本刊記者◎姚寶瑩

隨著手術(shù)療法的與日俱增，圍手術(shù)期的用藥也越來(lái)越多見。在圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可以減少手術(shù)部位感染的發(fā)生，從而減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少護(hù)理工作量。如果圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用得合理，能對(duì)醫(yī)院和患者產(chǎn)生雙贏的結(jié)果。

然而，不久前衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所按照衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的基本要求，對(duì)全國(guó)6 個(gè)行政區(qū)的118 所三級(jí)綜合性醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況進(jìn)行了調(diào)研，發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的狀況不容樂觀。記者圍繞調(diào)研結(jié)果，采訪了解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院普外科教授黎沾良，請(qǐng)他指出當(dāng)前我國(guó)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的問題所在。

適應(yīng)癥掌握不牢 預(yù)防藥物使用率過高

圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的并非預(yù)防術(shù)后的一切感染，而僅是針對(duì)手術(shù)部位的感染，即發(fā)生在切口、手術(shù)深部器官或腔隙的感染。臨床數(shù)據(jù)表明，清潔切口的感染率僅為1%，清潔—污染切口的感染率為7%，污染切口為20%，嚴(yán)重污染—感染切口為40%。然而，此次調(diào)研涉及的3557 例手術(shù)中，有3485例手術(shù)預(yù)防性使用了抗菌藥物，使用率為98.0%。其中Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)預(yù)防藥物使用率為96.9%，Ⅱ類（清潔—污染）切口手術(shù)為98.9%，Ⅲ類（污染）切口手術(shù)為99.6%，幾乎所有手術(shù)病人都使用了抗菌藥物?？梢姡A(yù)防性抗菌藥物的使用率明顯偏高。

對(duì)此，黎沾良指出，圍手術(shù)期是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物有明確的指征，并非所有手術(shù)都需要用抗菌藥物來(lái)進(jìn)行預(yù)防。比如一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)、無(wú)人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，如果沒有操作失誤，則感染率非常低，用藥與不用藥沒有什么區(qū)別。而且，預(yù)防感染并非只有應(yīng)用抗菌藥物一條途徑，比如近些年在一些發(fā)達(dá)國(guó)家興起的日間手術(shù)模式就很值得借鑒。患者會(huì)在約定的時(shí)間直接到醫(yī)院接受手術(shù)，前期不用住院，且術(shù)后可回家休養(yǎng)，這樣一來(lái)，就可以避免患者和病房常見耐藥菌相接觸，進(jìn)而能夠有效降低患者發(fā)生感染的幾率。事實(shí)證明，這些發(fā)達(dá)國(guó)家在采取日間手術(shù)模式后，患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率顯著降低。

抗菌藥物選擇不合理

此次調(diào)查的病例中抗菌藥物的使用主要集中在頭孢3 代、喹諾酮類、頭孢菌素聯(lián)合酶抑制劑、頭孢2 代、氨基糖苷類等。

據(jù)黎沾良介紹，圍手術(shù)期的預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物，頭孢菌素類無(wú)疑最適合做預(yù)防。4 代頭孢在治療上各有所長(zhǎng)：心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)等多為清潔切口手術(shù)，應(yīng)首選最基本的1代頭孢進(jìn)行預(yù)防；進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)，雖然切口感染多由葡萄球菌引起，但容易引起深部的腔隙或器官感染，所以多用2 代頭孢；少數(shù)較復(fù)雜的大手術(shù)或是過去有反復(fù)感染病史的患者可以用3 代頭孢；對(duì)于器官移植手術(shù)，由于供體有很多情況是不可知的，而且病人多伴有嚴(yán)重的免疫低下，所以應(yīng)該使用更廣譜的抗菌藥物，如頭孢菌素聯(lián)合酶抑制劑或4 代頭孢。從此次調(diào)研的結(jié)果來(lái)看，盡管被調(diào)查的病例中心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)占據(jù)了相當(dāng)比例，然而，原本該應(yīng)用最多的1 代頭孢的使用率僅為15.9%，反而2、3 代頭孢被大量應(yīng)用，顯然存在諸多不合理用藥的情況。

此外，使用頻率較高的氨基糖苷類和喹諾酮類藥物都不是理想的圍手術(shù)期預(yù)防用藥。氨基糖苷類雖然有不錯(cuò)的抗菌譜，但同時(shí)又有耳、腎毒性，發(fā)達(dá)國(guó)家基本不用氨基糖苷類做預(yù)防。喹諾酮類藥物對(duì)革蘭陰性桿菌的活性較強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性較差，而手術(shù)部位感染多是由革蘭陽(yáng)性球菌引起的。衛(wèi)生部文件指出：“氟喹諾酮類藥物在我國(guó)臨床應(yīng)用普遍，使用量大，細(xì)菌耐藥率高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強(qiáng)管理，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥?！?/p>

