本刊記者◎姚寶瑩

加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的突破口，是有效調(diào)整衛(wèi)生資源，緩解群眾看病難、看病貴的重要途徑，也是政府加強(qiáng)社會(huì)管理和公共服務(wù)職能的重要措施。當(dāng)前北京市正在不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，積極發(fā)揮其公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的雙重網(wǎng)底功能，為“新醫(yī)改”的穩(wěn)步推進(jìn)做著積極探索?？墒牵沼浾咴谧咴L一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心時(shí)發(fā)現(xiàn)，某些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取消了病床，這給社區(qū)居民和社區(qū)醫(yī)生帶來(lái)了不同程度的困擾。

取消病床后病人流向成尷尬

陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的前身陶然亭醫(yī)院是宣武區(qū)的一所一級(jí)醫(yī)院，服務(wù)面向轄區(qū)內(nèi)的8 個(gè)社區(qū)居委會(huì)，6.3 萬(wàn)人口。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一位姓王的主任告訴記者，原陶然亭醫(yī)院擁有四十張病床的病房，但由于社區(qū)內(nèi)有相當(dāng)數(shù)量的老年病、慢性病患者以及晚期腫瘤患者，除了過(guò)年過(guò)節(jié)，幾乎都住滿了這類病人，有時(shí)甚至還需要臨時(shí)加病床，才能滿足需要。

在陶然亭醫(yī)院變身為陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并取消病床后，這些需要長(zhǎng)期住院的患者的就醫(yī)之路變得愈加艱難。近在咫尺的社區(qū)醫(yī)院不能接收住院，這些患者便涌入了臨近的三甲醫(yī)院——友誼醫(yī)院。由于友誼醫(yī)院的治療方向是疑難病、重癥等，且本來(lái)就人滿為患，所以執(zhí)行著嚴(yán)格的入科標(biāo)準(zhǔn)，而這些慢性病患者根本就不具備入院標(biāo)準(zhǔn)。友誼醫(yī)院原急診科主任劉鳳奎指著急診大廳里躺在臨時(shí)病床上的一些老年患者對(duì)記者說(shuō)：“這些病人大多是由于社區(qū)醫(yī)院取消病床而來(lái)到我們醫(yī)院看病的，這些人病情不是很急重，但是又離不開醫(yī)院，病房進(jìn)不去，就只好躺在急診這兒了，有時(shí)在大廳里一躺就是好幾天，往往是好不容易動(dòng)員走了，第二天又回來(lái)了?，F(xiàn)在搞得我們急診室壓力很大，尤其是晚上，急診室都快亂成一鍋粥了，晚上你到急診室來(lái)根本看不到醫(yī)生，不是醫(yī)生不在崗，而是醫(yī)生身邊密不透風(fēng)地圍滿了患者和家屬。有時(shí)急救車開到醫(yī)院了，可病人卻下不來(lái)，因?yàn)椴∪讼聛?lái)后沒(méi)地方安置。這樣一來(lái)我們這里就成了一個(gè)大社區(qū)醫(yī)院，該我們看的和不該我們看的都來(lái)找我們，搞得我們非常狼狽，有的醫(yī)生甚至一天要看80 個(gè)病人?！?/p>

而一部分病人為了圖方便就住到了附近一家醫(yī)保定點(diǎn)的民營(yíng)醫(yī)院里，因?yàn)檫@里的病房不緊張，隨時(shí)都可以入院，病房環(huán)境也還不錯(cuò)。據(jù)王主任介紹，在取消病床之后，原來(lái)在醫(yī)院長(zhǎng)期住院的患者中有十多個(gè)住進(jìn)了這家民營(yíng)醫(yī)院，可是還不到半年的時(shí)間，這些人中的大部分就相繼去世了。這固然和這些患者的病情、年齡有關(guān)系，但民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療條件也不無(wú)影響。

除此之外，一直大力提倡的“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”以及“社區(qū)醫(yī)院和三甲醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診”也由于社區(qū)醫(yī)院取消了病床而變成了單向流動(dòng)。王主任無(wú)奈地對(duì)記者說(shuō)：“其實(shí)病人還是愿意在我們這里住院的，因?yàn)榧确奖銏?bào)銷，比例又高?？墒俏覀兊牟〈脖灰坏肚辛?，我們也無(wú)能為力?！贝髺艡谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原本有30 多張病床，因?yàn)檫@個(gè)醫(yī)院運(yùn)用中醫(yī)治療糖尿病足、褥瘡等老年重癥較有特色，所以也有很高的病床使用率，現(xiàn)在也給一刀切了。對(duì)此該醫(yī)院一名醫(yī)生頗有幾分調(diào)侃地說(shuō)：“取消病床后，沒(méi)有了重病患者，都是一些來(lái)開藥的，倒給我們避免了一些因醫(yī)療條件不足所致的醫(yī)療糾紛。”

▲社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取消病床之后，大量社區(qū)居民涌入附近三甲醫(yī)院急診室

