鄧 燕，郭盛蘭，馬國添，陳敏華，覃詩耘，白鳳鳴

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

流行病學研究表明40%～50%心功能不全患者維持正常左室收縮功能，被稱為舒張性心功能不全。左室舒張功能是心血管疾病患者運動耐受與預后的重要評價指標。近年已有研究[1-2]表明左室舒張功能與容積變化有顯著相關性。實時三維超聲心動圖（RT-3DE）左室時間-容積曲線用于評估左室收縮功能價值肯定，但該方法評估左室舒張功能的價值尚不確切。本研究通過RT-3DE時間-容積曲線測量左室舒張功能相關參數(shù)，并將其與多普勒測量左室舒張功能相關參數(shù)對比，旨在探討RT-3DE時間-容積曲線評價左室舒張功能可行性以及左室時間-容積曲線評估左室舒張功能新的評價指標。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

連續(xù)收集2008年9月～2009年3月我院行超聲心動圖檢查的患者93例，其中男51例，女42例，年齡21～71歲，平均（48.2±13.6）歲。其中包括高血壓性心臟病36例，冠心病34例，擴張型心肌病16例，糖尿病3例，尿毒癥性心肌病2例，血液病2例。收集臨床檢查、X線、心電圖和超聲心動圖均無異常發(fā)現(xiàn)健康受檢者35例，其中男19例，女16例，年齡21～47歲，平均（35.7±13.6）歲。排除標準：①各種房性心律失常：包括房顫、房撲及起搏心律；②心瓣膜病變：主要包括二尖瓣狹窄、輕微以上的二尖瓣關閉不全及主動脈瓣關閉不全；③室間隔運動異常：包括各種原因導致右室容量或壓力負荷過重。根據(jù)目前左室舒張功能分類標準[3-4]將所有受檢者分為4組：①正常組35例，即舒張早期前向血流峰值速度（E）/舒張晚期前向血流速度（A）>1.0；②左室舒張功能降低52例，即E/A<1.0 和 E 峰減速時間（Dct）>250ms。男 29 例，女 23 例，年齡 31～71 歲，平均（38.5±15.8）歲；③假性正?；?22 例，即 E/A>1.0，E/二尖瓣環(huán)舒張早期峰值速度 （E’）>10， 同時 Dct>150ms。 男 13 例，女 9 例，年齡 30～56 歲，平均（43.5±14.2）歲；④限制性充盈障礙19例，即E/A>1.5，E/E’>10，同時Dct<150ms。 男 11 例，女 8 例，年齡 26～56 歲，平均（40.5±14.2）歲。4組入選者間年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 儀器與方法

入選者取左側臥位，連接胸前二導聯(lián)心電圖，應用HP iE33型超聲診斷儀，配S5-1探頭（頻率 1～5MHz）及 X3-1矩陣探頭 （頻率1～3MHz）對入選者行超聲心動圖檢查。①用S5-1探頭在心尖四腔心切面取樣容積置于二尖瓣瓣口，測量E，A，Dct，計算E/A；②切換至組織多普勒模式，取心尖四腔觀，以組織多普勒的速度脈沖方式將取樣容積置于二尖瓣前瓣環(huán)根部，多普勒掃描速度定為 100mm/s；測量E’，計算 E/E’。③用X3-1探頭于心尖四腔觀取樣，圖像清晰顯示左室，獲取心尖四腔觀的全容積圖像，啟動QLAB4.0圖像分析軟件，作出時間-容積曲線，軟件自動測量左室收縮末期容積（EDV）、左室舒張末期容積（ESV）、左室每搏輸出量（SV）=EDV-ESV，測量計算左室舒張功能相關參數(shù)：于時間-容積曲線上計算左室舒張充盈1/4、1/3、1/2、3/4時間及舒張期充盈時間：a、b、c、d、t（圖 1），計算左室舒張 1/4、1/3、1/2、3/4 容積時間比率，即左室舒張 1/4（SV）、1/3（SV）、1/2（SV）、3/4（SV）時的時間比率：D1/4=a/t，D1/3=b/t，D1/2=c/t，D3/4=d/t；從時間-容積曲線上獲得峰值充盈時間（T），計算峰值充盈率（PFR）=dV/dt=EDV/T，計算左室舒張期1/3充盈時間，從時間-容積曲線上獲得1/3充盈時間的容積（V1），計算平均充盈率（MFR）=（ESV-EDV）/d=SV/d，1/3 充 盈 分 數(shù) （1/3FF）=（V1-EDV）/（EDV-ESV）=（V1-EDV）/SV（圖 2）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包。計量資料采用±s，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗，相應指標間進行Pearson’s相關分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4組患者間多普勒左室舒張功能相關參數(shù)

4 組患者 E/E’、Dct差異具有顯著性意義（P<0.05），見表 1。

表1 4組患者間多普勒左室舒張功能相關參數(shù)比較（±s）

表1 4組患者間多普勒左室舒張功能相關參數(shù)比較（±s）

注：與正常組比較，1：P<0.05；與假性正?；M比較，2：P<0.05；與限制性充盈障礙組比較，3：P<0.05；與舒張功能降低組比較，4：P<0.05。

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2.2 4組患者間RT-3DE左室舒張功能相關參數(shù)

4 組患者 D1/4、D1/3、D1/2、PFR、MFR 及 1/3FF 差異有顯著性意義 （P<0.05）， 即 D1/4、D1/3、D1/2隨著舒張功能障礙加重而增高，PFR、MFR及1/3FF隨著舒張功能障礙加重而降低，見表2。

