楊誠(chéng) 白林 張剛 周翔平

急性胰腺炎腎旁前間隙積液和網(wǎng)膜囊積液的CT表現(xiàn)及解剖學(xué)基礎(chǔ)

楊誠(chéng) 白林 張剛 周翔平

急性胰腺炎(AP)時(shí)由于胰酶破壞胰腺附近的腹膜，液體可進(jìn)入網(wǎng)膜囊及腎旁前間隙，引起積液[1]。腎旁前間隙積液和網(wǎng)膜囊積液各有特點(diǎn)，影像診斷上易混淆。部分學(xué)者認(rèn)為，AP時(shí)最先累及的腹膜后間隙是網(wǎng)膜囊，表現(xiàn)為胃胰間距增大[2-3]。為了進(jìn)一步明確AP時(shí)腎旁前間隙和網(wǎng)膜囊積液的特征，本文分析它們的影像學(xué)表現(xiàn)，以進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)。

一、材料與方法

1．研究對(duì)象：收集我院2007年10月至2008年10月收治的177例AP患者，男121例，女56例，年齡21～86歲，平均51歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組診斷的標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2 )初次發(fā)病后4周內(nèi)在我院行螺旋CT掃描，掃描范圍從膈頂至盆腔。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹腔、腹膜后間隙積液的其他原因，如感染性、腫瘤性或出血性疾病。

2．CT掃描：采用西門(mén)子公司Somatom Sensation16螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：管電流200 mAs, pitch：1.5,機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度1s/r，均行多平面重建。113例平掃，64例強(qiáng)化。由兩名高年資醫(yī)師共同閱片，意見(jiàn)分歧時(shí)通過(guò)討論達(dá)成共識(shí)，重點(diǎn)觀察腎旁前間隙、網(wǎng)膜囊是否積液及累及范圍。

二、結(jié)果

177例AP中，腎旁前間隙積液123例次，網(wǎng)膜囊積液11例次，腎旁后間隙積液41例次，腎后積液6例次，盆腔腹膜后積液10例次，腎周積液7例次，結(jié)腸后方受累77例次，橫結(jié)腸系膜受累41例次，十二指腸后方受累30例次，小腸系膜受累6例次。其中6例經(jīng)手術(shù)證實(shí)有腎旁前間隙積液和(或)網(wǎng)膜囊積液。

腎旁前間隙積液的CT圖像表現(xiàn)為積液包繞胰腺，向前推壓胃后壁，積液與胃后壁之間的間隙明顯，多平面重建見(jiàn)積液位于胃胰間低密度區(qū)后方，積液向上達(dá)膈下(圖1)。網(wǎng)膜囊上隱窩積液表現(xiàn)為積液部分包繞肝尾葉，與腎旁前間隙不連續(xù)(圖2)。網(wǎng)膜囊積液表現(xiàn)為網(wǎng)膜囊上隱窩，肝尾葉周?chē)拔矤钊~飄浮征”，積液緊貼胃后壁，與腎旁前間隙積液大部分有間隙存在(即胃胰間低密度區(qū))，網(wǎng)膜囊下部分積液也可與腎旁前間隙積液相連(圖3)。

圖1腎旁前間隙大量積液，向上達(dá)隔下

圖2網(wǎng)膜囊上隱窩積液

圖3網(wǎng)膜囊積液

討論腎旁前間隙指后腹膜與腎前筋膜之間的區(qū)域，外側(cè)受限于圓錐側(cè)筋膜，其中包含升、降結(jié)腸和十二指腸降段水平段以及胰腺，小腸系膜和橫結(jié)腸系膜根部解剖上均與其相通。在胰腺平面，兩側(cè)腎旁前間隙可以潛在相通。由于腎前筋膜在腎上腺上方與腎后筋膜融合，其后再融合于膈肌筋膜，故此間隙上方可達(dá)膈肌筋膜前方，下方于髂嵴稍下平面，可以與腎周脂肪、腎旁后間隙相通[5]。因此，腎旁前間隙積液可向上達(dá)膈下，也可通向腎旁后及盆腔腹膜外間隙[6]。

