田曉剛，冉俊濤，趙 林，高力英，王小虎

（甘肅省腫瘤醫(yī)院放療科，甘肅 蘭州 730050）

后程三維適形放射治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的療效分析

田曉剛，冉俊濤，趙 林，高力英，王小虎

（甘肅省腫瘤醫(yī)院放療科，甘肅 蘭州 730050）

目的 探討局部晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的放射治療方法，觀察后程三維適形放射治療（3DCRT）和常規(guī)放射治療的近遠(yuǎn)期療效及毒副反應(yīng)。方法 將局部晚期NSCLC 85例患者隨機(jī)分為后程3DCRT組（A組）和常規(guī)放療組（B組）。A組先接受常規(guī)分割放療36～40 Gy，然后接受后程3DCRT 60～66 Gy；B組接受常規(guī)分割放療60～64 Gy；全部患者均行同步NP方案化療，NP方案為長春瑞濱25 mg/m2第1、8天，順鉑30 mg/m2第1～3天。結(jié)果 全部患者均完成治療計(jì)劃。后程3DCRT組和常規(guī)放療組總有效率（CR+PR）分別為73%和52%，2組比較有顯著性差異（P＜0.05）；后程3DCRT組和常規(guī)放療組放射性食管炎發(fā)生率分別為24%和45%，2組比較有顯著性差異（P＜0.05）；1、2、3年局部控制率和生存率比較無顯著性差異。結(jié)論 后程3DCRT聯(lián)合化療治療局部晚期NSCLC可提高近期療效和減少不良反應(yīng)，但局部控制率和生存率尚需進(jìn)一步觀察。

后程三維適形放射治療；局部晚期非小細(xì)胞肺癌；療效分析

肺癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，大多患者因病期晚或有某些禁忌證而無法接受手術(shù)治療，因此這些患者需要接受放射治療。多年來，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者經(jīng)單純放射治療的五年生存率＜10%，局部復(fù)發(fā)是生存率降低的主要原因之一。研究表明，肺癌經(jīng)放射治療后，鱗癌、腺癌和未分化癌的局部復(fù)發(fā)率分別為46.3%、18.8%和14.4%[1]。因此，提高局部控制率有望提高生存率。三維適形放射治療（3DCRT）能最大限度地提高腫瘤局部照射量，減少正常組織放射損傷。我院采用后程3DCRT治療局部晚期NSCLC患者41例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的NSCLC患者；AJCC分期為ⅢA、ⅢB期；KPS評分≥70分；放療前未行放化療及手術(shù)治療；放療前肝、腎功能正常且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無放化療禁忌證。

1.2 對象

將2004年6月～2007年3月我院收治的、經(jīng)組織學(xué)確診的85例NSCLC患者納入本研究。將85例患者隨機(jī)分為A組41例，年齡為31～68歲，先進(jìn)行常規(guī)分割放療36～40 Gy，然后接受后程 3DCRT 60～66 Gy；B 組 44 例，年齡為 35～75 歲，行常規(guī)分割放療60～64 Gy。A、B組均行同步化療，NP方案為長春瑞濱25 mg/m2第1、8天，順鉑30 mg/m2第1～3天。臨床資料見表1。

表1 入組患者一般資料（例）

1.3 治療方法

常規(guī)放療方法：靶區(qū)范圍包括原發(fā)灶、雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)引流區(qū)，前后野照射。3DCRT方法：CT模擬機(jī)定位取仰臥位，雙手上舉抱頭，真空負(fù)壓袋及體模固定，做體表定位標(biāo)記點(diǎn)，用SIEMENS CT平靜呼吸下行；平掃及增強(qiáng)掃描，層厚3～5 mm，掃描范圍為環(huán)甲膜水平至膈肌角下緣。采用北京大恒醫(yī)療公司提供的star-2000放射治療計(jì)劃系統(tǒng)和核通Plato計(jì)劃系統(tǒng)勾畫靶區(qū)和制訂放療計(jì)劃。靶區(qū)定義為ICRU50號文件規(guī)定的定義，即GTV包括原發(fā)病灶及縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)，CTV為GTV+10 mm，PTV為CTV+5～10 mm。治療計(jì)劃采用5～7個(gè)共面適形照射野，用劑量體積直方圖、等劑量曲線評價(jià)治療計(jì)劃，95%PTV體積接受劑量為處方劑量。采用西門子PRIMUS直線加速器6-MV X線照射?；煼椒ǎ篘P方案，即長春瑞濱25 mg/m2第1、8天，順鉑30 mg/m2第1～3天。定期進(jìn)行血液學(xué)及血生化檢測和藥物相關(guān)毒性評估。

