關(guān)鍵詞：針灸；脈診；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張沛霖
　　中圖分類號：R241.1　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
　　文章編號：1007—2349(2010)12—0001—02
　　
　　張沛霖導(dǎo)師十分重視脈診在針灸臨床中的重要地位，脈診是中醫(yī)診斷疾病的重要手段，也是中醫(yī)學(xué)的特色之一。幾千年來脈診手段一直伴隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，成為中醫(yī)辨別疾病性質(zhì)，勘定疾病證型以及推斷疾病預(yù)后的重要依據(jù)。脈診源于經(jīng)絡(luò)診斷，早期的脈診是為確立針灸療法服務(wù)的。此后，脈診經(jīng)歷了一個(gè)由繁至簡，由具體到抽象的發(fā)展過程，隨著臟腑辨證的發(fā)展和對藥物應(yīng)用的重視，針灸逐漸疏遠(yuǎn)了脈診的方法，至現(xiàn)代針灸臨床已很少應(yīng)用，脈診在針灸臨床漸漸失去了其應(yīng)有的位置。脈診作為疾病診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)，對疾病證型的辨別具有重要作用，針灸作為治療手段亦需要辨證施治。因此有重新評價(jià)脈診在針灸中的作用的必要。近年來隨著脈診研究的發(fā)展，已初步實(shí)現(xiàn)了脈診的客觀化，為針灸療法的辨證施治，針灸效應(yīng)的客觀檢測提供了客觀描述方法，因此脈診不僅在針灸臨床上有較高的應(yīng)用價(jià)值而且也是進(jìn)行現(xiàn)代針灸學(xué)研究，實(shí)現(xiàn)針灸學(xué)客觀化、現(xiàn)代化的重要手段。
　　
　　1　脈診與針灸臨床的導(dǎo)向關(guān)系
　　
　　內(nèi)經(jīng)時(shí)代是針灸大發(fā)展時(shí)代，其中脈診也只能說是為針灸經(jīng)絡(luò)而設(shè)，認(rèn)為經(jīng)脈是氣血運(yùn)行的通道，經(jīng)脈內(nèi)連于臟腑、外絡(luò)于肢節(jié)的生理觀念，意味著它具有運(yùn)行氣血的功能，人有十二經(jīng)脈，十二經(jīng)脈皆有動脈。最初的脈診用于經(jīng)脈診斷，《靈樞·九針十二原》說：“凡將用針，必先診脈，視氣之居易，乃可治也”，《靈樞·終始》說：“經(jīng)脈為紀(jì)，持其寸口、人迎，以知陰陽有余不足，平與不平，天道畢矣，”并提出了人迎寸口診法，根據(jù)人迎寸口脈象的倍比關(guān)系確定病邪所在經(jīng)脈，用該法辨虛實(shí)、測病位、定補(bǔ)瀉、擇經(jīng)脈，因此，早期的脈診是以診疾病所在的經(jīng)脈，即以定位為目的的，兼有判明病邪陰陽性質(zhì)的因素。《素問。五臟別論》：“氣口亦太陰也，是以五臟六腑之氣味，皆出于胃而變現(xiàn)于氣口”，寸口為手太陰肺經(jīng)所過，因肺朝百脈，故五臟六腑活動變化可以在寸口部位得到反映，又《靈樞·經(jīng)脈》說：“經(jīng)脈者，常不可見也，其虛實(shí)也，以氣口知之”，認(rèn)為經(jīng)脈的氣血運(yùn)行情況可由寸口部位察知。
　　
　　2　脈證是辨虛實(shí)的先導(dǎo)
　　
　　《靈樞·小針解》載：“所謂虛則實(shí)之者，氣口虛而當(dāng)補(bǔ)之也；滿則瀉之者，氣口盛而當(dāng)瀉之也?！睂?dǎo)師認(rèn)為脈象浮、數(shù)，為其病在表，屬陽屬實(shí)，應(yīng)及時(shí)循經(jīng)清陽瀉熱，以太陽、少陽經(jīng)穴為主，脈象細(xì)弱或濡，若癥狀不減，為病不僅在表在陽，陰分已有損傷，治療應(yīng)陰陽經(jīng)兼顧。導(dǎo)師主張疾病初期不急于用陽明經(jīng)的穴位，而應(yīng)多開拓太陽、少陽經(jīng)穴，待表證之脈轉(zhuǎn)洪脈后方可從陽明經(jīng)治。強(qiáng)調(diào)表證寒化用太陽經(jīng)穴，表證熱化用陽明經(jīng)的穴位，若表證尚未熱化，在疾病初期宜慎用陽明經(jīng)穴做主導(dǎo)。
　　
　　3 脈診對平脈強(qiáng)調(diào)“陰平陽秘”的理解
　　
