李百周 楊文濤 許越香 陸洪芬 周曉燕 施達(dá)仁

原發(fā)胰腺的結(jié)外邊緣區(qū)黏膜相關(guān)B細(xì)胞淋巴瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李百周 楊文濤 許越香 陸洪芬 周曉燕 施達(dá)仁

原發(fā)胰腺的淋巴瘤(primary pancreatic lymphoma, PPL)是非常罕見(jiàn)的胰腺腫瘤，結(jié)外邊緣區(qū)黏膜相關(guān)B細(xì)胞淋巴瘤(extranodal marginal zone B cell lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue, MALT)盡管可以發(fā)生在任何結(jié)外部位，但截止目前，國(guó)內(nèi)外僅有1例發(fā)生在胰腺[1]，且沒(méi)有任何病理描述。本文報(bào)道1例胰腺原發(fā)的MALT，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，供臨床和病理醫(yī)師參考。

一、材料和方法

1．病例資料：患者男，42歲，體檢時(shí)B超和MRI發(fā)現(xiàn)胰腺體尾部占位性病變，考慮為胰腺來(lái)源低度惡性腫瘤，淋巴瘤待排除而入復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院。患者自覺(jué)無(wú)任何不適，也無(wú)任何腫瘤病史。體檢和其他實(shí)驗(yàn)室檢查均未見(jiàn)異常。隨后行剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)胰腺體尾部大小約6 cm×5 cm×4 cm腫塊，質(zhì)地硬，與周圍組織有輕度粘連，腹腔內(nèi)未見(jiàn)其他異常及腫大淋巴結(jié)，隨將胰腺體尾和腫瘤完全切除。

2．方法：常規(guī)HE染色觀察腫瘤的病理形態(tài)特點(diǎn)；采用免疫組化EnVision二步法檢測(cè)腫瘤LCA、CD79、CD20、CD43、BCL-2、BCL10、CD10、CD23、cyclinD1、CD5、CD68、CD21、CD35、廣譜CK、Ki-67；參考文獻(xiàn)[2]的方法檢測(cè)Ig基因重排；參考文獻(xiàn)[3]，采用熒光原位雜交檢測(cè)染色體易位，探針包括API2-MALT1雙色融合易位探針、MALT1雙色分離重排探針、IgH雙色分離重排探針和BCL10分離探針。

二、結(jié)果

1．腫瘤病理特征：大體見(jiàn)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)實(shí)性腫塊，質(zhì)地均勻，無(wú)包膜，灰白色，硬度中等。胰腺周圍見(jiàn)1枚直徑0.8 cm的淋巴結(jié)。鏡下見(jiàn)腫瘤內(nèi)以單核樣B細(xì)胞MBC為主，混雜部分中心細(xì)胞樣CCL細(xì)胞、漿樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，漿細(xì)胞核內(nèi)包涵體易見(jiàn)，也有散在轉(zhuǎn)化性大細(xì)胞(圖1、2)。腫瘤與正常胰腺組織間有分界但無(wú)包膜及明顯纖維分隔，淋巴上皮病變LEL不明顯。腫瘤邊緣向胰腺外脂肪結(jié)締組織浸潤(rùn)，呈彌漫-結(jié)節(jié)狀分布(圖3、4)，并可見(jiàn)腫瘤組織侵犯神經(jīng)、血管、呈單行列兵樣排列。腫瘤組織間有纖細(xì)或粗大的膠原組織增生。

胰腺周圍淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生，未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。

2．腫瘤免疫表型：腫瘤細(xì)胞LCA+、CD79+、CD20+(圖5)、CD43+(圖6)、BCL-2+、BCL10-、CD10-、CD23-、cyclin D1-，瘤組織內(nèi)散在的T細(xì)胞CD3+、CD5+，組織細(xì)胞CD68+，CD21顯示腫瘤內(nèi)多個(gè)萎縮的濾泡結(jié)構(gòu)(圖7)，CD35-、廣譜CK顯示胰腺組織陽(yáng)性，無(wú)明確LEL，Ki-67顯示增生細(xì)胞lt;5%，并且主要集中在淋巴濾泡的生發(fā)中心內(nèi)(圖8)。

3．IgH基因重排：FR2+，F(xiàn)R3A-。

4．染色體檢查：均未發(fā)現(xiàn)目前在MALT淋巴瘤中報(bào)道的t(11;18)、t(1;14)和t(14;18)等染色體易位。

5．術(shù)后隨訪：患者術(shù)后接受了3個(gè)療程的化療(COP方案，環(huán)磷酰氨+長(zhǎng)春新堿+潑尼松)，未接受放療，術(shù)后36個(gè)月復(fù)查CT及B超均未見(jiàn)異常。

討論P(yáng)PL是臨床極為罕見(jiàn)的疾病，文獻(xiàn)報(bào)道約占結(jié)外非霍奇金淋巴瘤NHL的1%，僅占胰腺惡性腫瘤的0.7%[4]。Battula等[5]在PubMed上搜索1951年至2005年文獻(xiàn)報(bào)道的89例涉及胰腺的NHL中，僅40例(45%)代表了真正的PPL。Dawson等[6]制定了診斷PPL的幾點(diǎn)原則：(1) 體檢沒(méi)有淺表淋巴結(jié)腫大，在胸片中無(wú)縱隔或腹膜后淋巴結(jié)腫大；(2) 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；(3) 腫塊主要位于胰腺內(nèi)，而淋巴結(jié)累及僅局限于胰腺周圍區(qū)域；(4) 無(wú)肝臟和脾臟累及。

