羅光輝

四川省瀘縣人民醫(yī)院（646100）

隨著社會人口老齡化的進(jìn)程，白內(nèi)障患者逐年增多，我國白內(nèi)障患者占各地盲人總數(shù)的39%～75%，白內(nèi)障盲的積存量約為400余萬人。手術(shù)治療白內(nèi)障是目前白內(nèi)障復(fù)明的惟一有效的方法。近年來，小切口白內(nèi)障摘除術(shù)因其操作簡單、術(shù)后散光小、視力恢復(fù)快等越來越受到廣大基層醫(yī)院的歡迎，小切口白內(nèi)障手術(shù)指的是切口＜6mm，白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)日趨完善，有報(bào)道小切口非超聲乳化手術(shù)的遠(yuǎn)期效果可與超聲乳化相當(dāng)。小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、易普及等優(yōu)點(diǎn)，但有時(shí)仍存在著嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不當(dāng)，會大大影響臨床效果，所以要特別注意一些并發(fā)癥，應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，正確處理術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，即能取得滿意的術(shù)后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選的病例是2007年5月至2008年9月在瀘縣人民醫(yī)院就診的老年性白內(nèi)障患者，選用125例（86眼），其中男45例（47眼），女62例（78眼）。根據(jù)LOCS Ⅱ分類對晶體核硬度分級，其中小切口手術(shù)85例，男32例（42眼）女33例（43眼），年齡在65～76歲，平均年齡（69±6.1）歲，核硬度Ⅱ～Ⅲ級。超聲乳化組40例，男16例（19眼）女18例（21眼），年齡在66～75歲，平均年齡（70±4.5）歲，核硬度Ⅲ～Ⅴ級。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 小切口手術(shù)

術(shù)前用復(fù)方托品酰安眼水充分散瞳。常規(guī)球周用2%的利多卡因麻醉，壓迫眼球3～5min，以降低眼壓，軟化眼球。上方角膜緣以穹隆為基底剪開球結(jié)膜，燒灼止血，用鞏膜隧道刀在角膜緣后1～2mm作半層鞏膜切開，長6～7mm，再向前作鞏膜隧道直至透明角膜緣內(nèi)1mm，穿刺進(jìn)人前房，前房內(nèi)注入黏彈劑，9點(diǎn)角膜緣穿刺作輔助切口，用自制截囊針作連續(xù)環(huán)形撕囊[1]，常規(guī)水分離，擴(kuò)大鞏膜隧道切口，使內(nèi)口大于外口，將核旋至前房，手法劈核。根據(jù)核的大小，將核劈成2～3塊，圈套匙娩出品狀體核，常規(guī)植入一體式前房型人工晶狀體（IOL），沖冼前房，鞏膜切口縫合1針，將結(jié)膜原位電凝[2]。切口無滲漏者不需縫合，有滲漏者則間斷縫合1～2針，球結(jié)膜下注射妥布霉素、地塞米松混合液，術(shù)眼戴眼罩。

1.2.2 超聲乳化手術(shù)

術(shù)前處理及鞏膜切口同小切口手術(shù)組，原位超聲乳化吸出品狀體核，清除皮質(zhì)擴(kuò)大切口至5.5mm（折疊晶狀體不擴(kuò)大切口），植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)，沖洗出黏彈劑及殘余皮質(zhì)，檢查鞏膜切口密閉不漏水[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)根據(jù)SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為考察指標(biāo)，P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為非常顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況的比較

小切口手術(shù)組患者術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、細(xì)胞密度和六角型細(xì)胞所占比例明顯均低于超聲乳化組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 手術(shù)后視力恢復(fù)情況

兩組患者手術(shù)后視力恢復(fù)都快，但超聲乳化組視力恢復(fù)的力度大，視力較好，不過比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討 論

