劉隴黔 李 潔/文

弱視的診斷與誤診

劉隴黔 李 潔/文

弱視（Amblyopia）是一種嚴(yán)重危害兒童視力的眼病。我國(guó)兒童弱視的發(fā)病率約為2.83%，也就說(shuō)在我國(guó)4億兒童中，有大約1000多萬(wàn)兒童患有弱視。由于弱視是一種發(fā)育性疾病，治療效果隨著年齡增加而下降，所以弱視早期發(fā)現(xiàn)、早期治療至關(guān)重要。對(duì)弱視的誤診將產(chǎn)生危害。

1 弱視定義與視力界值

弱視的經(jīng)典定義為1985年美國(guó)著名的小兒眼科學(xué)家von Noorden MD提出的“由于形覺(jué)剝奪或雙眼交互作用異常，導(dǎo)致單眼或雙眼視力下降，眼科檢查無(wú)器質(zhì)性病變，經(jīng)恰當(dāng)治療后視力提高者”。美國(guó)視光學(xué)會(huì)臨床指南（CPG）2004年將弱視定義為：?jiǎn)窝刍螂p眼最佳矯正視力低于1.0，眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變;發(fā)病年齡上限是6～8歲。由此可見(jiàn)弱視的發(fā)病不能大于8歲。

中華眼科學(xué)會(huì)斜視弱視學(xué)組將弱視定義為：眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變，以功能因素為主引起遠(yuǎn)視力低于0.9，且不能矯正者。我國(guó)趙家良和何明光教授參與多國(guó)兒童屈光不正流行病學(xué)調(diào)查弱視標(biāo)準(zhǔn)為視力低于0.63，眼部無(wú)器質(zhì)性病變，同時(shí)伴有斜視、屈光參差（2.00D），或雙眼屈光不正大于+6.00D。

根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，弱視的診斷必須重視以下幾方面問(wèn)題。

2 弱視診斷的年齡因素

首先我們來(lái)了解一下嬰幼兒的視力發(fā)育。嬰幼兒視力最明顯的變化是出生后的前8個(gè)月，第1個(gè)月大約為0.167（20/120），4月齡時(shí)為0.33（20/60），8月齡達(dá)到0.67（20/30），以后幾年逐漸達(dá)到成年水平1.0。但視力的發(fā)育存在個(gè)體差異。

兒童視力篩查中異常視力轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)有多個(gè)版本。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、眼科學(xué)會(huì)、小兒眼科與斜視學(xué)會(huì)推薦：3～5歲兒童是0.5或雙眼視力相差兩行以上，6歲以上兒童為0.67。瑞典為：4歲篩查視力（參與率99%）1992年前轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)是低于0.8;1997年改為4歲低于0.50，5歲低于0.65，5.5歲低于0.80；雙眼視力相差兩行以上。

3 弱視診斷的相關(guān)發(fā)病因素

弱視根據(jù)發(fā)病因素可分為4種類型：屈光不正性弱視、斜視性弱視、屈光參差性弱視和形覺(jué)剝奪性弱視。各種類型的具有不同的相關(guān)發(fā)病因素。

3.1 屈光不正性弱視

屈光不正性弱視在所有弱視類型中所占比例最高，表現(xiàn)為雙眼弱視。顧名思義，屈光不正性弱視是異常的屈光不正導(dǎo)致的弱視，雙眼過(guò)高的屈光不正導(dǎo)致雙眼視網(wǎng)膜上不能清晰的成像，屈光參差弱視必須具有以下發(fā)病因素之一：

a. 遠(yuǎn)視≥4.50D，多見(jiàn);低于4.50D，由于調(diào)節(jié)的代償，仍可在視網(wǎng)膜上形成清晰的物像，不會(huì)影響視力的發(fā)育。

b. 近視≥6.00D;低于6.00D，視近時(shí)仍可在視網(wǎng)膜上形成清晰物像。

c. 散光≥2.00D;斜軸散光大于1.00D。

屈光不正性弱視是最常見(jiàn)誤診的弱視類型，對(duì)于兒童雙眼低下，如果沒(méi)有上述的屈光因素，不能診斷為弱視，必須考慮年齡和發(fā)育因素，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查器質(zhì)性疾病，包括神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。