圖1胰腺組織內(nèi)浸潤(rùn)的淋巴瘤組織，主要細(xì)胞為單核細(xì)胞樣B細(xì)胞和小淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞(HE ×100)；圖2腫瘤組織呈結(jié)節(jié)狀分布，結(jié)節(jié)間有膠原組織增生(HE ×40)；圖3腫瘤組織內(nèi)的MBC(左側(cè))和散在的CCL細(xì)胞(右側(cè))(HE ×200)；圖4腫瘤內(nèi)的漿樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，并可見(jiàn)漿細(xì)胞核內(nèi)的Dutcher小體，還有散在轉(zhuǎn)化的大細(xì)胞(HE ×400)；圖5免疫組化CD20染色，腫瘤細(xì)胞膜彌漫陽(yáng)性，右上方見(jiàn)腫瘤組織緊密圍繞在神經(jīng)周圍(EnVision ×200)；圖6免疫組化CD43染色，腫瘤細(xì)胞膜彌漫陽(yáng)性(EnVision ×200)；圖7免疫組化CD21染色，淋巴組織中有萎縮的淋巴濾泡存在(EnVision ×200)；圖8免疫組化Ki-67染色，淋巴組織中增殖活性很低，而主要增生細(xì)胞集中在淋巴濾泡生發(fā)中心內(nèi)(EnVision ×100)。

PPL以男性顯著多發(fā)，男女比例為7∶1，年齡35～75歲，平均年齡55歲[7]。腫瘤主要發(fā)生在胰頭部，因此在臨床表現(xiàn)上與胰頭癌非常類似，常表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊，并可造成阻塞性黃疸。影像學(xué)檢查呈均質(zhì)腫塊，與胰腺癌稍不同。

PPL的病理類型以B細(xì)胞淋巴瘤為主，以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤最常見(jiàn)(60%左右)，也有少數(shù)T細(xì)胞性PPL的報(bào)道。2006年Grimison等[8]回顧性分析11個(gè)文獻(xiàn)中103例PPL資料，除彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤外，還可見(jiàn)濾泡性淋巴瘤、淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤、外周T細(xì)胞淋巴瘤和間變性大細(xì)胞淋巴瘤，還有一些按照舊分類或不確切的命名，如所謂的“組織細(xì)胞性”淋巴瘤、“免疫細(xì)胞瘤”、“混合細(xì)胞性”B細(xì)胞淋巴瘤、“小裂細(xì)胞淋巴瘤”和“低度惡性的B細(xì)胞淋巴瘤”。由于在近20年內(nèi)，淋巴瘤的分類經(jīng)歷了數(shù)次變化，從Kiel分類(1988)，修訂的Kiel分類(1992)，REAL分類(1995)，到WHO分類草案(1997)和WHO分類(2000)，可能在過(guò)去文獻(xiàn)中一些不確切的命名，代表了部分MALT。Nishimura等[9]報(bào)道的胰腺“免疫細(xì)胞瘤”，可能就是目前所指的MALT。

MALT是目前發(fā)生在淋巴結(jié)外的最常見(jiàn)的低度惡性B細(xì)胞腫瘤，常見(jiàn)于胃腸道等黏膜部位，發(fā)生于肝、腎、胰腺等實(shí)質(zhì)臟器不多見(jiàn)。無(wú)論MALT發(fā)生在何處，其組織學(xué)圖像、細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)和免疫表型都是類似的。典型的病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)是包括LEL、反應(yīng)性淋巴濾泡(伴或不伴有濾泡殖入)、CCL細(xì)胞、MBC、小淋巴細(xì)胞、漿樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，以及散在轉(zhuǎn)化的大細(xì)胞(中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞等)[10]。免疫表型除全B細(xì)胞標(biāo)記外，不表達(dá)任何一種已知獨(dú)特類型的淋巴瘤標(biāo)記。本例盡管沒(méi)有顯著的LEL，但綜合分析，組織學(xué)圖像仍符合MALT的特點(diǎn)，尤如皮膚MALT，皮膚附件發(fā)生LEL并不常見(jiàn)。

MALT染色體異常的發(fā)生率很低，最常見(jiàn)的t(11;18)易位發(fā)生率為0～50%，且與發(fā)生部位有一定關(guān)系。本例未發(fā)現(xiàn)染色體異常，因此遺傳學(xué)檢測(cè)目前還不能作為診斷MALT的金標(biāo)準(zhǔn)。

盡管PPL中大多為侵襲性淋巴瘤，但預(yù)后仍比胰腺癌要好得多。Battula等[5]的回顧性分析中，100%PPL對(duì)放化療有反應(yīng)，94%可長(zhǎng)期生存，但對(duì)于是否需要手術(shù)治療觀點(diǎn)仍不一致。由于細(xì)針穿刺活檢(FNA)在診斷淋巴瘤中仍有一定的局限性，特別對(duì)于低度惡性的小B細(xì)胞淋巴瘤診斷有困難，手術(shù)切除有診斷和治療的雙重價(jià)值。

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2009-08-06)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.02.021

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院病理科(李百周)；復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科(楊文濤、許越香、陸洪芬、周曉燕、施達(dá)仁)

楊文濤：Email:ywentao2000@yahoo.com；李百周：Email:alexlibz@gmail.com