聯(lián)合用藥過多 用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)

此次調(diào)研的3557 例手術(shù)中，56.6%的手術(shù)選擇了聯(lián)合用藥，主要是抗生素與抗厭氧菌的硝基咪唑類藥物聯(lián)用。對(duì)此，黎沾良指出，這其中大部分是無(wú)指征的聯(lián)合用藥，因?yàn)橹挥猩婕翱谇?、下消化道、陰道等特定部位的手術(shù)容易合并厭氧菌感染，而在絕大多數(shù)手術(shù)中都不會(huì)發(fā)生有厭氧菌參與的手術(shù)感染，無(wú)須聯(lián)合使用抗厭氧菌的藥物。

而在用藥時(shí)機(jī)的選擇上，黎沾良指出，手術(shù)部位發(fā)生感染是由于手術(shù)創(chuàng)口被細(xì)菌污染所致。當(dāng)皮膚黏膜被切開形成創(chuàng)口后，內(nèi)源性或外源性的細(xì)菌就會(huì)污染創(chuàng)口，這時(shí)的細(xì)菌非常容易被清除掉；但如果此時(shí)沒有應(yīng)用合適的抗菌藥物，細(xì)菌就可能定植下來(lái)，即粘附于組織細(xì)胞表面，而不易被迅速清除。所以，預(yù)防用藥最理想的時(shí)機(jī)是在污染發(fā)生之前，即皮膚黏膜被切開之前。但也并不是越早越好，在沒有創(chuàng)口、沒有污染時(shí)提前用藥完全是無(wú)的放矢，不僅無(wú)益而且有害。預(yù)防用藥的黃金時(shí)期通常是在手術(shù)開始前30 分鐘至2 小時(shí)。然而，在此次調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，52.2%的病例在手術(shù)結(jié)束后用藥，而沒有在術(shù)前開始用藥；17.4%的病例在手術(shù)開始2 小時(shí)前就開始用藥，平均用藥時(shí)間1.7 ～2.4 天；只有30.4%的病例在手術(shù)前2 小時(shí)以內(nèi)開始用藥。

用藥時(shí)間過長(zhǎng) 用法用量不規(guī)范

此次調(diào)研的3557 例手術(shù)中，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥平均總天數(shù)為7.4 天，Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥平均總天數(shù)為7.6天，Ⅲ類切口手術(shù)預(yù)防用藥平均總天數(shù)為10.5 天。手術(shù)后平均用藥天數(shù)分別為5.7 天、5.8 天和8.1 天。

黎沾良指出，這些手術(shù)都存在預(yù)防用藥時(shí)間過長(zhǎng)的問題，擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素。因?yàn)閲中g(shù)期預(yù)防用藥要應(yīng)對(duì)的是在手術(shù)期間引起污染的細(xì)菌，將其及時(shí)殺滅后就不會(huì)再引起感染，手術(shù)結(jié)束后也不會(huì)有新的污染出現(xiàn)，因此不需要再使用抗菌藥物，大量的臨床研究證明手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。即使在某些特殊情況下需要繼續(xù)使用抗生素控制感染，也應(yīng)嚴(yán)格控制用藥時(shí)間。比如有明顯的高危感染因素或使用了人工植入物的手術(shù)，可在術(shù)后使用抗菌藥物1次或數(shù)次，但通常不應(yīng)超過24 小時(shí)（特殊情況可延長(zhǎng)至48 小時(shí)）；器官移植手術(shù)或是具有開放性創(chuàng)傷的手術(shù)，術(shù)后用藥次數(shù)可以適當(dāng)增加，但均無(wú)須連續(xù)用藥數(shù)日。而針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)口污染、臟器穿孔或已有感染患者的用藥，則是出于治療目的而非預(yù)防。

此外，在3557 例手術(shù)當(dāng)中，有1300多例手術(shù)涉及抗菌藥物的用法用量不規(guī)范的問題。比如，β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物的半衰期一般為1 ～2 個(gè)小時(shí)，屬于時(shí)間依賴型抗菌藥物，用藥效果和用藥頻度直接相關(guān)。部分手術(shù)案例中每天只給藥1 次，這根本起不到什么作用。再如，克林霉素一次用量達(dá)1.2g 甚至2.4g、頭孢呋辛一次用量達(dá)8g、頭孢哌酮一次用量達(dá)6g 等都屬嚴(yán)重超量用藥。另外，還有15.6%的病例，術(shù)前使用一種抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，在沒有出現(xiàn)任何異常的情況下卻改用另一種抗菌藥物，換藥太過隨意。還有將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部的情形，既無(wú)確切的預(yù)防效果，又容易誘導(dǎo)耐藥。