中圖分類號(hào)：R97 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2010)10-0455-03

當(dāng)前，我國臨床藥師正逐漸從傳統(tǒng)的操作型和窗口服務(wù)型模式向藥學(xué)專業(yè)知識(shí)服務(wù)型模式轉(zhuǎn)變。而在發(fā)達(dá)國家，醫(yī)院的臨床藥學(xué)已發(fā)展到藥學(xué)服務(wù)階段：藥師參與制訂對患者的藥物治療方案、接受用藥咨詢、給予患者用藥指導(dǎo)；在藥師的配合下，臨床合理用藥、重視藥物的相互作用、盡量減少藥物的毒副作用以及正確掌握藥物劑量等實(shí)際用藥問題均能得到較好解決。

近年來，特別是2002年頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》以來，廣大藥學(xué)工作者對醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展、臨床藥師工作都有了明顯重視，學(xué)習(xí)熱情也有了有了明顯提高。以“臨床藥師”為主題詞進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)2000-2010年的期刊文獻(xiàn)總和為1 165篇，探討的內(nèi)容從微觀的臨床藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變到宏觀的臨床藥師制度建設(shè)問題，涉及面很廣，由此不難看出，藥學(xué)工作者對臨床藥師制度及其推行情況的重視，不僅體現(xiàn)在相關(guān)論文發(fā)表數(shù)量的大幅增加，其內(nèi)容的深度和廣度也明顯超過以往。

1 我國臨床藥師發(fā)展現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)，臨床藥師制度建設(shè)雖然取得了一定成績，但與快速發(fā)展的醫(yī)藥事業(yè)要求相比，還有很大差距?？傮w來看，我國臨床藥師參與臨床藥物治療工作尚處于起步階段，還存在各種問題。

1.1 臨床藥師隊(duì)伍尚未真正形成

衛(wèi)生部有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，2008年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)有28萬個(gè)(不包括村衛(wèi)生室)；藥學(xué)技術(shù)人員33萬，占全國衛(wèi)生技術(shù)人員的5.3％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部規(guī)定的8％的要求。醫(yī)院藥學(xué)部門面臨著人手不夠與工作范圍、內(nèi)容擴(kuò)展的矛盾。臨床藥師從數(shù)量上來說難以形成強(qiáng)有力的隊(duì)伍，很難自成體系。臨床藥師的工作面還不能覆蓋所有臨床科室，而只能選擇性地體現(xiàn)在重點(diǎn)科室，這一狀況，很難適應(yīng)臨床合理用藥的需要。

1.2 臨床藥師業(yè)務(wù)水平難以適應(yīng)合理用藥的要求

在臨床藥學(xué)工作開始的初期，各地紛紛舉辦臨床藥學(xué)學(xué)習(xí)班、進(jìn)修班，普及臨床藥學(xué)知識(shí)，對開展臨床藥學(xué)、提高臨床藥師的業(yè)務(wù)素質(zhì)產(chǎn)生了積極影響，奠定了很好的基礎(chǔ)。但目前在全國藥學(xué)技術(shù)人員中，具有藥師以上技術(shù)職稱的人數(shù)為24.3萬人，其中主任藥師1 008人，副主任藥師8 214人，主管藥師68 000余人，從事臨床藥學(xué)、科研以及藥物信息學(xué)方面的只占到6.0％左右。同時(shí)存在知識(shí)結(jié)構(gòu)不完整、人員年齡較大等情況，醫(yī)院藥師雖然長期在醫(yī)院工作，有一定的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，積累了不少藥物知識(shí)，但是長期在藥房里工作，掌握臨床藥學(xué)的新理論、現(xiàn)代知識(shí)和方法有一定的難度，導(dǎo)致深入臨床解決臨床合理用藥中的系列問題難以勝任。中、青年藥師雖然知識(shí)得到了一些更新，但目前的學(xué)校教育體制培養(yǎng)出來的藥師，藥學(xué)知識(shí)比較豐富。醫(yī)學(xué)知識(shí)、生命科學(xué)知識(shí)匱乏。目前，我國藥學(xué)教育機(jī)構(gòu)設(shè)置了一些臨床藥學(xué)的課程，但由于學(xué)時(shí)的限制，只開設(shè)了部分與藥學(xué)有關(guān)的課程，臨床醫(yī)學(xué)、藥物治療學(xué)、藥物流行病學(xué)的課程課時(shí)過少，致使畢業(yè)后擔(dān)任藥師過程中很難形成自己的特長。

