杜 程，李連錄，牛 熊

（大同市新建康醫(yī)院胸心血管外科中心，山西大同037008）

腋下切口和電視胸腔鏡治療凝固性血胸的比較

杜 程，李連錄，牛 熊

（大同市新建康醫(yī)院胸心血管外科中心，山西大同037008）

目的比較腋下切口開(kāi)胸術(shù)和電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）治療凝固性血胸的療效.方法48例凝固性血胸患者按手術(shù)方式分為腋下切口組（n＝28）和VATS組（n＝21）.療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等.結(jié)果與腋下切口組相比，VATS組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛評(píng)分低、住院時(shí)間短，術(shù)后引流與并發(fā)癥率無(wú)顯著差異.結(jié)論電視胸腔鏡手術(shù)治療凝固性血胸手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，是一種安全、有效、微創(chuàng)的方法.

電視胸腔鏡 腋下切口 凝固性血胸

腋下切口較傳統(tǒng)外科開(kāi)胸切口小，較隱蔽，符合美容的要求，電視胸腔鏡手術(shù)（Video－assisted thoracoscope surgery，VATS）是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來(lái)的一種新的外科手段、是診斷和治療胸部外傷的一種安全、微創(chuàng)的新技術(shù).本文比較了2種術(shù)式治療凝固性血胸的療效，為臨床術(shù)式的選擇提供依據(jù).

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

大同市新健康醫(yī)院2002年8月－2009年3月共收治48例凝固性血胸，術(shù)前經(jīng)X線和CT確診.在患者知情的情況下自愿選擇手術(shù)方式，27例采用腋下切口手術(shù)，21例采用VATS.2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性.見(jiàn)表1.

表1 腋下切口組與VATS組患者術(shù)前資料比較

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，單肺通氣.腋下切口組：患側(cè)選擇標(biāo)準(zhǔn)腋下切口，根據(jù)影像學(xué)情況選擇第5或第6肋間進(jìn)胸，探查胸腔情況，清除胸腔內(nèi)積血及血凝塊，將胸內(nèi)纖維膜或纖維板剝離后甲硝唑、生理鹽水沖洗胸腔.檢查無(wú)出血、漏氣后在腋中線第7肋間放置胸腔閉式引流管，逐層縫合胸部切口.VATS組：患側(cè)腋中線第6或第7肋間做長(zhǎng)約15 mm切口為觀察孔，置胸腔鏡探查胸腔情況，在第3或第4肋間腋前線、肩胛下角第7肋間作操作孔.其他手術(shù)步驟同腋下切口組.

1.3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（一塊紗布全部浸血為100 mL）、術(shù)后疼痛評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分法）、術(shù)后引流量、住院天數(shù)及并發(fā)癥率進(jìn)行比較.應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)分析.計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＝0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn).

2 結(jié)果

2組手術(shù)順利，均治愈出院.與腋下切口組比較VATS組手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血少、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短，差異有顯著性.2組術(shù)后引流量、并發(fā)癥均無(wú)顯著差異（表2）.

表2 腋下切口組與VATS組患者術(shù)中術(shù)后資料比較

3 討論

血胸通常是由于肺實(shí)質(zhì)裂傷、肋間血管損傷、胸壁損傷、支氣管動(dòng)脈損傷或胸腔大血管損傷而引起[1].血液積留在胸膜腔內(nèi)，由于肺、膈肌和心臟不停斷的運(yùn)動(dòng)起去除纖維蛋白的作用，一般能延遲血液凝固時(shí)間，但有時(shí)出血后不久血液即凝固.肺和胸壁組織創(chuàng)傷范圍廣泛，以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸，更常早期出現(xiàn)血凝固.未并發(fā)感染的血胸，血液凝固后，附在胸膜上的纖維素和血凝塊逐漸機(jī)化，形成纖維胸.同時(shí)血液是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，血胸未經(jīng)及時(shí)處理，從胸壁或胸內(nèi)器官創(chuàng)口進(jìn)入的細(xì)菌，易引致胸膜腔感染形成膿胸.大部分血胸患者經(jīng)胸腔閉式引流可治愈，但仍有18%發(fā)展為凝固性血胸，其中39%需行纖維板剝脫術(shù)[2].因此，早期清除凝固性血胸對(duì)防止纖維胸和膿胸具有重要意義.

