朱華棟,劉繼海,史 迪,張 暉,于學(xué)忠,王 仲

·全科醫(yī)學(xué)教育研究·

“四階梯”教學(xué)法在全科醫(yī)師師資培訓(xùn)中的應(yīng)用效果研究

朱華棟,劉繼海,史 迪,張 暉,于學(xué)忠,王 仲

目的 評價“四階梯”教學(xué)法應(yīng)用于全科醫(yī)師師資培訓(xùn)中的效果。方法 來自全國各地的全科醫(yī)師共21人參加在北京協(xié)和醫(yī)院舉辦的為期 4天的培訓(xùn)班,通過“理論授課、模擬教學(xué)、臨床帶教和獨立實習(xí)”四個階梯進行全方位教學(xué)。在培訓(xùn)前后針對參加學(xué)習(xí)學(xué)員的理論水平、臨床操作技能、授課能力進行評價,對比反映此次培訓(xùn)的實際效果。結(jié)果 培訓(xùn)后學(xué)員的理論考核平均成績?yōu)?(74.0±7.0)分,較培訓(xùn)前的 (45.6±6.9)分有了明顯提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01);對于心肺復(fù)蘇的掌握由培訓(xùn)前僅有 4人 (19%)基本合格,達到培訓(xùn)后的 16人(76%)合格,差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01);授課技能方面從無人能自己組織課件、制作幻燈到培訓(xùn)后掌握了幻燈制作、現(xiàn)場授課、歸納總結(jié)等基本授課技能。結(jié)論 “四階梯”教學(xué)法在全科醫(yī)師師資培訓(xùn)中效果顯著,可以作為新型的教學(xué)方法進行推廣。

四階梯教學(xué)法;全科醫(yī)師;師資培訓(xùn)

臨床教學(xué)是醫(yī)生培養(yǎng)的重要組成部分。全科醫(yī)學(xué)作為一個新興的醫(yī)學(xué)專業(yè),其臨床教學(xué)也是培養(yǎng)全面的、有專業(yè)特長的、能承擔(dān)常規(guī)臨床工作的全科醫(yī)生的重要手段。為了提高全科醫(yī)師臨床教學(xué)效果,培養(yǎng)一支既有全科醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗,又有教學(xué)能力的全科醫(yī)師師資隊伍至關(guān)重要。北京協(xié)和醫(yī)院急診科在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中總結(jié)出來的“四階梯”教學(xué)法收到良好的教學(xué)效果。這樣的教學(xué)法能否在全科醫(yī)師師資培訓(xùn)中發(fā)揮良好作用,切實提高臨床教學(xué)水平有待于本研究進行評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象 來自全國各地的全科醫(yī)師 21人,分別來自北京、天津、深圳、四川、廣西等地,平均年齡 (41±9)歲;從事臨床工作 20年以上者有 5人 (24%),10年以上者 7人(33%),最短工作時間為 3年;副主任醫(yī)師及以上者 8人(38%),中級職稱者 9人 (43%)。

1.2 師資隊伍 10名師資全部來自北京協(xié)和醫(yī)院急診科,其中副主任醫(yī)師及以上者 3人 (30%),主治醫(yī)師 2人 (20%),住院醫(yī)師 5人 (50%)。住院醫(yī)師負責(zé)教學(xué)配合及模擬培訓(xùn)的帶教。授課教師均為主治醫(yī)師以上,并有 2年以上臨床教學(xué)經(jīng)驗的人員。

1.3 研究方法 通過“理論授課、模擬教學(xué)、臨床帶教和獨立實習(xí)”四個階梯進行全方位教學(xué)。教授課程包括溝通與授課技巧、常見臨床癥狀學(xué)和技術(shù)操作,“四階梯”教學(xué)授課內(nèi)容及時間安排具體見表 1。理論授課采用課堂講解方式;模擬培訓(xùn)以模型和標準病人作為培訓(xùn)工具,由專人指導(dǎo);臨床帶教則以真實病例和現(xiàn)場觀摩等方法,并由帶教住院醫(yī)師現(xiàn)場講授和解答。于授課前后進行考核,并對考核情況進行分析。授課技能實行學(xué)員現(xiàn)場講授、考官評審的方法進行評估。

表1 “四階梯”教學(xué)授課內(nèi)容及時間安排Table 1 The curriculum schedule of four-step teaching