1.3 未能持續(xù)深入臨床

深入臨床參與和指導(dǎo)合理用藥是臨床藥師的主要工作任務(wù)。多年來，藥師的工作主要局限在采購、供應(yīng)、保管藥品、調(diào)劑、制劑、藥品檢驗(yàn)等方面。在職臨床藥師普遍存在臨床基礎(chǔ)知識(shí)不夠、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足、參與，臨床用藥工作不深人的情況，與醫(yī)護(hù)人員的共同語言不多，為患者提供藥學(xué)咨詢服務(wù)的能力自然也達(dá)不到應(yīng)有的要求。同時(shí)由于現(xiàn)有人員配置并不到位，本科室工作繁忙，也沒有充分的時(shí)間到臨床第一線，正是這種現(xiàn)象的存在，使得部分藥師存在一定的畏難心理，不愿或不敢進(jìn)入臨床從事深層次的用藥服務(wù)工作，只停留在提供藥學(xué)信息或編寫藥訊的工作層面上，他們往往不去臨床第一線而是在藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室、靜脈藥物配置中心、病區(qū)藥房、藥物情報(bào)咨詢室。一些接受過系統(tǒng)臨床藥師培訓(xùn)的藥師，或臨床藥學(xué)專業(yè)高校畢業(yè)生往往又因?yàn)槟曩Y相對較淺，工作經(jīng)驗(yàn)有限，對推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)整體的發(fā)展所起的作用微乎其微。

1.4 臨床藥師與臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作不協(xié)調(diào)

目前不少醫(yī)院的臨床藥師與實(shí)驗(yàn)室工作是分離的，患者的血藥濃度數(shù)據(jù)及個(gè)體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的獲得尚需依賴臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室。由于種種原因，臨床醫(yī)生對臨床藥師的信賴度不強(qiáng)。

2 影響臨床藥師工作的主要因素

2.1 法律、法規(guī)方面

我國2001年修訂的《藥品管理法》和2002年公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》(下文中簡稱為《暫行規(guī)定》)中明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步建立臨床藥師制，但目前還沒有可供配套執(zhí)行的“實(shí)施細(xì)則”或“管理規(guī)范”，對臨床藥師的準(zhǔn)入、編制、培養(yǎng)等均未作出明確的要求，責(zé)任與權(quán)利也因缺乏法律依據(jù)而出現(xiàn)了真空。同時(shí)，無臨床藥師技術(shù)職稱系列的設(shè)置及其管理規(guī)章制度，人力資源的缺乏和激勵(lì)機(jī)制的不到位，使得藥師參與臨床藥物治療工作進(jìn)展緩慢；另外，已經(jīng)或準(zhǔn)備開展參與臨床藥物治療工作的藥學(xué)技術(shù)人員，尚需解決如何應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的問題。因此，“醫(yī)?！敝Ц逗惋L(fēng)險(xiǎn)管理制度的完善，也是推進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床藥師制度的動(dòng)力。更為重要的是，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)促進(jìn)合理用藥的評(píng)價(jià)，建立一個(gè)具有中國特色的醫(yī)、藥、護(hù)相結(jié)合的醫(yī)院藥物治療體系，有助于藥師對藥物治療承擔(dān)起更多的責(zé)任。

