王 冬,周 琦,甘 霖

(重慶市腫瘤研究所婦瘤科 400030)

宮頸癌是最常見的嚴(yán)重威脅婦女健康的婦科惡性腫瘤之一,居女性惡性腫瘤的第2位,僅次于乳腺癌。目前公認(rèn)宮頸癌篩查是預(yù)防和控制宮頸癌的主要手段,也是極大限度防治宮頸癌的最好途徑[1]。機(jī)會(huì)性篩查屬于一種被動(dòng)性篩查,即將日常的醫(yī)療服務(wù)與宮頸癌篩查結(jié)合起來(lái),在患者就醫(yī)過(guò)程中,對(duì)具有高危因素的人進(jìn)行篩查,優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)、無(wú)需額外的花費(fèi)、患者的順應(yīng)性好。本研究收集重慶市腫瘤研究所門診宮頸癌機(jī)會(huì)性篩查相關(guān)數(shù)據(jù),探討宮頸癌篩查方案及機(jī)會(huì)性篩查在城市醫(yī)院的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):(1)2008年1月至2009年12月在重慶市腫瘤研究所婦科門診就診患者;(2)有性行為史的婦女;無(wú)CIN、宮頸癌和(或)子宮切除史;(3)2年內(nèi)沒有進(jìn)行宮頸癌篩查。自愿參加并能選擇或接受醫(yī)生建議行宮頸癌篩查者。

1.2 篩查程序 首次接診的醫(yī)生詢問(wèn)患者宮頸癌的篩查史,如果符合上述入選標(biāo)準(zhǔn),即進(jìn)行宮頸癌篩查的宣教,并向患者簡(jiǎn)單介紹篩查方法及價(jià)格,由患者自行選擇篩查方法。對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)異常的婦女進(jìn)行陰道鏡和活體組織病理檢查確診。對(duì)CINⅡ以上病變進(jìn)行干預(yù)性治療。

1.3 宮頸癌篩查方法 包括液基細(xì)胞學(xué)(TCT)、巴氏細(xì)胞學(xué)、高危型人乳頭瘤病毒(HPV)-DNA檢測(cè),以及中國(guó)癌癥基金會(huì)推薦的Ⅰ方案(TCT檢查加高危型HPV-DNA檢測(cè))、Ⅱ方案(巴氏涂片加高危型 HPV-DNA檢測(cè))、Ⅲ方案(醋酸白肉眼檢查法,VIA)。

1.4 診斷方法 對(duì)篩查結(jié)果異常者進(jìn)行陰道鏡檢查病理取材,以組織病理學(xué)診斷結(jié)果最終判斷宮頸病變性質(zhì)。VIA、VILⅠ結(jié)果分陰性、陽(yáng)性,肉眼觀察先行VIA檢查,若陰性則再行VILI檢查,兩者只要一個(gè)為陽(yáng)性則肉眼觀察為陽(yáng)性;HPVDNA≥110 pg/mL為 HPV-HCⅡ檢測(cè)陽(yáng)性;巴氏涂片及TCT檢查采用2001年TBS系統(tǒng)報(bào)告,宮頸細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性診斷定為ASCUS以上病變,組織病理學(xué)診斷為宮頸病變?cè)\斷金標(biāo)準(zhǔn),其結(jié)果分陰性、CINⅠ(宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變)、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ(包括子宮頸原位癌CIS)、CC(宮頸癌),宮頸癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)按FIGO,2000。

2 結(jié) 果

2.1 機(jī)會(huì)性篩查一般情況

2.1.1 婦科門診機(jī)會(huì)性篩查率 將婦科門診就診患者分為初診和復(fù)診兩類,初診患者指2年內(nèi)首次來(lái)婦科門診就診的人群,復(fù)診患者指1年內(nèi)多次來(lái)院就診或體檢的人群。宮頸癌機(jī)會(huì)性篩查的目標(biāo)人群是初診人群。2008年婦科門診初診人數(shù)11 323人,篩查1 661人次,篩查率為 14.66%;2009年初診人數(shù)10 890人,篩查1 853人次,篩查率為17.01%;總篩查率為16.81%。