　　脈診存在個(gè)體的差異，脈診的“陰平陽秘”解決了認(rèn)識這個(gè)差異與解決這個(gè)差異的途徑，也是《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)識正常人脈候的主導(dǎo)思想，中藥和針灸都講究陰陽平衡，《靈樞·根結(jié)》“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏?！背Ｈ岁庩枀f(xié)調(diào)，元?dú)鉂摱辉?，脈來有神。故其動應(yīng)該和而緩，不急不躁，一息四、五至，與寸口相應(yīng)。如按之象循嫩竹之梢，應(yīng)手而弦，此為陰不足，失其滋涵，以致陽氣偏亢，脈現(xiàn)躁越。當(dāng)補(bǔ)其元陰之氣，常取太溪、腎俞、關(guān)元等穴，嚴(yán)重時(shí)還可以出現(xiàn)結(jié)代脈，說明元陽之氣已衰，五臟六腑之氣隨之而衰竭，此時(shí)當(dāng)急灸關(guān)元、氣海、命門、足三里等穴溫固元陽，以防暴脫。
　　人體是統(tǒng)一的整體，即脈診要左右、上下平衡，身體大多是對稱的，故張老師針灸治病，必切診左右脈搏，認(rèn)為左右脈象總以持平為度。臨床上凡左右氣血偏勝的患者，脈象就會出現(xiàn)左右不平衡的情況，用一側(cè)的脈作為正常的脈與另一側(cè)做對照比較，不平衡的一側(cè)來定性，觀察寸、關(guān)、尺三部脈的大小比例，脈位是否到位。另外張老師注重耳前脈(即曲鬢脈)、寸口脈的大小比例，認(rèn)為生理情況下耳前脈與寸口脈的比例為1：1.5。
　　
　　4　脈診辨針刺是否已補(bǔ)而實(shí)或已瀉而虛
　　
　　《靈樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天”。其中“氣至”是指脈象的變化，在《靈樞，終始》中這樣解釋：“所謂氣至而有效者，瀉則益虛，虛者脈大如其故而不堅(jiān)也，堅(jiān)如其故者，適雖言故，病未去也。……故補(bǔ)fc66a7427c2ee2840fb65303621dd63bde9f2f4a0ea1c53a93e2c1eac3e21aff則實(shí)，瀉則虛，痛雖不隨針，病必衰去?！闭f明通過脈象的變化能了解治療的效果，只有當(dāng)脈象趨于正常時(shí)，才表明疾病趨于痊愈。在臨床治療過程中，導(dǎo)師特別注重針刺前后脈象的對比觀察，用脈象變化來判斷已補(bǔ)而實(shí)或已瀉而虛，并用脈診觀察正邪對比及病情逆順。針刺后1～2 min脈氣會改變，針刺時(shí)脈立即改變是刺激引起的變化。例如臂臑用瀉法，耳前脈會變小，即已瀉而虛，如瀉法太重用取針留氣的方法。
　　脈診還是觀察已補(bǔ)而實(shí)，已瀉而虛唯一的“即時(shí)觀察效應(yīng)”。導(dǎo)師針刺補(bǔ)法后要得到補(bǔ)的效果，瀉要得到瀉的效果，即及時(shí)效應(yīng)，主要觀察針刺后脈象的變化，脈是變大還是變小了，這也有利于下一步的治療，決定著針刺取穴的量的多少，避免補(bǔ)瀉不適當(dāng)，刺激量的過度而引發(fā)氣機(jī)不調(diào)。
　　在臨床治療中，補(bǔ)瀉可相互為用，同一患者，在同一次治療過程中，補(bǔ)瀉法可同時(shí)運(yùn)用，例如正虛邪實(shí)之證，先行遠(yuǎn)道針刺補(bǔ)法后，從脈診來判斷，是實(shí)證當(dāng)瀉，虛證當(dāng)補(bǔ)，就是有了虛補(bǔ)實(shí)瀉的條件再行針刺補(bǔ)瀉法，才可達(dá)到補(bǔ)虛而不滯邪，祛邪而不傷正的目的。
　　
　　5　診曲鬢脈觀察頭面氣機(jī)“頭氣之街”的盛衰
　　
　　在治療中后期導(dǎo)師注重頭面部的供血情況，認(rèn)為改善頭部的供血有利于疾病的恢復(fù)，曲鬢脈的大小可以觀察針刺前后頭面部的的供血情況，有利于掌握針刺療效的進(jìn)程。善用臂臑、曲池，導(dǎo)氣向上以改善頭部的供血，這是一項(xiàng)有意義的輔助旁證。
　　
　　6 注意隱性脈診出現(xiàn)與辨證的相關(guān)性
　　
　　張老師常診察頷厭脈、神門脈的有無，認(rèn)為這些脈為隱性脈，通常情況下是不會出現(xiàn)，如隱性脈出現(xiàn)，提示有病態(tài)的刺激。
　　就切診而言，脈診固然十分重要，要做到整體治療，首先必須有整體的診查，中醫(yī)四診就是最好的方法。作為針灸醫(yī)師，還應(yīng)該在這基礎(chǔ)上充分發(fā)揮本學(xué)科的特點(diǎn)，以經(jīng)絡(luò)為綱，有目的地遍查全身，切按經(jīng)絡(luò)皮部和腧穴，充分掌握經(jīng)脈是動病和所生病的具體內(nèi)容和基礎(chǔ)理論。
　　通過脈診，辨別病在表、在里、在氣、在血、在何臟何腑，這是針灸取穴的關(guān)鍵，導(dǎo)師把八種脈象歸為總脈，即：浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀、虛、實(shí)。浮、沉是脈的形態(tài)，用來定性，滑、澀是脈的流利度，用來定量。張老師通過脈診定性、定量以后，通過辨病，結(jié)合觸診，即經(jīng)穴診來定病在何經(jīng)何絡(luò)，也就是辨經(jīng)脈，即定位，首先定發(fā)病是在陰經(jīng)還是陽經(jīng)，再通過辨是動病還是所生病，確定是經(jīng)氣病還是經(jīng)脈