表2 4組患者間RT-3DE左室舒張功能相關參數(shù)比較（±s）

表2 4組患者間RT-3DE左室舒張功能相關參數(shù)比較（±s）

注：與正常組比較，1：P<0.05；與假性正?；M比較，2：P<0.05；與限制性充盈障礙組比較，3：P<0.05；與舒張功能降低組比較，4：P<0.05。

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2.3 RT-3DE左室舒張功能參數(shù)與多普勒左室舒張功能相關參數(shù)相關性分析

D1/4、D1/3、D1/2與 E/E’呈正相關，而 PFR、1/3FF 與 E/E’呈負相關，其中 D1/3、PRF、1/3FF 與 E/E’的相關性最佳；D1/3、PRF與 E/E’ 呈正相關 （r=0.80，P<0.01；r=0.75，P<0.01）；1/3FF 與E/E’呈負相關（r=-0.74，P<0.01），見表 3。

表3 RT-3DE左室舒張功能參數(shù)與多普勒

3 討論

左室舒張功能受損主要表現(xiàn)為左室松弛性減退，心肌僵硬度增加，左室充盈減低。左室舒張功能的準確評估對臨床治療方案的選擇及預后判斷有重要意義。目前臨床估測左室舒張功能方法較多，其中最常用的方法有E/A，Dct及E/E’，但這些參數(shù)存在一定局限性[5]，目前這些指標均需綜合分析從而評價左室舒張功能，本研究根據(jù)該3項參數(shù)對病人分組。因此有必要進一步探討左室舒張功能簡化的評估指標。

目前研究表明[1-2]，左室造影、核素成像、磁共振等方法均可獲得左室時間-容積曲線，在評價左室舒張功能中有重要參考價值，但由于有創(chuàng)、放射線、價格高等原因，其臨床應用受到限制。RT-3DE是近年發(fā)展較快的新技術，該技術為獲得左室時間-容積曲線提供了新方法。 Tashiro 等[6]提出了 D1/4、D1/2、D3/43個新的參數(shù)用于左室舒張功能評價得出了較好的結果，另外本研究引入D1/3指標，并比較不同舒張功能狀態(tài)患者該參數(shù)的差異，以期找到一個能夠較好地評價左室舒張功能的指標。研究結果顯示，D1/4、D1/3、D1/2、D3/4隨舒張功能的降低而增大；其中，D1/4、D1/3、D1/2能很好的區(qū)分4組舒張功能不同狀態(tài)患者，該研究結果與Tashiro等[6]研究結果類似；但本研究發(fā)現(xiàn)D3/4能將舒張功能異?；颊吲c正常組患者區(qū)分，而不能區(qū)分舒張功能障礙的不同狀態(tài)，原因可能是左室舒張功降低主要表現(xiàn)在左室舒張早期，即左室舒張的前50%，因此左室舒張后50%的相關參數(shù)區(qū)分舒張功能降低患者的狀態(tài)不如舒張前50%的相關參數(shù)敏感。PFR在評價左室舒張功能參數(shù)的價值尚不確切，Zeidan等[7]及費洪文等[8]認為該參數(shù)可反映左室舒張功能，而Tashiro等[6]則認為該參數(shù)與左室舒張功能無關，而與左室射血分數(shù)有關，本研究發(fā)現(xiàn)，PFR能較好區(qū)分不同左室舒張功能狀態(tài)的患者，考慮該參數(shù)雖與左室射血分數(shù)有關，但舒張功能嚴重障礙即假性正?；跋拗菩猿溆系K患者均伴有左室收縮功能的降低，故該參數(shù)同樣能反映左室不同舒張功能狀態(tài)。本研究顯示1/3FF亦能較好的區(qū)分左室不同舒張功能狀態(tài)患者，與Nakae等[2]研究結果一致。另外筆者發(fā)現(xiàn)，MFR亦可作為反映左室舒張功能的評價指標。

本研究將RT-3DE左室舒張功能相關參數(shù)與多普勒左室舒張功能相關參數(shù)作相關分析發(fā)現(xiàn)，D1/4、D1/3、D1/2、1/3FF 與E/E’相關性良好，與Tashiro等[6]的研究結果類似，與該研究不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)D1/3與E/E’的相關性最佳，而D1/2與E/E’ 的相關性不如 D1/4、D1/3；PFR、1/3FF 與 E/E’ 相關性最佳，MFR與E/E’相關性次之，這些差異可能與研究對象不同有關，本研究包括了4種類型的舒張功能狀態(tài)受檢者，而Tashiro等[6]的研究對象僅包括舒張功能降低的患者。由于目前有研究表明[4]，E/E’與左室充盈壓相關性較好，故提示這些參數(shù)可能較好的反映左室舒張功能。

本研究尚存在一定的局限性，故本研究未能與代表左室舒張功能金標準的心導管所測左室舒張末期壓力相對比，因此有待進一步研究；另外本組病例中假性正常化組及限制性充盈障礙組病例偏少，需擴大樣本進一步探討不同舒張功能參數(shù)的正常值及舒張功能不同狀態(tài)的截點。

目前初步研究證實了RT-3DE時間-容積曲線有望成為評價左室舒張功能無創(chuàng)性新手段，有助于臨床早期動態(tài)評價心血管疾病過程中左室舒張功能的病理生理變化。

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