姚燕萍，邵蓉

(中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198)

中藥經(jīng)濟(jì)

*邵蓉，Tel(025)86185188

日本漢方藥的興衰對(duì)我國(guó)中藥注射劑發(fā)展的啟示

姚燕萍，邵蓉*

(中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京211198)

通過借鑒和反思漢方藥國(guó)際化發(fā)展中的成功和失敗經(jīng)驗(yàn)，提出我國(guó)中藥注射劑發(fā)展應(yīng)注意政策引導(dǎo)和扶持、關(guān)注基礎(chǔ)研究、強(qiáng)調(diào)“辯證施治”的建議。

中藥注射劑；漢方藥；經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)藥作為我國(guó)的國(guó)粹，幾千年來為我國(guó)人民的健康保健、疾病治療做出了巨大的貢獻(xiàn)，同時(shí)也對(duì)鄰國(guó)醫(yī)藥體系的建立產(chǎn)生了積極的推動(dòng)作用。我國(guó)對(duì)中藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展一直非常重視，并實(shí)施 “中藥現(xiàn)代化”戰(zhàn)略來進(jìn)一步推動(dòng)中藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，中藥注射劑便是我國(guó)傳統(tǒng)中藥給藥途徑的重大突破。然而，中藥注射劑在取得良好社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，發(fā)展?fàn)顟B(tài)可謂“步履維艱”，一系列中藥注射劑事件的發(fā)生更引發(fā)了中藥注射劑的信任危機(jī)。日本漢方藥與我國(guó)中藥同根同源、同根異枝，發(fā)展過程也是“喜憂參半”，因此，研究日本漢方藥國(guó)際化過程中的興衰，對(duì)中藥注射劑的發(fā)展具有重要啟示作用。

1 漢方藥的淵源和發(fā)展

日本漢方醫(yī)藥源于中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)。隋唐時(shí)期，大量的日本留學(xué)生在中國(guó)學(xué)習(xí)了先進(jìn)的文化知識(shí)和社會(huì)制度后返回日本，也帶回了中國(guó)的醫(yī)療技術(shù)。早期，我國(guó)中醫(yī)中藥仍對(duì)日本漢方起主導(dǎo)作用，公元984年出版的《醫(yī)心方》收錄了850種內(nèi)服藥，70種外用藥，基本上沒有脫離我國(guó)中醫(yī)藥的模式。但至16世紀(jì)，隨著中醫(yī)中藥在日本不斷發(fā)展并與日本的本土文化結(jié)合，加上日本國(guó)內(nèi)醫(yī)藥人士的努力，形成了半獨(dú)立于中醫(yī)中藥的醫(yī)療體系，日本稱之為“漢方醫(yī)學(xué)”[1]。漢方藥是在漢方醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的藥物，與我國(guó)中藥同根同源，同根異枝。

明治維新后，日本全面引進(jìn)西方醫(yī)學(xué)體系，從根本上排斥漢方醫(yī)學(xué)，漢方藥幾乎滅絕。直至20世紀(jì)70年代以來，以老年疾病為主的疑難病癥越來越多，西醫(yī)對(duì)此束手無策，且化學(xué)藥副作用大、價(jià)格昂貴，因而漢方醫(yī)藥又逐漸興起。1976年，日本厚生省確定了漢方藥“醫(yī)療保險(xiǎn)適用制度”，即批準(zhǔn)使用中國(guó)《傷寒論》中的210個(gè)古漢方生產(chǎn)漢方藥，漢方藥產(chǎn)業(yè)隨之得到繼續(xù)發(fā)展。近代，迅猛的日本科技推動(dòng)漢方醫(yī)藥向前發(fā)展，漢方藥以外觀精美、技術(shù)附加值高等優(yōu)勢(shì)占據(jù)國(guó)際植物藥市場(chǎng)70%的份額，進(jìn)一步拉開了漢方醫(yī)藥與中醫(yī)中藥的差距[2]。20世紀(jì)90年代末期發(fā)生的“小柴胡湯”事件使?jié)h方藥在國(guó)際上受到巨大沖擊，此外，近十幾年來漢方藥發(fā)展十分緩慢，日本國(guó)內(nèi)甚至有人提出取消漢方藥或?qū)h方藥排除醫(yī)保體系?？v觀日本漢方藥的曲折式發(fā)展，挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存，研究漢方藥國(guó)際化過程中的成功和失敗經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中藥注射劑的發(fā)展具有重要啟示作用。

