吳 杰，文東強(qiáng)，亢 寧，閆

（1.蘭州市長(zhǎng)風(fēng)醫(yī)院，甘肅 蘭州 730070；2.康樂(lè)縣人民醫(yī)院，甘肅 臨夏 731500）

老年人急性闌尾炎350例診治體會(huì)

吳 杰1，文東強(qiáng)2，亢 寧1，閆1

（1.蘭州市長(zhǎng)風(fēng)醫(yī)院，甘肅 蘭州 730070；2.康樂(lè)縣人民醫(yī)院，甘肅 臨夏 731500）

目的探討老年人急性闌尾炎診斷治療特點(diǎn)。方法回顧性分析1985年1月至2010年1月25年間收治的350例老年人急性闌尾炎臨床資料。結(jié)果350例均行手術(shù)治療，無(wú)手術(shù)死亡病例，治愈率100%，并發(fā)傷口感染70例（20%），粘連性腸梗阻14例（4%），盆腔膿腫17例（5%），肺炎16例（5%），心功能不全5例（1%），并發(fā)癥發(fā)生率33%。結(jié)論老年人急性闌尾炎臨床癥狀不典型，早期不易診斷。闌尾穿孔時(shí)脈率明顯增加，可作為診斷老年人急性闌尾炎穿孔的參考指標(biāo)。治療應(yīng)選擇盡早手術(shù)。

急性闌尾炎；老年人；診治

急性闌尾炎是普通外科常見(jiàn)的多發(fā)病。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇，老年人急性闌尾炎發(fā)病率有增高趨勢(shì)[1]，2000年Sherlock報(bào)道為4%～8%[2]，居老年急腹癥的首位。我們自1985年1月至2010年1月間共收治急性闌尾炎3 271例，其中60歲以上老年人350例，占同期闌尾炎住院病例的11%?，F(xiàn)就其臨床診療問(wèn)題作如下分析。

1 臨床資料

1.1 性別及年齡

本組350例中男218例、女132例，男∶女為1.7∶1；年齡60～69歲197例，70～79歲125例，80歲及以上28例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例大部分缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀。表現(xiàn)為右下腹痛149例（43%），惡心嘔吐231例（66%），腹瀉64例（18%）。體查有右下腹明顯壓痛256例（73%），腹肌緊張209例（60%），反跳痛243例（69%），全腹壓痛113例（32%），腸蠕動(dòng)音減弱或消失196例（56%），腹脹73例（21%），觸及包塊41例（12%）；體溫在37℃以下152例（43%），38℃以上85例（24%）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)在10×109/L以上169例（48%），中性粒細(xì)胞增高245例（70%），脈率在90次/分以上214例（61%）。

1.3 病理類型

急性單純性闌尾炎36例（10%）；化膿性闌尾炎79例（23%）；壞疽性及穿孔性闌尾炎196例（56%），其中彌漫性腹膜炎86例，局限性腹膜炎44例；闌尾周?chē)撃[39例（11%）。術(shù)前體溫、脈率與闌尾病理類型的關(guān)系見(jiàn)表1、表2。

表1 病理類型與體溫的關(guān)系（n）

表2 病理類型與脈率的關(guān)系

1.4 治療結(jié)果

350 例均行手術(shù)治療，無(wú)一例死亡。術(shù)后引發(fā)并發(fā)癥115例（33%），其中傷口感染70例（20%），粘連性腸梗阻14例（4%），盆腔膿腫17例（5%），肺炎16例（5%），心功能不全5例（1%）。

2 討論

隨著老年人機(jī)體細(xì)胞衰老，臟器功能減退，反應(yīng)遲鈍，對(duì)疼痛刺激不敏感，患闌尾炎時(shí)自覺(jué)癥狀常較輕或不典型。由于老年人腹部肌力差，肌緊張和反跳痛也不如年輕人明顯，甚至病情嚴(yán)重時(shí)體征也不明確，與體內(nèi)病變性質(zhì)不符。本組出現(xiàn)右下腹壓痛者占73%，轉(zhuǎn)移性特點(diǎn)不明顯。體溫在38℃以上者占24%，從體溫情況可以看出，術(shù)前體溫在正常水平者并不能排除闌尾穿孔。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在10×109/L以上者占48%，但闌尾穿孔時(shí)中性粒細(xì)胞均增高，說(shuō)明體內(nèi)有明顯的炎癥反應(yīng)。脈率在90次/分以上者高達(dá)61%，表明闌尾穿孔后大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，脈率反應(yīng)的敏感性并未降低，該指標(biāo)可作為診斷闌尾穿孔的依據(jù)之一。

