王 堯, 范 佳, 剛曉坤, 劉 群

甘露醇作為高血壓性腦出血基本治療手段,在各級醫(yī)院廣泛應用。但目前腦出血治療中甘露醇的應用仍缺乏規(guī)范的指導。在腦出血的治療中如何科學合理應用甘露醇是臨床醫(yī)生亟待解決的問題。本文主要對高血壓性腦出血患者應用甘露醇的療程問題做詳細報道。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2007年10月～2009年12月期間住院治療的幕上高血壓性腦出血,出血量≥30ml(出血量的計算應用多田公式：出血量 =∏/6×長 ×寬 ×層數(shù))患者 150例,男87例,女 63例,平均年齡 62.1±11.2歲,所有患者入院時均給予常規(guī)脫水降顱壓及對癥支持綜合治療。在入院各項常規(guī)檢查的基礎上,保證所選患者均在入院時行頭部CT檢查,出院時復查頭部CT,部分患者病情加重時復查頭部 CT。入院次日晨抽取靜脈血測定腎功、血離子,留取晨尿行尿常規(guī)測定;停用甘露醇次日晨復查腎功能、尿常規(guī)及血離子。所有患者均于入院當時及治療 15d時進行 NIHSS評分。

入選標準：(1)年齡 30～75歲,性別不限;(2)幕上高血壓性腦出血發(fā)病 24h內急診入院,出血量≥30m l,腦出血的診斷符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦出血診斷標準[1];(3)入院時未使用過甘露醇;(4)入院次日查腎功能、尿常規(guī)、血離子未見異常。

排除標準：(1)已形成腦疝或深度昏迷者;(2)合并嚴重心、肺、肝、腎等其他系統(tǒng)急、慢性疾病影響患者預后者;(3)其他腦部器質性病變或不合作者;(4)過敏體質者。

1.2 分組及研究內容 150例患者根據(jù)甘露醇使用療程隨機分為兩組,使用甘露醇 ＞15d組 75例,男 42例,女33例;年齡 35～75歲,平均年齡 62.6±9.5歲;出血部位：基底節(jié)區(qū) 41例,腦葉 14例,丘腦 20例,出血量 30～54ml。使用甘露醇≤15d組 75例,男 39例,女 36例;年齡 36～ 73歲,平均年齡 61.8±8.6歲;出血部位：基底節(jié)區(qū) 43例,腦葉 14例,丘腦 18例,出血量 30～50ml;兩組患者性別、年齡、出血部位、出血量、入院時NIHSS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對兩組間出院時的 NIHSS評分、腦水腫加重的情況及應用甘露醇前后的腎功能、尿常規(guī)、離子的異常情況,進行比較分析。

1.3 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù) ±標準差(±s)表示,組間比較采用 t檢驗、方差分析,計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 NIHSS評分：入院當時及治療 15d時進行NIHSS評分,使用甘露醇 ＞15d組與甘露醇≤15d組比較均無顯著差異(P＞0.05)(見表1)。

2.2 病情加重時及出院時復查頭部 CT發(fā)現(xiàn)腦水腫加劇者,使用甘露醇 ＞15d組 9例,使用甘露醇≤15d組 2例,使用甘露醇＞15d組大于使用甘露醇≤15d組,差異顯著(P＜0.05)。

2.3 停用甘露醇時出現(xiàn)腎功能異常,使用甘露醇 ＞15d組 8例,使用甘露醇≤15d組 1例,使用甘露醇 ＞15d組大于使用甘露醇≤15d組,差異顯著(P＜0.05)。停用甘露醇時出現(xiàn)尿常規(guī)異常,使用甘露醇 ＞15d組 11例,使用甘露醇≤15d組 3例,使用甘露醇 ＞15d組大于使用甘露醇≤15d組,差異顯著(P＜0.05)。兩組間停用甘露醇時血離子比較無明顯差異(P＞0.05)。