目前老年性白內(nèi)障在我國致盲疾病中占首位，治療方法以手術(shù)為主，多采用超聲乳化吸出術(shù)和小切口白內(nèi)障術(shù)。自20世紀(jì)60年代第一臺超聲乳化儀問世以來，超聲乳化手術(shù)成為當(dāng)今兼具先進(jìn)性和成熟性的手術(shù)方式，越來越多的醫(yī)師給患者用，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是白內(nèi)障手術(shù)的主流方向，而超生乳化術(shù)對Ⅳ、V級硬核，需要提高超聲能量及延長乳化時(shí)間，易引起角膜內(nèi)皮等眼內(nèi)組織的損傷，而且超聲乳化設(shè)備昂貴，技術(shù)不易掌握，學(xué)習(xí)曲線長，初學(xué)階段易發(fā)生并發(fā)癥，限制了其在基層醫(yī)院的推廣，我們認(rèn)為白內(nèi)障小切口手術(shù)更適合經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)白內(nèi)障患者，值得基層開展和推廣。小切口的非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)不受晶狀體硬度的限制，其臨床效果接近超聲乳化術(shù)，更有實(shí)用價(jià)值，小切口白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入對組織損傷輕，視力恢復(fù)快，眼壓控制良好，縮短了手術(shù)時(shí)間，節(jié)省了資金，適于在無超聲乳化設(shè)備的基層醫(yī)院開展。我們采用鞏膜隧道小切口縱向軸線劈核的方法摘除白內(nèi)障聯(lián)合后房型人工晶狀體植入，在處理晶狀體核時(shí)從切口處伸人劈核器，在輔助切口處伸入劈核鉤固定下方晶狀體核赤道部，沿晶狀體核縱向軸線劈開晶狀體核呈兩瓣，劈核時(shí)需要充足的黏彈劑，術(shù)中應(yīng)使核充分游離于前房，并在核上下方注入黏彈劑，保護(hù)角膜內(nèi)皮及晶狀體后囊膜[4]。

表1 手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況的比較（±s）

表1 手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況的比較（±s）

小切口手術(shù)組 超聲乳化組 F P術(shù)前 術(shù)后 差值 術(shù)前 術(shù)后 差值內(nèi)皮細(xì)胞數(shù) 103±10 76±7 27±3 145±17 119±12 30±3 7.800 0.001細(xì)胞密度(個(gè)/mm2) 2387±186 1490±312 997±152 2850±302 2349±248 504±65 11.500 0.002六角形細(xì)胞比例(%) 38.20±3.9 30.02±5.6 8.2±1.7 58.59±6.4 46.60±5.09 10.09±3.1 10.700 0.0001

表2 兩組手術(shù)患者視力恢復(fù)情況

所以近年來發(fā)展起來的另一種手術(shù)小切口白內(nèi)障手術(shù)，不需要昂貴的設(shè)備和材料成本，卻能達(dá)到與超聲乳化手術(shù)相似的療效，對于Ⅳ、V級的老年性白內(nèi)障更適合小切口手術(shù)。小切口白內(nèi)障手術(shù)連續(xù)環(huán)行撕囊保證了植入人工晶狀體的穩(wěn)定性。小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)有簡便易學(xué)、適應(yīng)證廣，不需要特殊設(shè)備，切口小且自閉性好，術(shù)后散光小，視力恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

晶體后囊破裂是小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一，主要發(fā)生在核大而硬的晶狀體，該類晶狀體透明皮質(zhì)較少，晶狀體囊膜較薄，水分離不夠充分，轉(zhuǎn)核時(shí)后囊膜容易破裂。另外注水圈套器取核時(shí)，注入液體較多前房內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致后囊破裂[4]。球周麻醉需要一定時(shí)間才能使藥物擴(kuò)散到肌錐內(nèi)及眼輪匝肌，一般主張麻醉藥注射后適當(dāng)加壓3～5min，不僅能減少玻璃體和眼眶的容積，還可促使麻醉劑盡快在眶周較大范圍內(nèi)浸潤、擴(kuò)散，明顯降低眼壓，減少術(shù)中并發(fā)癥，尤其能減少后囊膜破裂及玻璃體溢出的發(fā)生率[5]。

[1] 吳登雷,石春和.小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)52例臨床資料分析[J] .臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(12)：39-40.

[2] 張嬌,袁軍,孫權(quán)蓉,等.白內(nèi)障小切口手術(shù)與超聲乳化手術(shù)臨床療效評價(jià)[J] .臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(6)：58-59.

[3] 劉曉玲,岳向東,劉彥才,等.白內(nèi)障小切口非超聲乳化與超聲乳化手術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響[J] .河北醫(yī)藥,2008,30(12)：1918-1919.

[4] 王曉華,張新,蔣渝,等.小切口劈核術(shù)在硬核性白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用的臨床分析[J] .四川醫(yī)學(xué),2009,30(6)：855-857.

[5] 薛麗霞.小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)40例[J] .中國眼耳鼻喉科雜志,2009,9(4)：252.