▲做胃鏡檢查時(shí)取胃活組織做基因檢測后，一些難治的“老胃病”就會(huì)變成容易治好的“小胃病”

如今，心血管病、癲癇等疾病的患者就診時(shí)只要花費(fèi)169 元做個(gè)基因檢測就可以讓醫(yī)生為自己“量身”打造個(gè)體化的用藥方案，在一定程度上提高藥物療效，減少藥物不良反應(yīng)。北京朝陽醫(yī)院自2008 年底正式組建國內(nèi)首個(gè)醫(yī)院“臨床藥物基因組學(xué)中心”后，從 2009年11 月已開始為臨床的個(gè)體化治療提供藥物基因分析服務(wù)，這項(xiàng)檢測費(fèi)用已納入北京市醫(yī)保報(bào)銷范疇，藥物基因組學(xué)服務(wù)已然走進(jìn)我國百姓生活之中。日前，記者就此采訪了北京朝陽醫(yī)院藥事部主任王鶴堯。

療效差異源自個(gè)體基因的差異

目前，很多高血壓或糖尿病等常見病、多發(fā)病的患者在接受治療時(shí)，同樣的疾病使用同樣劑量的同一藥物，療效卻大不相同，有的效果顯著，有的收效甚微，有的還會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。

采訪中，北京朝陽醫(yī)院藥事部主任王鶴堯告訴記者，出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因除卻治療不當(dāng)，遺傳因素起著相當(dāng)重要的作用，患者間基因的個(gè)體差異直接導(dǎo)致患者對(duì)藥物不同的反應(yīng)。王鶴堯援引《Science》上刊登的一篇文章指出，藥物效應(yīng)、毒性的個(gè)體差異與藥物代謝酶和藥物靶點(diǎn)的遺傳變異密切相關(guān)。他說：“人類基因組有30 億堿基對(duì)，平均每300 個(gè)堿基對(duì)中就有1 個(gè)變異，其中大量的變異與藥物的作用相關(guān)。因此，個(gè)體化治療的一個(gè)重要考慮因素即在依據(jù)診斷為患者選擇藥物之后，如何進(jìn)一步根據(jù)患者遺傳背景選取正確的藥物并確定正確的給藥劑量，而這正是藥物基因組學(xué)服務(wù)的目的。”

我國患者也可領(lǐng)到 “藥物基因身份證”

如何應(yīng)用藥物基因組學(xué)技術(shù)為不同患者選擇藥品是藥物基因組學(xué)技術(shù)服務(wù)的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，王鶴堯表示，藥物基因組學(xué)技術(shù)是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療的有力武器。應(yīng)用藥物基因組學(xué)技術(shù)進(jìn)行基因檢測，可以明確患者自身的基因型信息，對(duì)患者來說，相當(dāng)于領(lǐng)取了一張屬于自己的“藥物基因身份證”，以作為指導(dǎo)自己準(zhǔn)確用藥的標(biāo)志性信息。這張“身份證”同時(shí)能夠幫助醫(yī)生更好地為患者量身定制藥物治療方案。王鶴堯說，這種根據(jù)患者的基因特征優(yōu)化藥物治療方案的藥物基因組學(xué)技術(shù)，可以幫助醫(yī)生實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)的“診斷定向治療”轉(zhuǎn)向“診斷—基因定向治療”，可在一定程度上提高藥物療效，減少藥物不良反應(yīng)。

用于心絞痛、心肌梗死和心衰等疾病治療的硝酸甘油已有130 多年的歷史了，至今它仍處于治療的主導(dǎo)地位。但是我國仍有一部分患者在以硝酸甘油作為這幾種疾病的急救藥物時(shí),治療無效或起效甚微。原因何在？近來，國內(nèi)外大量研究證實(shí)，排除藥物服法不當(dāng)和失效等因素之外，使用硝酸甘油效果欠佳的原因與線粒體乙醛脫氫酶（mtALDH2）的基因突變有密切關(guān)系。值得關(guān)注的是，在東亞人群中（主要包括中國、日本、韓國），30%～50%的人都攜帶有這種基因突變。因此，我國使用硝酸甘油的人群應(yīng)該做線粒體乙醛脫氫酶基因檢測，唯有此，才能提高每個(gè)個(gè)體硝酸甘油使用的安全性及有效性。

藥物基因組學(xué)技術(shù)可使醫(yī)師在明確患者基因型信息的情況下突破傳統(tǒng)思維，制定合適的個(gè)體化治療方案。例如，在對(duì)消化科病人做胃鏡檢查時(shí)順便取活組織做基因檢測后，一些反復(fù)治療不得其法的“老胃病”立刻變成手到擒來的“小胃病”。再如，很多使用華法林的患者常到朝陽醫(yī)院來做基因檢測。對(duì)此，北京朝陽醫(yī)院藥事部藥師張征告訴記者，華法林作為一種抗凝藥物，廣泛應(yīng)用于肺栓塞、心梗、瓣膜病和瓣膜置換等，但是華法林由于用量非常難把握而成為一種高風(fēng)險(xiǎn)藥品：用量大可能導(dǎo)致出血，用量小則會(huì)引發(fā)血栓。因此，一個(gè)初用華法林的患者需要3 個(gè)月左右的時(shí)間才能調(diào)準(zhǔn)合適自己的劑量。藥物基因組學(xué)相關(guān)研究表明，華法林的用量和人體的兩個(gè)基因位點(diǎn)有關(guān)，基因檢測可以幫助醫(yī)生準(zhǔn)確預(yù)測患者的華法林維持劑量，從而減少出血及降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。