表1 使用甘露醇≤15d組與使用甘露醇 ＞15d組NIHSS評分比較

3 討 論

甘露醇作為高血壓性腦出血基本治療手段,在各級醫(yī)院廣泛應用。1999年美國AHA方案建議,甘露醇不作預防性應用,急救時可以短期應用,應用時間小于 5d。有動物實驗表明甘露醇應在急需時短期使用,不能長期應用[2,3]。一方面是由于甘露醇有諸多的副作用;另一方面,甘露醇長期使用,能夠顯著引起腦脊液滲透壓的增加,使其高于血液滲透壓,從而失去滲透性脫水降顱壓的作用,甚至可能形成反向滲透作用。

甘露醇的副作用國內外許多報道已經達成共識。本研究中患者入院時腎功能、尿常規(guī)、血離子均正常,應用甘露醇治療后部分出現(xiàn)了血肌酐、尿素氮升高,血尿,電解質紊亂,且應用時間大于 15d者更為顯著。國內外均有關于甘露醇腎病的報道[4],其表現(xiàn)為用藥期間出現(xiàn)尿素氮,肌酐升高,甚至血尿、少尿、無尿、蛋白尿[5]等。許多腦出血患者發(fā)病后往往不是死于腦血管病本身,而是死于腎功能衰竭,其中很大部分與甘露醇有關。對于入院時尿常規(guī)、血肌酐、血尿素氮正常,連續(xù)靜注甘露醇數(shù)日后出現(xiàn)少尿或無尿,尿常規(guī)異常及血肌酐、血尿素氮升高者,排除其他原因引起的急性腎衰就可以診斷甘露醇腎病[6]。其他副作用還包括并發(fā)呼吸道感染、應激性消化道潰瘍、加重中線移位、水和電解質紊亂、中樞性高熱等的幾率增加,導致預后差。而且很多文獻均報道副作用的出現(xiàn)與甘露醇的應用時間呈現(xiàn)正相關。

另外,甘露醇在使用一段時間后脫水效果減弱,甚至會加重腦水腫,出現(xiàn)遲發(fā)性腦水腫[7]。其具體機制尚未完全清楚,可能與以下因素有關[8,9]：(1)甘露醇在血中的代謝率很快,腦組織特別是腦水腫區(qū)有明顯的聚集作用,而病損時血腦屏障被破壞甘露醇進入病灶區(qū),隨著甘露醇使用次數(shù)的增加,血腦屏障(BBB)兩側滲透梯度減小,甚至形成逆向滲透梯度,而減弱其脫水作用,甚至加重腦水腫;(2)甘露醇可通過BBB,腦出血早期由于 BBB相對完整,進入細胞間隙的量較少。腦出血亞急性期腦缺血時間的延長,BBB破壞加重,隨著使用次數(shù)的增加、甘露醇進入細胞間隙的量明顯增加,使?jié)B透壓梯度減小,甘露醇的滲透性脫水效果減低。此時再繼續(xù)應用甘露醇已經沒有意義了。相反還可能加劇腦水腫,出現(xiàn)遲發(fā)性腦水腫,即臨床中常提的“甘露醇腦”。本研究中所有患者中,有 11例復查頭部CT提示病灶周圍低密度影較前擴大,腦水腫加劇,均發(fā)生在應用甘露醇 1w以上。且使用甘露醇＞15d組明顯大于使用甘露醇≤15d組。

結合本研究結果,患者入院當時及治療 15d時 NIHSS評分,使用甘露醇 ＞15d組和甘露醇≤15d組比較均無顯著差異,甘露醇在腦出血治療中的主要作用為脫水降顱壓,對患者神經功能的改善無直接的作用,應用時間長短與神經功能評分的變化無顯著相關。鑒于患者應用甘露醇時間越長,發(fā)生尿素氮、肌酐升高,甚至血尿、少尿、無尿、蛋白尿等副作用的幾率越高,并可加重腦水腫,出現(xiàn)遲發(fā)性腦水腫的可能。故臨床上腦出血的治療,應結合患者的情況,盡量縮短甘露醇的使用療程。

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