2.1.2 篩查后確診為CINⅠ與宮頸癌情況 篩查方法依次為TCT 2 721例(77.43%),巴氏細(xì)胞學(xué)491例(13.97%),Ⅰ方案219例(6.23%),Ⅱ方案14例(0.4%),檢測(cè) HPV-DNA 篩查者47例(1.33%);Ⅲ方案 22例(0.64%)。最普遍采用的篩查方法是細(xì)胞學(xué)檢查(TCT及巴氏細(xì)胞學(xué)方法)占91.4%。檢出宮頸癌前病變 CINⅠ39例(1.1%),CINⅡ23例(0.65%),CINⅢ17例(0.48%),宮頸癌3例(0.1%)。

2.2 機(jī)會(huì)性篩查中宮頸癌及癌前病變與年齡的關(guān)系 3 514名篩查對(duì)象年齡19～82歲,中位39歲,平均40.3歲。對(duì)篩查出的宮頸癌及癌前病變?cè)诓煌挲g段的分布,來(lái)探討最佳篩查年齡段,見表1。

表1 不同年齡段宮頸癌及癌前病變的分布(n)

從表1可看到參加宮頸癌篩查者主要是25～54歲婦女,小于25歲者占總數(shù)3.5%(123/3 514),55歲及以上者占總數(shù)的6.3%(224/3 514),CINⅡ及CINⅡ以上的病變現(xiàn)患率在25歲以前低,主要位于25～54歲之間,55歲及以上的患者少。

2.3 TCT檢查結(jié)果與活檢病理結(jié)果對(duì)比 見表2。本研究中絕大部分人群選擇的篩查方法是TCT,2 721例TCT檢查中細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性138例,陽(yáng)性率為5.07%。陽(yáng)性患者均通過(guò)陰道鏡下活體組織送病理檢查,138例中ISIL的符合率為63.6%,HSIL的符合率為83.2%,浸潤(rùn)性癌的符合率為100%。

表2 TCT檢查和組織病理學(xué)檢查結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

子宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤,伴隨流行病學(xué)和分子生物學(xué)研究的進(jìn)展,已明確大約99%的子宮頸癌的發(fā)生與HPV感染有關(guān)。持續(xù)感染HPV是子宮頸浸潤(rùn)癌發(fā)生的必要條件[2],即子宮頸癌是一種病因比較清楚的感染性疾病,且子宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)歷較漫長(zhǎng)的CIN階段,約為10年,在CIN階段加以阻斷,子宮頸癌篩查是預(yù)防和控制子宮頸癌的主要手段,也是極大限度防治子宮頸癌的最好途徑[3-4]。機(jī)會(huì)性篩查經(jīng)濟(jì),無(wú)需額外的花費(fèi),患者的順應(yīng)性好,是目前發(fā)展中國(guó)家提高子宮頸癌篩查效率及覆蓋率一種切實(shí)可行的方法。本院2008年婦科門診初診人數(shù)11 323人,篩查1 661人次,篩查率為14.66%;2009年初診人數(shù)10 890人,篩查1 853人次,篩查率為17.01%,呈明顯增加趨勢(shì),不過(guò)機(jī)會(huì)性篩查屬于一種被動(dòng)性篩查,篩查面窄,偏遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村婦女不方便到有子宮頸癌篩查的醫(yī)療資源的醫(yī)院進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩查,易錯(cuò)過(guò)子宮頸癌的篩查;一些自認(rèn)為健康的婦女受自己意愿影響,拒絕行子宮頸癌機(jī)會(huì)性篩查。故臨床醫(yī)生特別是婦科門診的醫(yī)生要提高對(duì)宮頸癌篩查意義和方法的認(rèn)識(shí),對(duì)目標(biāo)人群的宣教和推廣十分重要。

