關(guān)鍵詞：骨性關(guān)節(jié)炎；溫陽法；關(guān)俊輝；經(jīng)驗
　　中圖分類號：R684.3　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007—2349(2010)12—0003—03
　　
　　關(guān)俊輝教授從事骨傷科臨床工作30余年，醫(yī)術(shù)精湛，經(jīng)驗豐富，尤其擅長治療各種原因?qū)е碌墓切躁P(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)疾病、腰腿痛及各種類型骨折等，其中應用溫陽法治療骨性關(guān)節(jié)炎具有獨特之處，臨床療效較好，現(xiàn)將其經(jīng)驗整理介紹如下，以饗讀者。
　　
　　1　病因病機
　　
　　骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是以軟骨退行性變?yōu)橹鞯穆躁P(guān)節(jié)疾病，累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的慢性炎癥，其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨面損傷、骨質(zhì)增生，其病因目前雖然尚未完全明了，但與年齡、肥胖、氣候寒濕、遺傳、外傷等因素密切相關(guān)，其主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛、外形腫脹、畸形、行走不利和功能障礙。其發(fā)病機制多為感受風寒濕之邪，痹阻筋骨，或勞損外傷致氣滯血瘀，瘀阻脈絡，或年老久病，肝腎虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)而成。好發(fā)于負重較大、活動較多的關(guān)節(jié)，如頸椎、腰椎、膝關(guān)節(jié)等。X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則、不光滑，軟骨下骨質(zhì)致密，甚至有骨小梁斷裂，硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進入關(guān)節(jié)腔，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。
　　本病屬祖國醫(yī)學“痹證”、“骨痹”、“骨痿”范疇。為久居潮濕、寒冷之地，汗出受淋、受風，風寒濕邪氣乘虛侵入筋骨，氣血瘀滯不行，陽虛寒凝，筋骨失于溫煦，久而成痹。屬“本虛標實”、“本痿標痹”之證。以肝腎虧虛為本，血瘀痰凝痹阻經(jīng)絡為標。多發(fā)于中老年人，關(guān)老認為早期骨性關(guān)節(jié)炎患者多緣于感受外部環(huán)境，如寒冷、潮濕等因素導致風寒濕邪留滯關(guān)節(jié)“不通則痛”，骨痹病程日久，后期多損傷肝腎，致肝腎不足，骨痿失用“不榮則痛”，關(guān)老在治療上，非常重視整體觀念和辨證論治，他常引用《正體類要》：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！币虼?，關(guān)教授非常重視外傷與內(nèi)損、局部與整體之間的關(guān)系的聯(lián)系。
　　關(guān)老對骨性關(guān)節(jié)炎無論是認識其病機還是治療上都十分重視氣血的內(nèi)在聯(lián)系。中醫(yī)理論說“氣為血之帥”、“血為氣之母”、“血隨氣行”、“氣行則血行”、“氣滯則血凝”，因此治療傷科疾患，不論內(nèi)傷、外傷、內(nèi)治、外治，都必須注意流通氣血。因為“氣血運行于全身，周流不息，外而營養(yǎng)皮肉筋骨，內(nèi)而灌溉五臟六腑?！庇绕涫枪切躁P(guān)節(jié)炎的后期治療，重視肝腎的關(guān)系就更為重要。肝主筋，肝藏血，肝血充盈就能“淫氣于筋”，使筋有充分的濡養(yǎng)，筋強才能“束骨而利關(guān)節(jié)”。腎主骨，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，因此骨的生長、發(fā)育乃至損傷以后的修復，要依靠腎臟精氣的滋養(yǎng)。腎乃先天之本，生機所系，五臟六腑之陰陽，皆根于此?！端貑枴ゐ粽撈分赋觯骸澳I者，水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。”若筋骨勞傷日久，便容易導致元氣虧損，如薛氏云：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也?！?br/>　　
　　2 治療方法
　　
　　關(guān)老常用上述學術(shù)理論指導臨床治療，無論是中藥的內(nèi)治、外洗，還是運用中醫(yī)的針灸推拿，無時無刻不牢記氣血、肝腎與骨性關(guān)節(jié)炎的密切關(guān)系，常用溫陽通絡、溫陽散寒、溫陽活血、益腎溫陽、養(yǎng)血通脈等治法為主，佐以蠲痹通絡、祛風除濕、活血止痛之法。
　　
　　2.1 中藥內(nèi)治
　　2.1.1 辨證用藥 關(guān)老認為，骨性關(guān)節(jié)炎的病因寒濕十居八九，早期風寒濕邪侵襲關(guān)節(jié)，日久可郁而化熱，后期肝腎虧虛，寒濕凝滯，真正風濕熱阻型臨床上比較少見，故關(guān)老臨床常用溫陽通絡理論治療各種骨性關(guān)節(jié)炎，效果滿意。關(guān)老臨床以附子為主的方劑治療骨性關(guān)節(jié)炎，多有良效。附子性走而不守，有回陽救逆、溫通經(jīng)脈、散寒止痛的功效，專能振奮陽氣，祛除寒邪，疏通氣血，用治療骨性關(guān)節(jié)炎正好標本、內(nèi)外兼治。用附子以振奮腎中之陽，陽氣充沛，布達周身，客于體內(nèi)之邪氣即散去，乃“離照當空，陰霾自散”之義。配伍干姜、肉桂、丁香等，隨證加減，效果顯著。