3.2 斜視性弱視

斜視性弱視為單眼弱視，患兒有斜視存在或斜視的病史，內(nèi)斜比外斜更常見(jiàn)。由于斜視的存在，注視眼在視網(wǎng)膜中心凹形成清晰的物像，斜視眼視網(wǎng)膜中心凹以外形成不清晰的視網(wǎng)膜像，產(chǎn)生復(fù)視，視覺(jué)中樞抑制斜視眼視覺(jué)信息，導(dǎo)致斜視眼弱視的形成。交替性斜視由于雙眼交替注視，交替抑制，不會(huì)發(fā)生弱視。由于斜視性弱視是視覺(jué)中樞對(duì)斜視眼選擇性抑制，不會(huì)發(fā)生雙眼弱視。

3.3 屈光參差性弱視

屈光參差性弱視也是單眼弱視，它是視覺(jué)中樞接受屈光度較低一眼的視覺(jué)信息，抑制或不接受屈光度較高眼的信息，導(dǎo)致屈光度較高眼產(chǎn)生弱視。所以屈光參差性弱視應(yīng)有以下屈光因素：

a. 近視屈光參差大于2.00D;

b. 遠(yuǎn)視眼屈光參差大于1.00D;

c. 散光屈光參差為1.50D，斜軸散光為1.00D。

3.4 形覺(jué)剝奪性弱視

由于屈光介質(zhì)的混濁或遮擋不能在視網(wǎng)膜上形成物像，如先天性白內(nèi)障、角膜混濁、上瞼下垂等?？蔀殡p眼或單眼。上瞼下垂一般為單眼，雙眼性上瞼下垂由于代償頭位的存在，一般不會(huì)產(chǎn)生弱視。

4 準(zhǔn)確的驗(yàn)光

準(zhǔn)確的驗(yàn)光是弱視診斷的基礎(chǔ)，也是弱視治療屈光矯正的先決條件。由于嬰幼兒認(rèn)知能力低，配合能力差，睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光是首先方法。而嬰幼兒注視時(shí)間時(shí)間短，一方面在檢影驗(yàn)光中，需要選用嬰幼兒感興趣的注視目標(biāo)，另一方面需要驗(yàn)光師有嫻熟的檢影技能，縮短檢影時(shí)間。

對(duì)于缺乏上述弱視發(fā)病因素，而視力矯正不佳的應(yīng)反復(fù)驗(yàn)光，或轉(zhuǎn)診給有經(jīng)驗(yàn)的驗(yàn)光師，尤其是混合散光、斜軸散光。

5 排除器質(zhì)性病變

對(duì)于矯正視力低下的兒童，全面的眼部檢查是必需的，尤其是外眼、屈光介質(zhì)、瞳孔和眼底檢查。

a. 外眼檢查應(yīng)注意有無(wú)上瞼下垂，如有上瞼下垂是單眼還是雙眼，是否遮蓋瞳孔。雙眼外觀有無(wú)明顯的發(fā)育畸形。

b. 瞳孔檢查應(yīng)注意雙眼瞳孔是否等大，位置、形狀是否正常，雙眼的瞳孔對(duì)光反射是否靈敏和對(duì)稱。如果有瞳孔的大小或?qū)夥瓷洚惓；虿粚?duì)稱，則是器質(zhì)性病變的體征。

c. 屈光介質(zhì)：裂隙燈顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)角膜、晶狀體的混濁，眼底鏡檢查紅光反射可查看有無(wú)玻璃體混濁。

d. 眼底檢查應(yīng)在充分散瞳后進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)排除黃斑部和視神經(jīng)乳頭的發(fā)育不良或先天性病變。

e. 對(duì)于一些微小病變或視神經(jīng)及其視路以后的病變需借助特殊的儀器進(jìn)行檢查。角膜地形圖可檢查角膜有無(wú)不規(guī)則散光和退變。B型超聲可檢查屈光介質(zhì)尤其是玻璃體的混濁。OCT和發(fā)現(xiàn)黃斑部和視神經(jīng)的細(xì)微病變。眼電生理和發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)及其后視路的異常。CT和MRI可檢查視路尤其是視放射、視皮層有無(wú)異常。

