董其音

子宮內(nèi)膜異位癥(EM)是常見的婦科疾病之一,30%～50%合并不孕癥,而不孕癥中 EM患者占 30%～58%[1],本文擬對 EM伴不孕患者 142例臨床資料進行分析,探討其手術(shù)及術(shù)后相關(guān)治療對妊娠率的影響。

一、對象與方法

1.對象 選擇 2002年 1月 ～2006年 12月因不孕在本院婦科行宮腹腔鏡手術(shù)中確診為EM患者共 142例為研究對象,其中原發(fā)不孕 53例,繼發(fā)不孕 89例,患者年齡為 29±4.7歲,不孕時間 4.5±2.2年,所有病例均排除男方因素所致不孕。

2.手術(shù)方法 于月經(jīng)干凈后 3～7d在全身麻醉下行宮腹腔鏡手術(shù),術(shù)中根據(jù)具體情況實行①盆腔粘連松解術(shù);②盆腔EM病灶電灼術(shù);③卵巢巧克力囊腫剝除術(shù);④輸卵管整形術(shù)：對輸卵管粘連、扭曲者分離粘連,恢復(fù)其正常形態(tài),遠端不通者行造口術(shù),近端不通者配合宮腔鏡行插管疏通術(shù);⑤雙側(cè)輸卵管插管行亞甲藍通液,直視下觀察術(shù)后輸卵管通暢情況;⑥沖洗盆腔吸凈腹腔積液。

3.分組方法 根據(jù)宮腹腔鏡手術(shù)結(jié)果,按 1985年美國生育協(xié)會修訂的EM分期標(biāo)準(zhǔn)(r-AFS)[2]進行分期。

4.隨訪 術(shù)后隨訪 12～24個月,采用定期復(fù)診、電話聯(lián)系等方法指導(dǎo)同房。

5.統(tǒng)計學(xué)方法 采用 χ2檢驗。

二、結(jié)果

1.術(shù)后不同期別患者妊娠情況 見表 1。

表 1 不同期別EM患者術(shù)后妊娠情況

2.術(shù)后采用自然周期及促排卵周期治療者妊娠情況 見表2。

表 2 不同期別EM患者促排卵周期與自然周期治療后妊娠情況

三、討論

EM患者的不孕幾率為正常人的 20倍[3],導(dǎo)致不孕的原因難以用某一機制闡明,而是多方面因素相互影響的結(jié)果。其原因包括：①盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常,可干擾輸卵管“拾卵”、受精卵運輸,甚至影響卵子排出;②卵母細胞異常：EM患者卵巢儲備下降,卵泡期延長,排卵前雌激素水平低,黃體早期雌激素和孕激素分泌減少;③受精率降低,可能與腹腔液影響精子的結(jié)構(gòu)與功能有關(guān)[4];④EM患者著床率低,可能與子宮內(nèi)在缺陷以及外在的合并因素如卵泡液、胚胎本身有關(guān)。在本文89例繼發(fā)不孕患者中,經(jīng)追問病史,其中 68例既往有人工流產(chǎn)史及宮內(nèi)節(jié)育器放取史,而原發(fā)不孕 53例中有 23例有不同程度的經(jīng)期下腹脹痛,經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)有盆腔積液,這些均為 EM好發(fā)原因之一。經(jīng)血倒流、內(nèi)膜異位種植于盆壁、卵巢各部位,使盆腔炎癥加重,輸卵管扭曲變形,“拾卵”困難,卵巢異位囊腫形成,影響患側(cè)卵巢排卵以及盆腔積液中有害物質(zhì)積累,均導(dǎo)致不孕,因此采用宮腹腔鏡手術(shù),恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu),了解輸卵管功能,清除腹腔積液,可提高臨床妊娠率。本文中的患者經(jīng)手術(shù)治療后妊娠率達 28.9%,與一項大樣本的隨機對照研究結(jié)果[5]相符。

EM臨床分期期別越晚,說明盆腔病變越重,引起不孕的因素更多,因此術(shù)后妊娠率降低。Fuchs等[6]發(fā)現(xiàn),EM相關(guān)不孕患者術(shù)后妊娠率與 EM分期有關(guān)(Ⅰ～Ⅱ期 98%,Ⅲ ～Ⅳ期 56%),而且 60%妊娠發(fā)生在術(shù)后 5個月內(nèi)。在本文對象中Ⅰ ～Ⅱ期 32例,術(shù)后妊娠 22例,妊娠率 68.8%;而Ⅲ、Ⅳ期術(shù)后妊娠率 23.8%和 8.5%,Ⅰ ～Ⅱ期明顯高于Ⅲ、Ⅳ期。

Ⅰ ～Ⅱ期 EM盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變輕,在宮腹腔鏡手術(shù)中分解粘連去除病灶后,采用自然周期與促排卵周期監(jiān)測排卵及指導(dǎo)同房所獲得的妊娠率相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與樣本量小及患者年齡偏輕(＜35歲)有關(guān)。由于術(shù)后妊娠的黃金時間為 6～12個月內(nèi),Ⅲ、Ⅳ期的 EM患者隨著術(shù)后時間延長,可能出現(xiàn)盆腔粘連或EM復(fù)發(fā),加上卵巢巧克力囊腫的剝除,可使卵巢儲備減少[7],因此自然周期的妊娠率要明顯低于促排卵周期的妊娠率。由此應(yīng)認識到對 EM不孕患者應(yīng)采取積極態(tài)度,抓住術(shù)后 3～6個月這一妊娠最佳時機,必要時采取促排卵方法提高妊娠率。特別是Ⅲ、Ⅳ期患者,術(shù)后應(yīng)該給予 GnRHa治療 2～3個月,再行人工助孕(ART)更為合理、有效[8]。

由于EM發(fā)病機制復(fù)雜,導(dǎo)致不孕原因仍是許多學(xué)者的研究課題,而且目前大多數(shù)研究樣本量偏小,缺乏隨機對照試驗,臨床上難以形成標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案,所以,在實際工作中,應(yīng)依據(jù)患者的病變程度、年齡、妊娠史、是否合并其他不孕因素等實際情況制定個性化治療方案。

1 Buyalos RP,Agarwal SK.Endometriosis-associated infertility.Curr Opin Obstet Gynecol,2000,12(5)：377～381.

2 葛秦生.臨床生殖內(nèi)分泌學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2001：569～572.

3 張麗珠.臨床生殖內(nèi)分泌與不孕癥.第 2版.北京：科學(xué)出版社,2006：438～ 473.

4 李晶晶,楊菁.子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液干擾素 -γ與精子活動力的關(guān)系.生殖與避孕,2006,26(2)：116～120.

5 Marcous S,Maheux R,Berube S.Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis.Canadian Collaborative Group on Endometriosis.N Engl J Med,1997,337：217～ 222.

6 Fuchs F,Raynal,Salama S,et al.Reproductive outcome after laparoscopic treatment of endometriosis in an infertilepopulatian.Gynecol Obstet Biol Repord(Paris),2006,21：2679 ～ 2685.

7 Somigliana E,Ragni G,Infantino M,et al.Does laparoscopic removal of nonendometriotic benign ovarian cysts affect ovaria reserve?Acta Obstet Gynecol Scand,2006,85：74～ 77.

8 郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥研究的任務(wù)與展望.中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(10)：649～651.