目前，北京朝陽醫(yī)院能為硝酸甘油、卡馬西平、5-FU、華法林、百憂解、PPI、美托洛爾等十多種藥物的個(gè)體化治療提供臨床藥物基因組學(xué)服務(wù)，具備每日分析2000 人份藥物相關(guān)基因的能力。但王鶴堯認(rèn)為這樣的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因?yàn)榇郎y的人實(shí)在太多了，僅一個(gè)華法林，我國每年新增使用人數(shù)就達(dá)四百萬。而朝陽醫(yī)院正在做擴(kuò)大檢測藥物范圍和檢測患者數(shù)量的準(zhǔn)備工作，以盡快實(shí)現(xiàn)覆蓋所有需要做基因檢測的藥物，讓我國更多的患者領(lǐng)到“藥物基因身份證”。

我國藥品說明書中基因組學(xué)信息仍是空白

盡管朝陽醫(yī)院藥物基因組學(xué)技術(shù)已經(jīng)在如火如荼地開展，但是王鶴堯認(rèn)為，這僅僅是起步，和國外藥物基因組學(xué)實(shí)踐不可同日而語。王鶴堯介紹說，目前上市的藥品中有90%由于和基因相關(guān)性不是很大，不用檢測基因就可以使用，而剩下10%的藥品則必須要借助基因信息的指導(dǎo)，如一些高血壓、糖尿病、潰瘍病用藥及抗腫瘤藥、器官移植患者用藥等。

事實(shí)上，美國從1945 年到2005 年的半個(gè)多世紀(jì)，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)的1200 個(gè)藥品說明書中，有121 個(gè)藥品的說明書包含藥物基因組學(xué)信息。也就是說，美國所有的藥品中有10%的藥品在使用時(shí)必須要借助于基因信息的指導(dǎo)。2006 年，美國全年3600 萬張?zhí)幏街校?4.3%的患者用藥前進(jìn)行了基因檢測。而我國沒有一個(gè)藥品的說明書中提及藥物基因組學(xué)的信息，即便是同一廠家的藥品，英文說明書上有關(guān)于藥物基因組學(xué)的信息，而變成中文說明書時(shí)這些信息就消失得無影無蹤了。

▲前基因組時(shí)代尋找遺傳學(xué)病因

▲基因組時(shí)代尋找遺傳學(xué)病因

氟尿嘧啶是一種應(yīng)用非常廣泛的抗腫瘤藥，但它有個(gè)禁忌癥就是DPD 酶缺失的患者禁用?？墒?，我國幾乎所有的腫瘤患者都在使用這個(gè)藥品，結(jié)果往往是患者死了卻找不出原因。白血病常用藥白消安在英文說明書上規(guī)定要檢測染色體，可是到了我國變成中文說明書就沒有這樣的字眼了。伊立替康是治療包括結(jié)、直腸癌在內(nèi)的多種癌癥的藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率很高。2005 年7 月，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)了對(duì)抗腫瘤藥伊立替康說明書的一項(xiàng)修改，建議對(duì)UDP 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A1（UGT1A1）28 型的患者減低劑量，以避免中性粒細(xì)胞降低等毒性反應(yīng)。我國2005 年結(jié)、直腸癌發(fā)病數(shù)達(dá)到17.2 萬人，如果這些患者在用藥前接受藥物基因組學(xué)檢測，將極大地減少伊立替康化療中的不良反應(yīng)。

美國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，用于基因檢測的費(fèi)用每投入1 美金，就會(huì)為整個(gè)醫(yī)療體系節(jié)約6 美金，這對(duì)于正在“醫(yī)改”中的中國醫(yī)療體系而言，有著非同一般的借鑒意義。然而，王鶴堯認(rèn)為，目前藥物基因組學(xué)技術(shù)在我國還處在一個(gè)“模糊地帶”。2008 年3 月，衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目》指出，基于藥物相關(guān)基因分析的個(gè)體化臨床藥學(xué)服務(wù)已可以開展。然而，到目前為止，藥物基因組學(xué)作為一項(xiàng)還沒有被普遍推廣的技術(shù)，沒有一個(gè)廠家愿意投入高昂的研發(fā)成本來實(shí)現(xiàn)小額的盈利，因此朝陽醫(yī)院做基因檢測所用的試劑還處于自給自足的起步階段。