2.2 宣傳、落實(shí)《暫行規(guī)定》情況

為使臨床荮學(xué)的含義和臨床藥師在促進(jìn)合理用藥工作中的作用，在政府相關(guān)部門、醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和廣大醫(yī)院藥師中達(dá)成共識(shí)，大力宣傳、落實(shí)《暫行規(guī)定》極為重要：1998年至今，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)在各有關(guān)衛(wèi)生廳、局或省醫(yī)院管理學(xué)會(huì)(協(xié)會(huì))的大力支持下，先后在18個(gè)省(市)及計(jì)劃單列市，開辦以“適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)院藥學(xué)工作發(fā)展，加速醫(yī)院藥學(xué)工作轉(zhuǎn)型和約師觀念與職能的轉(zhuǎn)變”為主題的繼續(xù)教育研討班，以及學(xué)習(xí)、貫徹《暫行規(guī)定》學(xué)習(xí)班。參加學(xué)習(xí)的人員主要為二級(jí)以上醫(yī)院分管院長及藥學(xué)部(科)負(fù)責(zé)人，先后共舉辦了22個(gè)班，學(xué)員達(dá)2 769人，使這些人員對現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向、臨床藥學(xué)的核心問題(藥師參與臨床藥物治療，促進(jìn)合理用藥)有了新的認(rèn)識(shí)。各省、自治區(qū)、直轄市藥學(xué)界，在這方面也做了很多宣傳和落實(shí)下作，但尚需進(jìn)一步深入，以使更多的人了解醫(yī)院藥學(xué)的特點(diǎn)和臨床藥師的作用。

2.3 業(yè)內(nèi)的共識(shí)

20世紀(jì)50至60年代，美國首先出現(xiàn)了與臨床藥師密切相關(guān)的“臨床藥學(xué)”這一新興學(xué)科，“臨床藥學(xué)”的概念后來被引入我國。但我國醫(yī)院藥學(xué)界至今對臨床藥學(xué)的基本概念、臨床藥學(xué)專業(yè)研究與實(shí)踐的內(nèi)容、臨床藥學(xué)的內(nèi)涵及發(fā)展方向等一系列問題仍未達(dá)成共識(shí)：仍有不少醫(yī)院將臨床藥學(xué)的工作框定在TDM、藥物信息管理、ADR和臨床藥理實(shí)驗(yàn)范疇，并沒有藥師參與臨床了作方面的內(nèi)容。長期以來，臨床藥學(xué)工作重治療藥物監(jiān)測和實(shí)驗(yàn)室工作，輕參與臨床藥物治療和藥物信息下作，明顯缺乏真正意義上的臨床藥師。目前，多數(shù)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、藥劑科主任雖然普遍認(rèn)為臨床藥學(xué)工作很重要，但采取的措施卻很少，大部分藥師還缺乏承擔(dān)臨床藥師職責(zé)的思想與技術(shù)上的準(zhǔn)備，認(rèn)識(shí)上還存在差距。當(dāng)然也直接導(dǎo)致目前國內(nèi)用于臨床藥學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)僅包括藥物相關(guān)問題的發(fā)生率是否下降、患者用藥依從性和滿意度是否提高，還沒有建立一套可靠、切實(shí)可行的并且可以廣泛應(yīng)用的藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3 對未來臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)的展望

3.1 臨床藥師的培養(yǎng)及自我提高

我國自20世紀(jì)80年代初開始，臨床藥學(xué)才逐步被確認(rèn)為醫(yī)院藥學(xué)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，之后各高校才逐漸開設(shè)相關(guān)專業(yè)，但是至今，也沒有建立起完善的藥師教育體系，此專業(yè)只能在藥學(xué)大學(xué)科之下。藥師職能重塑，必然需要大量能直接為患者提供藥學(xué)保健的高層次服務(wù)型人才。這樣的藥師具有較淵博的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)基本知識(shí)，掌握相關(guān)專業(yè)技能，勇于實(shí)踐，并具有良好的協(xié)作精神和溝通能力。