由于老年人的闌尾因纖維組織增生彈性減退，加之闌尾腔本身狹窄，蠕動(dòng)弱，血供不良，淋巴濾泡減少或消失，因此，抗感染能力減弱。一旦闌尾發(fā)生炎癥，導(dǎo)致闌尾壁張力減弱，腔內(nèi)炎性滲出積聚致內(nèi)壓增高，從而影響闌尾血運(yùn)，加之原有闌尾血管硬化，血供較差，易導(dǎo)致闌尾壞疽和穿孔。本組350例中穿孔并發(fā)腹膜炎者130例，占37%，而在同期60歲以下闌尾炎病例中穿孔率為16%（526/3 271）?？梢?jiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，闌尾穿孔發(fā)生率明顯增高。急性闌尾炎在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)穿孔者老年人占71%，而青壯年僅占24%[3]，老年人穿孔的時(shí)間也比青壯年早。發(fā)生彌漫性腹膜炎的比例較青壯年高，是由于老年人大網(wǎng)膜發(fā)生退行性變，使闌尾穿孔時(shí)網(wǎng)膜無(wú)法包裹所致。

早期手術(shù)治療是老年人急性闌尾炎治療的基本原則。非手術(shù)治療效果不佳，短期內(nèi)癥狀雖可消失，但常因復(fù)發(fā)而需手術(shù)，本組中復(fù)發(fā)時(shí)間為1個(gè)月至2年。觀察切除標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，闌尾慢性炎癥改變，管腔狹窄，部分管腔閉鎖，這在全身性感染或胃腸道炎癥時(shí)易導(dǎo)致闌尾炎復(fù)發(fā)。故我們認(rèn)為對(duì)老年人急性闌尾炎一經(jīng)診斷，只要無(wú)絕對(duì)禁忌證，應(yīng)盡早手術(shù)。

在對(duì)本組39例闌尾周?chē)撃[病例的治療中，我們首先采用非手術(shù)治療，在超聲引導(dǎo)下，局部穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入慶大霉素2ml，每隔2～3天反復(fù)穿刺，一般經(jīng)2～3次治療后局部癥狀消失，全身癥狀改善。30例待3個(gè)月后再行闌尾切除術(shù)，另9例在保守治療過(guò)程中膿腫擴(kuò)散，行手術(shù)治療。闌尾周?chē)撃[治療原則是先切開(kāi)引流，待癥狀改善后再行闌尾切除術(shù)。這種方法可防止感染擴(kuò)散，避免分離組織時(shí)出血和形成腸瘺等并發(fā)癥。

老年人闌尾切除后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一是傷口感染，有報(bào)道闌尾穿孔時(shí)傷口感染率7%～9%，穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎時(shí)感染率高達(dá)30%[4]，本組傷口感染率為20%。為降低傷口感染率，有些醫(yī)生認(rèn)為切口應(yīng)用抗生素可獲得較好效果。我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)分層保護(hù)切口，徹底止血，防止操作粗暴。手術(shù)人員嚴(yán)格的無(wú)菌操作等是防止或降低切口感染率的關(guān)鍵因素。本組盆腔膿腫17例，均為闌尾穿孔病例，為術(shù)中沖洗不徹底引起。近年來(lái)，我們?cè)陉@尾切除后用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，至液體清亮后注入慶大霉素4ml，再關(guān)閉腹腔，術(shù)后未見(jiàn)盆腔膿腫發(fā)生。

本組對(duì)闌尾穿孔并腹膜炎者均行腹腔引流術(shù)，以減少腹腔膿腫形成幾率。下列情況均應(yīng)進(jìn)行腹腔引流：（1）腹腔內(nèi)有大量膿液，經(jīng)反復(fù)沖洗者；（2）闌尾殘端處理不當(dāng)有潰破可能者；（3）有出血者和滲出趨勢(shì)者；（4）傷口有感染可能者；（5）腹腔內(nèi)廣泛炎癥，沖洗不滿意者。

[1]徐銀川，曾昭葉，金宗禹，等.老年人急性闌尾炎193例臨床分析[J].中華老年外科雜志，1989，8：96.

[2]Sherlock J.Acute-appendicitis in the over-sixty age group[J].Br JSurg，2000，72：245.

[3]李榮，羅成華.老年人急腹癥的診斷與腹探查[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23（7）：402.

[4]李兆亭.闌尾切除術(shù)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.

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1671-1246（2010）17-0147-02