2 漢方藥國(guó)際化發(fā)展過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

2.1“小柴胡湯”事件后日本重拾“辨證論治”

日本漢方藥的發(fā)展不是一帆風(fēng)順，“小柴胡湯”事件的發(fā)生使?jié)h方藥的安全性遭遇了空前的信任危機(jī)。小柴胡湯是《傷寒論》中解少陽證的代表方，1994年日本厚生省對(duì)小柴胡湯改善肝功能的功效予以認(rèn)可后，便將其作為肝病用藥正式收入《日本藥典》。隨后，為了早日得到中西醫(yī)結(jié)合的成果，日本學(xué)者探索用西醫(yī)病名診斷治療，導(dǎo)致臨床無“證”服用、超量服用小柴胡湯等現(xiàn)象異常普遍，從而出現(xiàn)了幾乎所有肝病患者都服用小柴胡湯的熱潮。然而，至1999年底，有關(guān)服用小柴胡湯顆粒導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎的報(bào)告就有188例，其中22人死亡。日本厚生省立即禁止使用小柴胡湯，人們也“畏之如虎”，這就是日本漢方醫(yī)藥史上著名的“小柴胡湯事件”[3]。從爭(zhēng)相服用到懼怕服用，很顯然是對(duì)小柴胡湯缺乏認(rèn)識(shí)，是對(duì)中醫(yī)缺乏認(rèn)識(shí)。日本是實(shí)行單軌制、只準(zhǔn)西醫(yī)開漢方藥的國(guó)家，而西醫(yī)師沒有中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，所謂的小柴胡湯“副作用”，其根源在于脫離了辨證論治的結(jié)果[4]。意識(shí)到問題的癥結(jié)后，日本重新重視“辨證論治”，除了對(duì)處方醫(yī)師進(jìn)行專門培訓(xùn)外，還加強(qiáng)了漢方醫(yī)學(xué)的教育，如在各大醫(yī)學(xué)院校設(shè)立漢方醫(yī)學(xué)課程，派留學(xué)生來我國(guó)學(xué)習(xí)中醫(yī)中藥，邀請(qǐng)我國(guó)名老中醫(yī)專家、教授講學(xué)及會(huì)診等。

此事件表明，中醫(yī)藥或漢方藥研究如果輕易放棄上千年的自身體系與辨證施治原則，削足適履地不惜犧牲傳統(tǒng)醫(yī)藥的本質(zhì)特色，一味迎合現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，則既難以充分發(fā)揮出中醫(yī)藥療效，也有可能帶來更大危機(jī)[5]。

2.2近年來漢方藥正在走下坡路的原因

日本漢方藥的發(fā)展過程也是“喜憂參半”，漢方藥曾占據(jù)國(guó)際植物藥市場(chǎng)70%的份額，生產(chǎn)企業(yè)更在科研投入、生產(chǎn)工藝、質(zhì)量控制、標(biāo)準(zhǔn)制定等方面達(dá)到世界一流水平；而近年來漢方藥基本上沒有什么發(fā)展，可以說是在走下坡路，日本國(guó)內(nèi)常有關(guān)于取消漢方藥、將漢方藥排除醫(yī)保體系的提議，政府對(duì)漢方藥的投入也逐年減少。2008年我國(guó)中藥工業(yè)總產(chǎn)值2147億元(約合307億美元)，而日本漢方藥2008年的年產(chǎn)值約10億美元，比中國(guó)小得多。