網(wǎng)膜囊前方為小網(wǎng)膜、胃后壁、胃結(jié)腸韌帶及十二指腸起始2.5 cm段后壁。后壁為后腹膜掩蓋的左腎上腺、左腎前上部分、胰腺以及膈肌后部分的下表面。右側(cè)上界為下腔靜脈，下界為肝十二指腸韌帶及十二指腸第一段。左側(cè)為胃脾韌帶，與脾腎韌帶相融于脾蒂處。上方在右側(cè)由肝尾葉自右上方突入上隱窩。下方即橫結(jié)腸及其系膜。網(wǎng)膜囊由胃胰襞分為上、下兩部分。上部分包括上隱窩、前庭及網(wǎng)膜孔；下部分包括下隱窩及左側(cè)向上方突出的脾窩。胰腺為腹膜后器官，表面為壁層腹膜覆蓋。因此，胃后壁與胰腺之間有網(wǎng)膜囊前、后壁以及壁層腹膜與胰腺之間的脂肪間隙。胃后壁與胰腺之間在CT圖像上呈條狀低密度，本文稱(chēng)為胃胰間低密度區(qū)。故胃胰間距不能完全代表網(wǎng)膜囊異常，胃胰間距同時(shí)反映了網(wǎng)膜囊及腎旁前間隙前面部分的異常。

腎旁前間隙積液位于胃胰間低密度區(qū)后方,并可包繞胰腺。本組有部分病例積液向前明顯推壓胃后壁，酷似網(wǎng)膜囊積液，但通過(guò)MPR觀察可明確積液與腎旁前間隙積液自然連續(xù)，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腎旁前間隙積液，而網(wǎng)膜囊無(wú)積液。網(wǎng)膜囊下面部分積液在CT圖像上顯示積液位于胃胰間低密度區(qū)前方，向下連續(xù)，不與腎旁前間隙積液自然連續(xù)。網(wǎng)膜囊上隱窩在橫斷面標(biāo)本及整體腹膜腔探查中均存在于肝尾葉的前方、后方及左側(cè)，故尾葉前方、后方及下方均有積液，表現(xiàn)為“尾狀葉飄浮征”，提示網(wǎng)膜囊上隱窩積液[7]。部分腎旁前間隙積液包繞肝尾葉，酷似“尾狀葉飄浮征”，但MPR顯示積液與腎旁前間隙積液自然連續(xù)，故為腎旁前間隙積液。

有學(xué)者認(rèn)為，網(wǎng)膜囊為AP最先累及的腹膜后間隙[2-3]，網(wǎng)膜囊積液最為常見(jiàn)，且經(jīng)溫氏孔產(chǎn)生胰源性腹水[8]。但有學(xué)者認(rèn)為，AP的主要擴(kuò)散方式是向腹膜后，首先進(jìn)入到橫結(jié)腸系膜兩層腹膜之間，或同時(shí)累及小腸系膜根部及其系膜，向左右擴(kuò)散至升、降結(jié)腸及十二指腸后方和周?chē)?，向前、后擴(kuò)展至腎旁前間隙[9]。本組病例腎旁前間隙積液發(fā)生率遠(yuǎn)高于網(wǎng)膜囊積液。

單純腎旁前間隙積液和網(wǎng)膜囊積液一般不手術(shù)治療，如積液伴中毒癥狀重，可以考慮穿刺置管引流。腹膜后如腎旁前間隙積液，應(yīng)當(dāng)行腹膜后穿刺。如發(fā)生感染則需要手術(shù)清除壞死組織并行胰床引流術(shù)。

[1] 閔鵬秋.急性胰腺炎病變及其擴(kuò)散途徑的CT表現(xiàn).中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2002，8：238.

[2] 陳紹紅，郭俊淵.網(wǎng)膜囊異常改變對(duì)急性胰腺炎CT診斷的影響.同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1996，25：60-61.

[3] 鐘敏，張淼源，許桃英.超聲檢查網(wǎng)膜囊病變?cè)诩毙砸认傺自\斷中的臨床意義.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，3：181.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病符合炎細(xì)胞學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué)，2004，4：35-38.

[5] 李果珍.臨床CT診斷學(xué).北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2006：532，550.

[6] Lim JH，Kim B,Auh YH.Anatomical communication of the perirenal space.Br JRadiol，1998，71：450-456.

[7] 曾昭明，楊朝鮮.網(wǎng)膜囊上隱窩的橫斷層解剖.解剖與臨床雜志,2003，8：72.

[8] 周康榮.腹部CT.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：107.

[9] 閔鵬秋,嚴(yán)志漢.急性胰腺炎腹膜后擴(kuò)散.中華放射學(xué)雜志，2005，39:342-343.

2009-04-07)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.02.024

610072 成都，成都市四川省人民醫(yī)院放射科(楊誠(chéng)、白林)、肝膽外科(張剛)；成都市四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科(周翔平)

白林，Email:baiyunfeidu@yahoo.cn