1.4 考官的產(chǎn)生和評估方法 從北京醫(yī)院、北京軍區(qū)總醫(yī)院和中國人民解放軍 304醫(yī)院選擇任急診教學(xué)工作的 3名高級職稱的醫(yī)生對授課前后學(xué)員的授課水平進行評估。評估內(nèi)容包括:授課時間的掌握、講者的著裝和舉止、語言表達、幻燈制作、授課內(nèi)容等。此外,考官還對培訓(xùn)相關(guān)的技術(shù)和臨床問題進行了現(xiàn)場考核,并以分值進行評估,心肺復(fù)蘇技能操作的評分以 100分為滿分,80分及以上為合格,70分及以上為基本合格,70分以下為不合格。采用座談和問卷方式對學(xué)員進行調(diào)查,了解其對培訓(xùn)方式的認可程度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以±s)表示,采用配對 t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前評估 在對全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)容“心肺復(fù)蘇”、“癥狀學(xué)鑒別診斷”和“危重癥狀和體征判斷及處理”的考核中, 21名考生的成績?yōu)?34～62分,平均 (45.6±6.9)分。在心肺復(fù)蘇技能操作中,只有 4人 (19%)達到基本合格,其他17人 (81%)均未達到合格標準。在授課技能上,沒有人能夠自己組織內(nèi)容,并進行講解。

2.2 培訓(xùn)后評估

2.2.1 理論考核 經(jīng)過培訓(xùn)后,進行同水平不同內(nèi)容的卷面考核,成績?yōu)?58～87分,平均 (74.0±7.0)分,平均理論考核成績與培訓(xùn)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=11.9,P< 0.01)。

2.2.2 技能操作 培訓(xùn)后心肺復(fù)蘇技能操作,合格者 16人(76%),基本合格者 4人 (19%),不合格者 1人 (5%)。培訓(xùn)后合格率與培訓(xùn)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=13.8,P <0.01)。

2.2.3 授課技能考核結(jié)果 采取自愿報名和導(dǎo)師安排的方法,選取 10名被培訓(xùn)醫(yī)生進行固定課題現(xiàn)場授課。10名醫(yī)生均能自行完成幻燈制作、現(xiàn)場授課、歸納總結(jié)等基本授課技能。其中 3人 (30%)不能在規(guī)定時間完成授課內(nèi)容,2人 (20%)授課重點不突出,1人 (10%)幻燈文字過多且色彩不突出。

2.2.4 學(xué)員評價 在培訓(xùn)后的調(diào)查中,21名學(xué)員中,有 19人 (90%)表示希望能按照此次培訓(xùn)的內(nèi)容培訓(xùn)其他全科醫(yī)生;10人 (48%)感到收獲最大的是開闊思路;9人 (43%)認為提高了操作能力;7人 (33%)認為提高了臨床診治能力;9人 (43%)認為提高了教學(xué)水平;1人 (5%)認為提高了科研工作能力。在對各部分培訓(xùn)的評價中,理論授課、案例練習(xí)和角色表演得到了所有學(xué)員的一致好評。

3 討論

臨床教學(xué)是醫(yī)生培養(yǎng)的重要組成部分。全科醫(yī)學(xué)作為一個新興的醫(yī)學(xué)專業(yè),其臨床教學(xué)也是培養(yǎng)全面的、有專業(yè)特長的、能承擔(dān)常規(guī)臨床工作的全科醫(yī)生的重要手段。然而,由于我國全科醫(yī)學(xué)教育起步晚、底子薄,全科醫(yī)學(xué)教育尚不成熟,目前大部分的教學(xué)仍由來自大醫(yī)院的?？漆t(yī)生來承擔(dān)。但這種教學(xué)模式存在其弊端,由?？漆t(yī)師對全科醫(yī)師進行培訓(xùn),盡管?？漆t(yī)師在本專業(yè)具備相當(dāng)?shù)乃?但由于專業(yè)特點和臨床需求的不同,在培訓(xùn)過程中必然會造成培訓(xùn)與臨床應(yīng)用相脫節(jié),在如何改進這些問題方面,也在不斷進行各種嘗試,目的是要尋求更為適合的培訓(xùn)模式[1]。要解決這樣的問題,培養(yǎng)一支既有全科醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗,又有教學(xué)能力的全科醫(yī)學(xué)師資隊伍是全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要途徑之一。