6 弱視的誤診

導(dǎo)致弱視的誤診常見(jiàn)于以下情形。

a. 不明原因的低視力者：缺乏相應(yīng)的弱視發(fā)病因素且視力不能矯正，應(yīng)進(jìn)一步檢查，排除器質(zhì)性病變后，密切觀察和隨訪。

b. 驗(yàn)光結(jié)果不準(zhǔn)：尤其是混合散光和斜軸散光。

c. 眼底視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變：常與單眼弱視，尤其是斜視性弱視混淆。由于眼底視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變導(dǎo)致一眼視力的喪失，在嬰幼兒期常發(fā)生內(nèi)斜，如果不進(jìn)行仔細(xì)的眼底檢查，可能把視力低下歸因于斜視性弱視，所以對(duì)于合并有斜視的單眼視力低下，應(yīng)充分散瞳，仔細(xì)檢查眼底，必要時(shí)進(jìn)行OCT或眼電生理檢查。

d. 神經(jīng)性視覺(jué)缺損(NVI)：根據(jù)大腦受損的區(qū)域可分為皮質(zhì)性視覺(jué)缺陷、延遲性視覺(jué)發(fā)育成熟和皮質(zhì)盲。病原包括：出生時(shí)或出生后的缺氧、病毒或細(xì)菌感染；腦膜炎、巨細(xì)胞病毒；顱腦損傷?？赡艿灰欢ㄓ衅渌氖?，如肢體、語(yǔ)言等。

盡管對(duì)于弱視，強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)，早治療。但弱視誤診，同時(shí)帶來(lái)的相應(yīng)的錯(cuò)誤治療人為地干擾正常視功能的健康發(fā)育，同時(shí)不必要的治療對(duì)患兒的身心健康造成負(fù)面影響，也給整個(gè)家庭帶來(lái)一定的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);也可能延誤一些器質(zhì)性病變的治療。

對(duì)兒童弱視進(jìn)行正確診斷，要特別重視弱視的發(fā)病因素和準(zhǔn)確驗(yàn)光。對(duì)于視力不能矯正又缺乏相應(yīng)弱視發(fā)病因素者應(yīng)努力查找致病原因，則不可輕易診斷為弱視，而應(yīng)繼續(xù)觀察尋找原因。

本期思考題

1.什么是弱視？

2.弱視診斷需要注意哪些問(wèn)題？

上期思考題答案

1.12歲，戴青少年漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡(PLA)，一年后近視度數(shù)增長(zhǎng)仍未得到控制，重新配鏡時(shí)需要考慮哪些因素？

參考答案：要從漸進(jìn)多焦點(diǎn)驗(yàn)配的適應(yīng)癥上考慮：也就是這個(gè)學(xué)生是否適合戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片。①是否是軸性近視或曲率性近視;②是否有調(diào)節(jié)的滯后;③是否有外隱斜;④是否沒(méi)有按照要求使用漸進(jìn)多焦點(diǎn)的小光區(qū);⑤家長(zhǎng)是否有明顯的近視。如果不是配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)的適應(yīng)癥(如內(nèi)隱斜、集合過(guò)度、調(diào)節(jié)超前等),就不要選擇漸進(jìn)多焦點(diǎn)。

2.視疲勞,近距離閱讀后眼脹、頭疼，近視度數(shù)比去年增加-1.00D，如何給處方？如何配鏡？

參考答案：首先分析造成其視疲勞,近距離閱讀后眼脹、頭疼，近視度數(shù)比去年增加-1.00D的原因,是調(diào)節(jié)的問(wèn)題還是眼位的問(wèn)題,如果是調(diào)節(jié)滯后,可以選擇調(diào)節(jié)的訓(xùn)練,如：字母表操、翻轉(zhuǎn)拍等。配鏡時(shí)可以選擇非球面鏡片，這樣可以減少像差、檢查調(diào)節(jié)。

劉隴黔 教授

中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)視光學(xué)組委員、斜視和小兒眼科學(xué)組委員

國(guó)際隱形眼鏡學(xué)會(huì)資深會(huì)員

四川醫(yī)學(xué)會(huì)眼科專委會(huì)和視光學(xué)組組長(zhǎng)

四川大學(xué)華西醫(yī)院視光學(xué)專業(yè)主任

《中國(guó)眼鏡科技雜志》高級(jí)視光學(xué)專家顧問(wèn)

臨床醫(yī)學(xué)博士。1985年7月畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)本科后留校從醫(yī)任教。1993年7月畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)院和中國(guó)科技大學(xué)生物系、獲博士學(xué)位。作為訪問(wèn)學(xué)者先后至美國(guó)新英格蘭視光學(xué)院、美國(guó)Berkeley大學(xué)視光學(xué)院、香港理工大學(xué)視光學(xué)院等交流和進(jìn)修。為四川大學(xué)視光學(xué)教育創(chuàng)始之一。從事小兒眼科和斜視21年、視光學(xué)10年，擅長(zhǎng)兒童眼病的診治、各種斜視和眼球震顫矯正手術(shù)、各種屈光不正、特別是近視的診斷處理。