傳統(tǒng)的手術(shù)采用胸部患側(cè)后外側(cè)切口，手術(shù)要切開(kāi)背闊肌、前鋸肌、斜方肌和菱形肌，切開(kāi)肌肉明顯比腋下切口多，美容效果也較腋下切口差得多.腋下切口，僅需要分離肋間肌，對(duì)大的胸壁肌肉無(wú)損傷，切口較小，較隱蔽，不影響美觀，且恢復(fù)較快.近年來(lái)，由于內(nèi)腔鏡手術(shù)的不斷更新，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）在一些醫(yī)療單位逐漸開(kāi)展起來(lái)，它的創(chuàng)傷更小，美容效果更好，取得了良好的效果[3].我們對(duì)2組手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)采用VATS手術(shù)耗時(shí)更短、出血更少、術(shù)后疼痛評(píng)分更低、住院時(shí)間更短，與國(guó)內(nèi)外研究基本一致[4－5].

凝固性血胸的手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，在傷后7 d左右手術(shù)較容易.晚些時(shí)候，血凝塊開(kāi)始機(jī)化，并與肺及胸壁粘連，手術(shù)更為困難，創(chuàng)傷也更大.受傷后4～6周將形成纖維胸，則需要更加艱難的纖維板剝除術(shù).而凝固性血胸常合并休克、梿枷胸、肺挫傷及ARDS等并發(fā)癥，必須待患者病情平穩(wěn)方可手術(shù).VATS作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方式可以明顯地縮短術(shù)前病程.我們對(duì)2組術(shù)前病程比較，對(duì)VATS組平均7.7 d，而腋下切口組為9.1 d，為避免進(jìn)行更大創(chuàng)傷手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間.

雖然VATS與腋下切口比較有較大優(yōu)勢(shì)，但實(shí)際應(yīng)用中也有其局限性，主要表現(xiàn)在：①對(duì)麻醉的要求較高，需要雙腔支氣管插管，單肺通氣，心肺儲(chǔ)備功能差的不能耐受單肺通氣；②由于設(shè)備及一次性耗材的使用，手術(shù)費(fèi)用較高；③手術(shù)操作難度大，手術(shù)人員需要培訓(xùn)；④胸腔廣泛粘連的、鏡下處理困難的、需要及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù).我們有1例因胸腔粘連而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù).究竟采取何種手術(shù)方式，要根據(jù)患者實(shí)際情況，綜合分析，權(quán)衡利弊，并對(duì)患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)講解.最后綜合患者及其家屬意見(jiàn)采取一種合適的手術(shù)方式.我們2組手術(shù)均無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生.

總之，腋下切口手術(shù)與電視胸腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療凝固性血胸均有較大進(jìn)步，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)的開(kāi)展為胸部疾病提供了一個(gè)新的診治方法及手段，具有創(chuàng)傷更小、出血更少、恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)，只要嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥，對(duì)大部分胸部疾病的診治都有重大意義.

[1]Coselli J S,Mattox K L,Beall A C,et al.Reevaluation of early evacuation of clotted hemothorax[J].Am J，Surg 1984,148（6）: 785－790.

[2]Helling T S,Gyles N R,Eisenstein C L,et al.Complications following blunt and penetrating injuries in 216 victims of chest trauma requiring tube thoracostomy[J].Trauma,1989,29(10);1367-1370.

[3]劉桐林,王俊,陳鴻義,等.胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志,1994,32（10）∶580-583.

[4]鄭和平,葛效忠,劉德榮,等.電視胸腔鏡治療血?dú)庑?0例[J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2001,1（3）：150-151.

[5]Landreneau R J,Keenan R J,Hazelrigg S R,et al.Thoracoscopy for empyema and hemothorax[J].Chest,1996,109(1);18-24.

Abstract：ObjectiveTo comparison the outcomes of the armpit slice and video－assisted thoracoscopic surgery （VATS）in the treatment of coagulated hemothorax.MethodsA totall of 48 patients with coagulated hemothorax were divided into the armpit slice（n＝31）groups and VATS（n＝20）groups.The opration time，the intraoprative hemorrhage，the score of postoperative pain，the volume of postoperative drainage，the hospitalization and the rate of complication were compared between the two groups.ResultsThe mean operative time and the hospitalization were significantly shorter in the VATS group than those in the armpit slice group.The intraoprative hemorrhage and the score of postoperative pain of in the VATS group were significantly lower than those in the armpit slice group.ConclusionsNo significant difference in he volume of postoperative drainage and the complication was noticed between two groups group.Video assisted thoracic surgery can be utilized as an effective and safe method for coagulated hemothorax.

Key words：Thoracoscopy；armpit slice;Coagulated Hemothorax

〔編輯 楊德兵〕

Comparison between the Armpit slice and Video－assisted Thoracoscopy for Coagulated Hemothorax

DU Chen，LI Lian－lu，NIU Xun
（Thoracic and Cardiovascular Surgery,Datong New Health Hospital,Datong Shanxi,037008）

R655

A

1674-0874(2010)05-0058-03

2010－02－28

杜程(1963-),男,北京人,碩士,主治醫(yī)師,研究方向:心胸外科.