表n曉楓表示，“我們時刻都在關(guān)注全國的信息，很認(rèn)真地跟蹤和分析這個意見，對于有些文件甚至是逐字逐句學(xué)習(xí)。”

本刊記者從相關(guān)官員處獲悉，在討論之初的確有人建議明確“不再另設(shè)機構(gòu)和管理體系”，只是后來沒有寫進(jìn)實施意見中去。

新一輪公立醫(yī)院改革試點文件出臺后，醫(yī)管中心組織了三批座談會，進(jìn)行了幾批全國性調(diào)研，“研究到底我們要不·要改，回來之后，很多院長表示看不懂?！?/p>

但韓曉楓卻不這樣認(rèn)為，“國家醫(yī)改方案是站在戰(zhàn)略高度上，為什么偏要想從中獲得具體戰(zhàn)術(shù)?”他說，必須主動逐步深化管辦分離，這正是無錫的改革策略，“一步到位的模式并不合適，遲遲不行動也是藐視公眾利益?！?/p>

雖然覺得中央和省里政策未明，但無錫已經(jīng)確定：公立醫(yī)院原則上不能公司化，但是可以借鑒公司治理的方法。

到2011年6月，無錫新一輪公立醫(yī)院改革的布局將初步完成。設(shè)計者希望，從容量到布局都能滿足無錫百姓的需求。

韓曉楓告訴本刊記者，醫(yī)管中心八家醫(yī)院的實施方案討論稿已經(jīng)形成，非常細(xì)節(jié)，而且有時間表和路線圖。國務(wù)院的實施意見出臺之后就發(fā)布，以保證和上面意見統(tǒng)一。在年終工作會議上，已經(jīng)在內(nèi)部進(jìn)行工作布置。

在無錫改革者的理解中，改革的主線是：首先政事分開，然后管辦分離，接著完善法人治理，最終實現(xiàn)多元化辦醫(yī)?！跋轮芫烷_始調(diào)研，步子可能比現(xiàn)在更大一些。”韓曉楓說。

他認(rèn)為，無錫的改革經(jīng)驗表明，要穩(wěn)中求進(jìn)、進(jìn)中求新?！捌鋵嵨覀円呀?jīng)在推進(jìn)集團(tuán)化，只是仍然保留醫(yī)院的一級法人地位?！?/p>

他避免用“集團(tuán)”這個名稱，“這是事業(yè)單位的性質(zhì)決定了的。”但也反復(fù)強調(diào)，醫(yī)管中心舉辦醫(yī)院不排斥市場的積極因素。

衛(wèi)生局黨委書記陳衛(wèi)平也對本刊記者說過類似的話：“公益并不等于不要市場，不要經(jīng)營?！?/p>

下一個改革重點會是醫(yī)院層次的董事會，對于理事會成員，“千萬不要要求他是醫(yī)療專家。需要社會各方面的利益相關(guān)方，而現(xiàn)在都是醫(yī)院內(nèi)部決策。”韓曉楓說，“我們現(xiàn)在的理事會做成了咨詢委員會，提供智囊作用，有什么項目要到理事會議一議。”

對于醫(yī)院在下一步改革中的角色，黃繼人說，醫(yī)院要主動和衛(wèi)生局、醫(yī)管中心搞好關(guān)系。由于是一級法人、要對醫(yī)院負(fù)責(zé)，他自身的考核也應(yīng)與醫(yī)院運行掛鉤。也因為如此，他希望獲得更多的權(quán)利。