侯洪濤

青壯年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折多為高能量損傷所致,以腕關(guān)節(jié)伸直位損傷、關(guān)節(jié)面骨折、橈骨遠(yuǎn)端短縮移位為特點[1]。無論是閉合復(fù)位小夾板或石膏外固定,還是切開復(fù)位鋼板或克氏針內(nèi)固定均難以達(dá)到或維持有效復(fù)位和固定,因此療效都不太滿意。2007年 6月至 2009年 6月,應(yīng)用掌骨牽引手法復(fù)位外固定架治療青壯年腕關(guān)節(jié)伸直位橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折12例,療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 12例,男 11例,女 1例,年齡 23～36歲,平均 28歲。跌落傷 9例,交通意外 3例。合并頸椎損傷、股骨頸骨折、骨盆骨折并骶髂關(guān)節(jié)分離各 1例,合并股骨骨折2例、髖臼骨折 3例、股骨轉(zhuǎn)子間骨折 4例。按 AO分類,C 1型 3例;C2型 5例;C3型 4例。均為腕關(guān)節(jié)伸直位損傷,掌傾角為-20°～ 0°(平均-10°),尺偏角為-20°～ 5°(平均-10°);傷后就診時間 1～5d,平均 3.5d;傷后手術(shù)時間 7～10d,平均 6 d。

1.2 治療方法 入院后行第 2、3掌骨骨牽引術(shù),術(shù)后手法整復(fù),屈腕尺偏位 2 kg持續(xù)牽引 1周,腫脹減輕后,術(shù)區(qū)常規(guī)備皮。麻醉生效后,取仰臥位,自第 2掌骨背橈側(cè)切 2個長約 1 cm的切口,分離并牽開伸指肌腱[1],將 2枚 1.5 mmSchanz螺釘固定于第 2掌骨背側(cè)偏橈 30°位;2枚 2.5 mm Schanz螺釘固定于橈骨干中段背側(cè)偏橈 30°位。C型臂X線機(jī)透視下,進(jìn)一步校正畸形,固定外固定架各螺栓。術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素 48～72 h,第 2天行指間、掌指及肩肘關(guān)節(jié)主被動伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)活動。術(shù)后第4周及之后每 2周復(fù)查X線片,4～6周拆除外固定架行腕關(guān)節(jié)屈伸及相臨關(guān)節(jié)功能鍛煉,應(yīng)用活血化瘀中藥熏洗,促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。螺釘與皮膚接觸處術(shù)后第 2、4、7天清潔換藥,之后每周換藥 2次,釘孔滲出或汗液等污染后及時換藥。

2 結(jié)果

本組全部獲隨訪 6～24個月,平均 12個月。術(shù)后掌傾角5°～ 10°,平均 8°;尺偏角 10°～ 20°,平均 15°。 無釘孔感染及腕管綜合征發(fā)生。骨折 5～8周臨床愈合,平均 7周。腕關(guān)節(jié)Dienst功能評估標(biāo)準(zhǔn)[2]評定,優(yōu) 8例,良 4例。典型病例如圖。

3 討論

青壯年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折往往合并其他部位更為嚴(yán)重的骨折或臟器損傷,應(yīng)予以全面明確診斷并得到及時妥善處理。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面是腕關(guān)節(jié)的重要組部分,橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折發(fā)生后,若不能恢復(fù)基本正常的關(guān)節(jié)面和干骺端力線,將嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能并導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛。閉合復(fù)位石膏或小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,很難達(dá)到橈骨長度及關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位,且難以維持復(fù)位效果而發(fā)生畸形愈合,形成創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎。切開復(fù)位內(nèi)固定,由于可供螺釘固定的大骨塊較少,內(nèi)固定往往不能有效維持復(fù)位效果。近年有報道,應(yīng)用鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折并取得良好臨床效[3],但也有研究發(fā)現(xiàn)其與外固定架無明顯區(qū)別[4]。手法復(fù)位后的持續(xù)掌骨骨牽引,通過拉緊腕關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌肉和肌腱,形成骨折周圍的生物夾板作用,不但有效維持手法復(fù)位效果,而且進(jìn)一步校正折端移位。外固定架固定后利用其支撐及牽引作用,防止肌肉收縮和外力引起的骨折再移位,持續(xù)發(fā)揮軟組織內(nèi)夾板作用,有效維持復(fù)位效果。由于其不破壞折端血運,有利于折端愈合。王亦璁[5]認(rèn)為,橈骨遠(yuǎn)端骨折,固定超過 4周對防止骨折再移位不起作用,相反影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。對于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,術(shù)后最早 4周平均 5周拆除外固定架行腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,不但有利于防止腕關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶的粘連,而且有利于腕關(guān)節(jié)匹配關(guān)系的重建。

術(shù)后固定于腕關(guān)節(jié)屈曲尺偏位,過度的屈曲位固定可能會引起腕管內(nèi)壓力增加。由于傷后有效的手法復(fù)位及1周的持續(xù)掌骨牽引,腕部腫脹基本消退,從而有效避免術(shù)后腕管綜合征的發(fā)生。定期、及時釘孔換藥,有效避免釘孔感染。

[1] 姜保國,龍奎元,張殿英,等.橈骨遠(yuǎn)端的治療策略.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(10)：1118-1121.

[2] Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures.Clin Orthop Relat Res,1997,(338)：160-171.

[3] Wolf JC,Weil WM,Hand DP,et al.A biomechmaic comparison of an internal radiocarpal-spanning 2.4 mm locking plate and external fixation in a model of distal radius fractures.J Hand Surg[Am],2006,31(10)1578-1586.

[4] Westphal T,Piatek S,schubert S,etal.Outcomeafter surgery of distal radiusfracturs：no difference between external fixtion and OFIF.Arch Orthop Trauma Surg,2005,125(8)：507-514.

[5] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社,2003：662.