在2004年“醫(yī)院臨床藥師的在職培養(yǎng)與實(shí)踐研討會(huì)”的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部科教司和醫(yī)政司于2005年5月召開“臨床藥師培養(yǎng)工作研討會(huì)”。2005年11月28日，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于開展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作的通知》，2006年2月9日在北京召開了臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作會(huì)議，成立了中國醫(yī)院協(xié)會(huì)臨床藥師培訓(xùn)專家指導(dǎo)委員會(huì)，正式啟動(dòng)衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)工作，2006年共有19個(gè)臨床藥師培訓(xùn)基地啟動(dòng)了培訓(xùn)工作。我國已經(jīng)通過這種培訓(xùn)，使我國的藥師水平有了明顯提高，但是廾沒有從根本上改善這個(gè)狀況，因此，迫切需要改革高等院?！八帉W(xué)專業(yè)”教育，在高等藥學(xué)教育中探索和建立適應(yīng)臨床合理用藥要求的藥學(xué)應(yīng)用人才培養(yǎng)模式；另外，在醫(yī)院藥師畢業(yè)后教育和繼續(xù)藥學(xué)教育管理中，應(yīng)加大對臨床藥師的培養(yǎng)力度，例如，可通過畢業(yè)后教育途徑，完成必要的課程及課題研究，授予臨床藥師專業(yè)學(xué)位，這樣就能明顯彌補(bǔ)通過高校教育途徑培訓(xùn)臨床藥師的不足：

同時(shí)，在建立完善的培養(yǎng)體系后，臨床藥師也應(yīng)加強(qiáng)自我提高，通過臨床實(shí)踐，識(shí)別、解決和預(yù)防可能要發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的與藥物有關(guān)的問題，以保證患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。真正做到醫(yī)院藥學(xué)工作直接面對患者?？傊?，藥學(xué)工作者必須更新觀念，實(shí)現(xiàn)藥師的全方位健康發(fā)展。

3.2 建立科學(xué)的考核體系

與發(fā)達(dá)國家相比較，我國的臨床藥師工作還處于探索階段，所以近些年來有不少文章在探討藥師培養(yǎng)制度，但同時(shí)也應(yīng)注意到，在實(shí)際工作中，我們也應(yīng)建立起一套比較科學(xué)的考核體系。針對現(xiàn)有臨床藥師工作現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行考核：

1)學(xué)習(xí)效果考核：應(yīng)結(jié)合藥物進(jìn)展的速度，定期開展臨床藥師學(xué)習(xí)情況考核，可以采取靈活多樣的形式，不必拘泥于簡單的筆試和口試，可開展一些熱點(diǎn)問題探討，政府相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)或衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，開展疾病治療的研究，這樣既能很好達(dá)到學(xué)習(xí)的目的，同時(shí)也增加各位藥師更好地與一線醫(yī)生接觸的機(jī)會(huì)。

2)查房及病例調(diào)查：臨床藥師深入臨床參與查房是藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容，應(yīng)通過查房了解患者的具體情況，并參與到重點(diǎn)患者藥物治療過程中去。通過與醫(yī)生討論藥物治療方案、監(jiān)測藥物治療過程和效果、避免藥物不良反應(yīng)等方面的工作，在臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)方面發(fā)揮作用。同時(shí)也要進(jìn)行處方調(diào)查和病例調(diào)查，通過調(diào)查，對不合理用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，監(jiān)測重點(diǎn)藥物臨床應(yīng)用情況，促進(jìn)規(guī)范、合理用藥。有條件的醫(yī)院也可以嘗試培養(yǎng)藥師進(jìn)行藥歷書寫，使藥師能夠?qū)颊咧委熁蝾A(yù)防疾病進(jìn)行藥物治療過程的全面、客觀記錄和評(píng)價(jià)。

當(dāng)然，這個(gè)評(píng)價(jià)過程中，應(yīng)制定量化指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)，全面地進(jìn)行藥師臨床工作評(píng)價(jià)，藥學(xué)服務(wù)在我國實(shí)施的歷史比較短暫，因此其考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)尚需一邊實(shí)踐，一邊改進(jìn)，這樣才能不斷完善。

4 結(jié)語

臨床醫(yī)療工作需要臨床藥師的參與，藥師亦要有決心和信心，將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用到醫(yī)療工作中，政府也應(yīng)該出臺(tái)相應(yīng)政策大力支持，我國的臨床藥學(xué)工作才能快速發(fā)展，才能夠適應(yīng)新形勢下醫(yī)療發(fā)展的需求。