　　2.1.2 常用方劑 根據(jù)辨證論治，關(guān)老對常見幾個證型選方特色如下。風濕相搏型：桂枝附子湯，白術(shù)附子湯，甘草附子湯等；寒濕阻滯型：麻黃附子細辛湯加味、陽和湯、烏附麻辛桂姜湯加味、麻黃加術(shù)湯等；濕熱痹阻型：四妙丸合三仁湯加川草烏、麻杏苡甘湯加桑枝等；氣滯血瘀型：黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯加減等；肝腎虧虛型：白術(shù)附子湯加味、附子理中湯加味、獨活寄生湯、補陽還五湯、右歸飲、益腎壯骨丸等；痰瘀互結(jié)型：桂枝芍藥知母湯加減、化瘀通痹湯加減等。
　　2.1.3 常用藥物 溫陽通脈，散寒止痛：附子、干姜、肉桂、丹參、桂枝、制川烏等；補益肝腎，生血填精：杜仲、懷牛膝、狗脊、桑寄生、熟地黃、續(xù)斷、骨碎補、淫羊藿、仙靈脾等；活血化瘀，祛瘀生新：當歸、川芎、桃仁、紅花、乳香、沒藥、赤芍、血竭、土鱉蟲、穿山甲等；祛風除濕，舒筋通絡：防風、蒼術(shù)、秦艽、防己、地龍、僵蠶，蟬蛻。防風，荊芥，烏梢蛇、伸筋草、威靈仙、海桐皮、透骨草、青風藤、蕁骨風、鹿銜草、獨活、羌活等；益氣活血，溫陽通經(jīng)：黃芪、黨參等。
　　2.2 中藥外治 中藥外治主要包括薰洗法、薰蒸法、敷貼法和中藥離子導入法等。中藥外用可明顯改善局部營養(yǎng)，有效地消除關(guān)節(jié)滑膜炎癥，改善骨內(nèi)微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓。所以關(guān)老亦多用溫陽藥物來外治，溫陽藥多具有溫經(jīng)散寒、理氣散結(jié)、活血化瘀、祛風除濕、強筋健骨功能，臨床根據(jù)病情酌情選藥。
　　
　　3 病案舉例
　　
　　顧某，男，72歲，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬10余年，加重1月”就診。自訴10余年來右側(cè)膝關(guān)節(jié)反復疼痛，活動后稍緩，休息時疼痛明顯，遇寒加重；腫脹、僵硬，活動受限，平素有腰膝酸軟，乏力，四肢不溫等；經(jīng)多種治療，癥狀緩解不明顯；查體：右側(cè)膝關(guān)節(jié)僵硬、腫脹，活動受限，活動度在10～15°之間；局部皮溫稍高，夜間時有痛醒，舌紫暗苔見瘀斑，脈沉澀。X線：關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)致密，關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生，提示：右膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎改變。關(guān)老診斷為肝腎虧虛，痰瘀互結(jié)證；治法：溫陽益氣、補腎健骨、活血化瘀，通絡止痛；擬方為白術(shù)附子湯配右歸飲，6劑，水煎服。2周后患者再診，上訴癥狀好轉(zhuǎn)，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，納眠都明顯改善，但右膝關(guān)節(jié)仍有痛感，活動仍不便；查體：右側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫較前高，活動度稍好轉(zhuǎn)，在15～18°左右，舌暗淡苔見瘀點，脈沉弦。關(guān)老認為患者久病必傷肝腎，為本虛標實，患處皮溫稍高，乃寒邪郁而化熱之象，服藥后右膝關(guān)節(jié)皮溫更高，乃藥達病所之癥，故仍用溫陽通痹之法，守原方不變，用所服藥物所剩殘渣局部外薰患處，加用溫針及推拿手法治療，半月為1個療程。三診時見患者精神較先前明顯好轉(zhuǎn)，右膝關(guān)節(jié)無疼痛、腫脹，活動度可達30°～45°，訴可步行1km而無痛感，囑其減少活動，不適隨診。
　　
　　4 討論
　　
　　祖國醫(yī)學在治療和預防骨性關(guān)節(jié)炎上有豐富的經(jīng)驗和良好的療效。保守治療的目的是緩解疼痛，減輕關(guān)節(jié)炎癥，延緩關(guān)節(jié)軟骨軟化，改善功能，避免或減少畸形。《內(nèi)經(jīng)》指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹，”而寒濕最易傷及人體陽氣，關(guān)老對《金匱要略》中“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之說非常贊賞，臨床治療中尤其強調(diào)“有一分陽氣，便有一分生機”?！瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰”，因此應用溫運陽氣，溫陽通絡治療骨性關(guān)節(jié)炎往往能收到滿意的效果。溫陽注重一個“通”字，關(guān)老對以善用附子、干姜等熱著稱的火神派頗有研究，臨床用藥和火神派有幾分神似，但又不拘泥于此?！皩W術(shù)上洞明陰陽之理”，關(guān)老相當欣賞鄭欽安前輩的一句話“予非專用姜附者也，只因病當服此。”關(guān)老在理論上強調(diào)陽氣在人體的重要作用，尤其看重腎脾二臟之陽氣，但同時又非常重視陰陽互根，“當從陽引陰，從陰引陽，各求其屬而衰之?！薄额惤?jīng)》“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮?！睂煶３＝陶d學生：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。附子溫五臟之陽，要擅用不可亂用，“溫而勿燥，免傷其津，實為溫法要訣”?；鹕衽烧J為：人患病的生理基礎(chǔ)是陽虛，病理基礎(chǔ)是水盛”。骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是以陽虛為基礎(chǔ)，故治療上選用溫陽法治療，乃是治病求本之理。
　　
　　參考文獻：
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