漢方藥近年來發(fā)展緩慢，原因有二：一是日本對(duì)漢方藥產(chǎn)業(yè)的投入減弱。早期，漢方藥的研制是嚴(yán)格按照美國(guó)FDA的管理方式和研究方法進(jìn)行管理，日本政府每年還撥出一定的的研究經(jīng)費(fèi)加大對(duì)基礎(chǔ)性研究的投入。因此，企業(yè)在研發(fā)投入方面，購(gòu)置最先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)備，對(duì)中藥粗提或精提后進(jìn)行藥理毒理實(shí)驗(yàn)。在藥材種植方面，日本制藥企業(yè)采用現(xiàn)代技術(shù)栽培藥用植物，并注意藥材有效成分的檢測(cè)追蹤，盡量不使用化肥和農(nóng)藥，確保生藥質(zhì)量[6]。在生產(chǎn)工藝方面，為確保漢方藥制劑的品質(zhì)，日本企業(yè)早在1989年就按GMP標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施嚴(yán)格管理，同時(shí)應(yīng)用先進(jìn)的工藝技術(shù)進(jìn)行提取制備[7]。資金的充足和嚴(yán)格的管理，使得日本的漢方藥質(zhì)量控制和生產(chǎn)達(dá)到了世界先進(jìn)水平，不少漢方制劑的機(jī)理研究已達(dá)到細(xì)胞和分子水平[8]?？梢哉J(rèn)為，嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和深入的基礎(chǔ)研究是日本漢方制劑能走向國(guó)際市場(chǎng)并占據(jù)一席之地的根本原因。然而，隨著近年來資金投入的減弱，以設(shè)備先進(jìn)、外觀精美為特點(diǎn)的漢方藥漸漸失去優(yōu)勢(shì)。目前我國(guó)的神威、康緣、天士力等中藥注射劑生產(chǎn)企業(yè)都實(shí)現(xiàn)在線控制，生產(chǎn)設(shè)備遠(yuǎn)比很多日本漢方藥企業(yè)先進(jìn)。

二是日本對(duì)漢方藥產(chǎn)業(yè)的重視不夠。日本國(guó)內(nèi)對(duì)漢方藥的看法各一，處境尷尬，日本政府對(duì)漢方藥的支持減弱，甚至考慮將漢方藥排除醫(yī)保體系。若將漢方藥排除醫(yī)保體系，勢(shì)必會(huì)造成使用漢方藥的醫(yī)生、患者越來越少，漢方制藥公司也會(huì)因此影響銷量，從而對(duì)漢方藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展造成不良影響。

3 我國(guó)中藥注射劑的發(fā)展現(xiàn)狀及問題

作為我國(guó)傳統(tǒng)中藥給藥途徑的重大突破，中藥注射劑在臨床危急重癥領(lǐng)域發(fā)揮著積極作用，然而在發(fā)展過程中也面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，近期發(fā)生的一系列藥害事件即成為中藥注射劑之殤，見表1匯總。

表1 近期中藥注射劑不良事件情況

注：表中資料由筆者根據(jù)文獻(xiàn)資料和政府公開信息整理所得

回顧近期發(fā)生的中藥注射劑不良事件，“小柴胡湯”副作用事件所折射出的忽略辨證、不辨虛實(shí)等問題不是孤立的，我國(guó)中藥注射劑與漢方藥同根同源，使用中也有同樣問題。但由于我國(guó)絕大部分中藥注射劑開發(fā)較早，基礎(chǔ)研究薄弱，安全性問題更為突出，不僅有儲(chǔ)存運(yùn)輸不當(dāng)、臨床不辨證使用等人為原因，還有物質(zhì)基礎(chǔ)不明確、質(zhì)量控制不嚴(yán)格導(dǎo)致的質(zhì)量問題，使得頻發(fā)的不良事件之后，中藥注射劑生存和發(fā)展面臨巨大的困難。

4 漢方藥的興衰對(duì)我國(guó)中藥注射劑管理的啟示

盡管中藥注射劑在發(fā)展過程中出現(xiàn)了一系列安全性問題，但我們切不可因噎廢食，一概否定它在臨床危急重癥領(lǐng)域中的積極作用，漢方藥的興衰充分說明政府的重視與否對(duì)產(chǎn)業(yè)的科學(xué)發(fā)展具有重要影響。漢方藥與中藥注射劑同根同源，在國(guó)際化發(fā)展過程中的興衰對(duì)中藥注射劑的發(fā)展同樣具有啟發(fā)意義。