1.4 療效及不良反應(yīng)評估

放療結(jié)束后2月進(jìn)行近期療效評定，療效評價(jià)按世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR）：腫瘤完全消退至少維持4周以上，無新病灶出現(xiàn)；部分緩解（PR）：腫瘤消退≥50%至少維持4周且無新病灶出現(xiàn)；穩(wěn)定（SD）：腫瘤消退＜50%或增大＜25%；進(jìn)展（PD）：腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新病灶；總有效為CR+PR。采用RTOG急性放射損傷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和EORTC晚期放射損傷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷放射治療的不良反應(yīng)。

1.5 隨訪和統(tǒng)計(jì)方法

所有病例在治療結(jié)束后的1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，1年以上者每6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括胸部CT、腹部B超，必要時(shí)行腦CT及骨ECT檢查。采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

A、B組總有效率（CR+PR）分別為73%和52%，且2組比較有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 2組患者的近期療效比較（%）

2.2 毒副反應(yīng)

2組患者的毒副反應(yīng)以血液系統(tǒng)毒性、放射性食管炎和放射性肺損傷為主。A、B組患者放射性食管炎的發(fā)生率分別為24%和45%，A組發(fā)生率顯著低于B組（P＜0.05）。A、B組患者血液系統(tǒng)毒性和放射性肺損傷的發(fā)生率分別為88%和39%、89%和39%，2組比較無顯著性差異。結(jié)果見表3。

表3 2組患者的毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較（例）

2.3 局部控制率及生存率

A、B 組 1、2、3年局部控制率分別為 78%、43%、26%和70%、41%、25%（P＞0.05），1、2、3年總生存率分別為 74%、38%、20%和 70%、34%、18%（P＞0.05）。

3 討論

目前肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快，對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。肺癌的死亡率高于大腸癌、乳腺癌和前列腺癌三者的總和[2]。長期以來，放射治療是不能采用手術(shù)切除的Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但療效難以令人滿意，局部未控及復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因，五年生存率為5%～10%[3]。綜合治療已成為目前治療局部晚期NSCLC的通用方法。同時(shí)近年來發(fā)展完善的3DCRT技術(shù)，突破了常規(guī)放療難以給予NSCLC 60 Gy以上劑量的限制。3DCRT技術(shù)能提高靶區(qū)的精確性，使劑量分布與靶區(qū)形狀一致，確保靶區(qū)內(nèi)劑量的均勻分布并符合臨床要求。通過多野照射，提高靶區(qū)劑量，可提高局部控制率；降低靶區(qū)周圍正常組織的受照射劑量，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，使局部晚期NSCLC的療效有望進(jìn)一步提高。本研究采用常規(guī)放療+后程3DCRT技術(shù)同步放化療治療局部晚期NSCLC。結(jié)果表明，采用后程3DCRT的近期總有效率為73%，顯著高于常規(guī)放療的52%，和其他研究結(jié)果符合[4～5]。常規(guī)放療因受肺正常耐受劑量的限制而僅能給予照射劑量60 Gy左右，而3DCRT技術(shù)可以在不增加放療不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高病灶劑量，增強(qiáng)了腫瘤的殺滅效應(yīng)，提高了腫瘤治療的增益比，進(jìn)而提高了近期療效。同時(shí)研究結(jié)果表明，后程3DCRT組患者的放射性食管炎的發(fā)生率顯著低于常規(guī)放療組，表明3DCRT技術(shù)可減輕放療的不良反應(yīng)，這可能與3DCRT在勾畫靶區(qū)時(shí)，選擇性勾畫淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)域有關(guān)，但是血液系統(tǒng)不良反應(yīng)和放射性肺損傷的發(fā)生狀況并沒有得到明顯改善。Fletcher等[6]研究認(rèn)為，放射治療消除局部晚期NSCLC臨床病灶可能需要接近100 Gy劑量，本研究結(jié)果顯示后程3DCRT組和常規(guī)放療組的1、2、3年局部控制率及生存率無顯著性差異，這可能是由于治療結(jié)束后病灶殘留的腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)加速再增殖的情況，表明給予病灶66 Gy的劑量仍不能完全控制病情發(fā)展，需要進(jìn)一步改善治療模式，以提高局部照射劑量，改善局部控制率和生存率。

總之，本研究結(jié)果表明，后程3DCRT+常規(guī)放療聯(lián)合化療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌近期療效較好，同時(shí)能夠減輕放療的不良反應(yīng)。但目前的隨訪結(jié)果尚未顯示兩者在1、2、3年局部控制率和生存率方面有顯著性差異，需要繼續(xù)隨訪并增加樣本量進(jìn)一步觀察。

[1]谷銑之，殷蔚伯，劉泰福，等.腫瘤放射治療學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993.

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1671-1246（2010）14-0106-02