本研究篩查出子宮頸癌與子宮頸癌前病變檢出人數(shù)隨子宮頸病變進(jìn)展呈逐漸減少,這符合子宮頸癌發(fā)生、發(fā)展呈循序漸進(jìn)式,證實(shí)本篩查結(jié)果是合理的。研究結(jié)果還顯示,CINⅡ及CINⅡ以上的病變現(xiàn)患率在25歲以前低,主要位于25～54歲,55歲及以上的患者少,這與國(guó)內(nèi)外眾多普查資料一致[5-7]。因此,建議機(jī)會(huì)性篩查對(duì)象應(yīng)該以25～54歲人群為主,篩查出宮頸早期病變并及時(shí)干預(yù)以實(shí)現(xiàn)宮頸癌防治的目標(biāo)。

機(jī)會(huì)性篩查是城市適齡女性宮頸癌篩查的主要方法之一,高危型HPV-DNA檢測(cè)可同時(shí)檢測(cè)與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)的13種高危型HPV,該法靈敏度和特異度分別在96%和85%左右,得到世界范圍的認(rèn)可,WHO等權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦用于宮頸癌的篩查和復(fù)查。但是由于目前檢測(cè)費(fèi)用高、檢測(cè)設(shè)備尚未普及等原因,在本研究中以高危HPV檢測(cè)或聯(lián)合高危HPV檢測(cè)為篩查方法的僅占全部篩查對(duì)象的7.96%,低于屠錚等[8]報(bào)道的17.87%(36 138/202 231)。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查一直以來(lái)都是宮頸癌篩查的主要方法,發(fā)達(dá)國(guó)家采用的傳統(tǒng)巴氏細(xì)胞學(xué)抹片的免費(fèi)篩查,已經(jīng)應(yīng)用了近50年,主要缺點(diǎn)是敏感度較低。TCT是一種比較先進(jìn)的細(xì)胞學(xué)篩查手段,有效地改善了傳統(tǒng)抹片的缺陷,具有視野清晰、方便、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn),明顯提高了涂片的質(zhì)量和異常細(xì)胞的檢出率[9]。文獻(xiàn)報(bào)道TCT檢出LSIL、HSIL及CC的符合率分別為 57.31%～87%、85.7%～93.8%及90.48%～100%[10-11]。從本院2年的篩查情況看,2 721例患者選擇使用了TCT檢查,在本研究中 TCT為 LSIL、HSIL和CC的患者與活檢的診斷符合率分別達(dá)到了63.6%、83.2%、100%,說(shuō)明其對(duì)CIN及CC,尤其是對(duì) HSIL及以上病變的檢出率較高,基本與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]?？梢奣CT是一種較好的宮頸癌篩查方法,但存在著一定的假陽(yáng)性率,79例TCT為ASCUS的病例中,活檢結(jié)果為慢性宮頸炎67例(84.9%)。

宮頸癌篩查包括組織性篩查和機(jī)會(huì)性篩查。組織性篩查為有組織性對(duì)目標(biāo)人群所進(jìn)行的最大范圍篩查,篩查面廣,但需大量人力、物力及財(cái)力。機(jī)會(huì)性篩查在許多國(guó)家疾病預(yù)防中已經(jīng)顯示出了其優(yōu)越性,機(jī)會(huì)性篩查發(fā)現(xiàn)宮頸原位癌的概率比組織性篩查高出約25%[13],且選擇性地在重點(diǎn)人群中(高風(fēng)險(xiǎn)人群)進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩查,可以節(jié)約醫(yī)療資源,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),發(fā)揮較好的社會(huì)效益。本院作為中央財(cái)政轉(zhuǎn)移地方支付的宮頸癌早診早治項(xiàng)目督導(dǎo)組成員,以重慶市涪陵地區(qū)作為項(xiàng)目點(diǎn)開展3年的宮頸癌普查工作,檢出CIN病變1.17%(97/8 275),疾病檢出率低于此次機(jī)會(huì)性篩查。中國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家,目前的醫(yī)療條件和財(cái)力均不能開展大規(guī)模的組織性篩查,在現(xiàn)有的條件下,推廣人們對(duì)宮頸癌篩查的認(rèn)識(shí),提高檢測(cè)手段,完善宮頸癌篩查制度,在城市醫(yī)院開展機(jī)會(huì)性篩查是切實(shí)可行的。

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