4.1政策引導(dǎo)和扶持是根本

漢方藥的興衰告訴我們，政策對(duì)產(chǎn)業(yè)的科學(xué)發(fā)展具有極大作用。日本早期積極奉行“漢方科學(xué)化”政策，對(duì)漢方藥的研究按西藥的苛刻標(biāo)準(zhǔn)和模式進(jìn)行，加大了與我國(guó)中藥的差距，更曾一度在國(guó)際植物藥市場(chǎng)上占據(jù)了70%的市場(chǎng)份額；而漢方藥近年發(fā)展甚緩與政府扶持逐年減弱有極大關(guān)聯(lián)。雖然我國(guó)少數(shù)有實(shí)力的中藥注射劑企業(yè)加強(qiáng)硬件投入，天士力、康緣等中藥注射劑生產(chǎn)企業(yè)的先進(jìn)設(shè)備已經(jīng)趕超日本，但不可否認(rèn)的是我國(guó)制藥企業(yè)在中藥注射劑的全過程質(zhì)量控制能力還有待提高。中藥注射劑成分復(fù)雜、物質(zhì)基礎(chǔ)不明確，政府有必要引導(dǎo)企業(yè)從藥材種植、提取、生產(chǎn)質(zhì)量控制、過程的自動(dòng)化和標(biāo)準(zhǔn)化、制劑標(biāo)準(zhǔn)的研究等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全程質(zhì)量控制，全面降低藥品風(fēng)險(xiǎn)。

4.2加強(qiáng)基礎(chǔ)研究是前提

目前經(jīng)國(guó)家正式批準(zhǔn)仍在使用的中藥注射劑有140種，其中很大一部分是1985年《藥品管理法》頒布執(zhí)行以前的老品種，受當(dāng)時(shí)研發(fā)條件、儀器設(shè)備等因素的制約，基礎(chǔ)研究薄弱，從而限制了中藥注射劑的進(jìn)一步發(fā)展。日本漢方制藥企業(yè)重視基礎(chǔ)研究，不少方劑的機(jī)理研究已達(dá)分子水平，漢方藥曾一度占領(lǐng)國(guó)際市場(chǎng)70%的份額，這與政府的政策引導(dǎo)和資金投入不無關(guān)聯(lián)。我們可借鑒日本漢方藥早期的研發(fā)模式，即政府適當(dāng)承擔(dān)基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的投資，提高企業(yè)開展中藥注射劑基礎(chǔ)研究的能力。

4.3強(qiáng)調(diào)“辯證施治”是關(guān)鍵

中藥注射劑和漢方藥小柴胡湯一樣，普遍存在臨床不辨證用藥，中藥西用等不合理用藥現(xiàn)象。因此，強(qiáng)調(diào)“辯證施治”是中藥注射劑管理的根本出發(fā)點(diǎn)。中藥注射劑在上市推廣或在書寫說明書時(shí)，應(yīng)突出其與化學(xué)藥的差別，在適應(yīng)癥選擇方面需要強(qiáng)調(diào)“特色”病證。如在日本頗受歡迎的漢方藥“冠元顆?！?，其主要適應(yīng)癥是具有“血瘀證”特征的冠心病，在此基礎(chǔ)上進(jìn)而又被推廣應(yīng)用于具有“血瘀證”的多種現(xiàn)代疾病，如動(dòng)脈硬化、偏頭痛、坐骨神經(jīng)痛等，從而不僅提高患者用藥的安全性，也為企業(yè)贏得更多收益。

5 結(jié)語

[1] 梁嶸.日本漢方醫(yī)學(xué)興衰的歷史啟示[J].國(guó)際中醫(yī)中藥雜志,2006,28(2)：72-75.

[2] 李好文,鄧家剛.影響日本漢方藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的有利因素及其對(duì)中國(guó)的啟示[J].2007,10(1)：124-126.

[3] 馮世綸.從日本的小柴胡湯事件說起[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2002-03-04.

[4] 劉素賓，等.淺析日本漢方用藥問題的啟示[C].北京：2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中成藥學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集，2007：72-74.

[5] 崔玲,趙利斌，郭治昕，等.日本漢方藥小柴胡湯(Sho-Saiko-to,SST)申報(bào)進(jìn)入美國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的進(jìn)展和借鑒意義[J].世界科學(xué)技術(shù)—中醫(yī)藥現(xiàn)代化與國(guó)際化,2007,9(6)：12-16.

[6] 楊明,付朝美.日本漢方藥顆粒劑的研制概況[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)—中醫(yī)中藥分冊(cè)，1997，19(3)：43-45.

[7] 吳伯平.日本漢方藥制劑GMP簡(jiǎn)介[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，1995，2(5)：40-43.

[8] 董立延.日本漢方藥發(fā)展概況與我國(guó)中藥業(yè)發(fā)展策略[J].自然辯證法研究，2007，7(27)：91-94.

2010-03-17)