病床從社區(qū)搬到家庭后局限增多

隨著一級(jí)醫(yī)院病床的取消，醫(yī)生出診和家庭病床服務(wù)的需求多了起來(lái)，但由于家庭中缺乏相關(guān)配套醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，如靜脈輸液時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏性休克、插胃管時(shí)引發(fā)呼吸驟停、灌腸時(shí)引發(fā)心源性猝死等緊急情況沒(méi)有相應(yīng)的搶救條件，居民的生命健康難以得到保障，因此診療難免存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和隱患。廣內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任范玉杰坦言，每次出診或?yàn)榻⒘思彝ゲ〈驳幕颊咧委煻几杏X(jué)是去冒險(xiǎn)。因此對(duì)于出診他們有著自己的尺度：出診對(duì)象必須是老病號(hào)或者是行動(dòng)不便的病人。如果需要用輸液反應(yīng)比較常見的抗生素、中藥注射劑等則動(dòng)員他們到醫(yī)院來(lái)治療，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)輸液反應(yīng)可以及時(shí)救治；或者是要求第一次輸液來(lái)醫(yī)院，觀察沒(méi)有其他情況后，剩下的幾次才會(huì)出診到病人家中輸液。建立了家庭病床的患者，醫(yī)生護(hù)士則需要按照住院標(biāo)準(zhǔn)，每天兩次到患者家里去查床、寫病歷，而其他護(hù)理還得交待患者家屬來(lái)做。一般情況下，第一次出診都會(huì)安排醫(yī)生、護(hù)士各一名，如果患者沒(méi)有病情變化，第二次只派護(hù)士就可以了，但是出于對(duì)醫(yī)務(wù)人員人身安全的考慮，對(duì)于不熟的患者還是得派出兩名護(hù)士結(jié)伴而行。有時(shí)出診的地方很遠(yuǎn)，醫(yī)護(hù)人員還得蹬著自行車前往，這對(duì)于一個(gè)本來(lái)就缺編的單位而言人手就顯得更加緊張了。所以一般都是護(hù)士扎上液后再觀察5 ～10 分鐘，沒(méi)有異常情況，就離開了，最后的拔液工作都由患者家屬來(lái)完成，而這也是不無(wú)隱患的。

陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生馬超對(duì)記者說(shuō)：“過(guò)去一些長(zhǎng)期臥床、生活不能自理的老人住在我們這里檢查、治療都很方便，而取消病床之后雖然我們可以到病人家里去做治療，但治療的方法就很局限了，大部分檢查在家里沒(méi)法完成，還是得上醫(yī)院。除此之外，這些患者還需要再雇一個(gè)保姆，負(fù)責(zé)生活護(hù)理。”

取消病床不利于社區(qū)醫(yī)生成長(zhǎng)

有人曾說(shuō)過(guò)，醫(yī)生是在病房里成長(zhǎng)的。劉鳳奎告訴記者：“門診由于無(wú)法長(zhǎng)期跟蹤病人，其強(qiáng)調(diào)的是在相對(duì)較短的時(shí)間里對(duì)病情做出初步判斷；病房的重點(diǎn)則在于進(jìn)一步確診病情并進(jìn)行準(zhǔn)確、合理的治療。一名優(yōu)秀的醫(yī)生必須經(jīng)歷這個(gè)完整的過(guò)程，兩者缺一不可?！?/p>

本次采訪中，所有的社區(qū)醫(yī)生一致表示，取消病床（病房）不利于醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生的成長(zhǎng)。范玉杰表示：“醫(yī)生要全面系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)一個(gè)疾病只能在病房。從這個(gè)病人住院開始，怎么診斷、怎么治療，中間有哪些臨床表現(xiàn)或是出現(xiàn)了什么并發(fā)癥，又是怎么處理的,最后是怎么痊愈的，或是在什么情況下病情又進(jìn)展了，這一切都要在病房?jī)?nèi)完成。而門診則不具備這樣的條件，看完病后就沒(méi)事了，連治療方法究竟正確與否都無(wú)從驗(yàn)證，這樣醫(yī)療水平還怎么提高？以后醫(yī)生看病自己心里怎么能有底？”

病床取消后社區(qū)醫(yī)生收入銳減

取消病床之后，醫(yī)院的收入明顯減少，相應(yīng)地，醫(yī)務(wù)人員的收入也減少了。過(guò)去陶然亭醫(yī)院人均年收入能達(dá)到5 萬(wàn)元左右，可是現(xiàn)在的陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人均年收入只有區(qū)區(qū)兩萬(wàn)多元。社區(qū)醫(yī)生覺(jué)得自己的付出和收入實(shí)在不成比例，感覺(jué)自己的勞動(dòng)沒(méi)有價(jià)值，也沒(méi)有任何成就感。大柵欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生李愛(ài)蕊對(duì)此頗感不平：“我們社區(qū)醫(yī)生承擔(dān)了提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康促進(jìn)、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)的‘六位一體’的服務(wù)功能，工作量與工作壓力絲毫不亞于三甲醫(yī)院的醫(yī)生，可是我們的收入?yún)s不可同日而語(yǔ)?！痹谑杖敕矫?，范玉杰非常羨慕上海同行，因?yàn)樗麄兊哪晷接衅?、八萬(wàn)之多。

2009 年北京市衛(wèi)生局在與市政協(xié)委員就“加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源建設(shè)”重點(diǎn)提案運(yùn)行座談時(shí)透露了市衛(wèi)生局的調(diào)查結(jié)果：社區(qū)衛(wèi)生工作人員中36.9%的人有離職意愿，其中78.3%的人是因?yàn)槭杖雴?wèn)題，2007 年以來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生工作人員中有2235 人離開了本單位，約占全市總數(shù)的10%。北京用于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員支出占業(yè)務(wù)支出的比例為29.69%，低于全國(guó)36.43%的平均水平，位于除西藏、青海以外的最后一位。也正是由于社區(qū)醫(yī)生收入低微，醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生都不愿意到社區(qū)工作，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)資源短缺。