3.1 “四階梯”教學(xué)法在全科醫(yī)師培訓(xùn)中的作用十分重要作為“居民健康的守門人”的全科醫(yī)生承擔(dān)著居民日常疾病的診療、常規(guī)疾病的篩查和健康保健等工作,讓健康的人群保持健康,讓出現(xiàn)健康問題的病人及時正確地到醫(yī)院就診。這就要求全科醫(yī)師在臨床實踐中要掌握全面的醫(yī)學(xué)知識和具有敏銳的鑒別診斷能力,如何在全科醫(yī)師的培訓(xùn)中體現(xiàn)這樣的特點,讓全科醫(yī)師在遇到各種臨床實際問題時都能應(yīng)對自如,降低醫(yī)療風(fēng)險,提高社區(qū)居民的信任程度是全科醫(yī)師培訓(xùn)中的巨大挑戰(zhàn)。在教學(xué)方法上,北京協(xié)和醫(yī)院急診科在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中總結(jié)出來的“四階梯”教學(xué)法是值得借鑒的。所謂“四階梯”,包括理論授課、模擬培訓(xùn)、臨床帶教和獨立實習(xí)[2]。通過“四階梯”教學(xué)模式,使得接受培訓(xùn)的醫(yī)師具備了更好的理論聯(lián)系實踐的能力,提高了作為醫(yī)生的自信心。在此次培訓(xùn)中,“理論授課”、“模擬培訓(xùn)”和“臨床帶教”都得到了體現(xiàn),但“獨立實習(xí)”由于培訓(xùn)時間短和全科醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的專業(yè)差別未能實施。但是,通過短短幾天的培訓(xùn),已經(jīng)看到這種培訓(xùn)方式的優(yōu)勢。參與培訓(xùn)的人員無論是在理論考核還是臨床操作技能方面的考核成績均較培訓(xùn)前有了明顯的提高。3.2 模擬教學(xué)在實際技能培訓(xùn)中的效果 在“四階梯”教學(xué)模式中,模擬教學(xué)是至關(guān)重要的一環(huán),如何切實改進模擬教學(xué)的效果成為培訓(xùn)的關(guān)鍵所在。模擬訓(xùn)練是近年來日趨應(yīng)用廣泛的教學(xué)方式,主要用于差錯發(fā)生率高和差錯后果嚴重的工作,如航空、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域。雖然目前開展得還不普遍,但模擬訓(xùn)練在住院醫(yī)生培訓(xùn)中的重要性已經(jīng)得到了越來越多人的認可。目前我們最熟悉的急診模擬教學(xué)是心肺復(fù)蘇培訓(xùn)[3]。但事實上,模擬教學(xué)遠不止應(yīng)用于此,可通過場景模擬、疾病模擬、臨床病例模擬等方式訓(xùn)練住院醫(yī)生的臨床思維,達到熟悉疾病處理流程、提高綜合分析判斷能力等目的。操作模擬可以使住院醫(yī)生在接觸病人前熟悉、掌握臨床常用急救技術(shù),了解這些技術(shù)的使用范圍、器械特點、操作方法、并發(fā)癥的處理等情況?？傊ㄟ^這些模擬手段可以使醫(yī)生得到各個方面的訓(xùn)練,為臨床實踐奠定基礎(chǔ)。本次培訓(xùn)的反饋中充分體現(xiàn)了學(xué)員對于模擬教學(xué)的認可,通過不同的模擬方式讓學(xué)員學(xué)以致用,收到很好的效果。

3.3 溝通及授課方法和技巧的培訓(xùn)收效顯著 近年來有許多全科醫(yī)學(xué)師資的培訓(xùn)班,但大都重視醫(yī)學(xué)理論和臨床技能的培訓(xùn)[4-5]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn),目前全科醫(yī)師的培訓(xùn)方法還多局限于課堂講授。這樣的培訓(xùn)對于提高理論水平無疑是有幫助的,但是很難實現(xiàn)“理論向技能”的轉(zhuǎn)化[6]。作為師資的培訓(xùn),不同于普通醫(yī)生的培養(yǎng),除了要教授專業(yè)知識外,還需要學(xué)習(xí)溝通技巧和授課技能。這些技能包括語言的溝通、課題的整理與書寫、幻燈的制作、授課時間的設(shè)計等[7]。這些方面正是我們的培訓(xùn)班所要探討和嘗試的方面。通過針對溝通和授課方法的“四階梯”教學(xué),使得大部分學(xué)員能夠?qū)W習(xí)和掌握必要的溝通和授課技巧,并將此應(yīng)用在他們自己的講課中,針對他們個人的實際表現(xiàn)進行專家點評。這樣的方式和方法都收到很好的教學(xué)效果。

總之,“四階梯”教學(xué)法在這次全科醫(yī)師師資培訓(xùn)中發(fā)揮了重要作用,希望作為師資的培訓(xùn)學(xué)員能夠真正理解和掌握這樣的培訓(xùn)模式,并將此模式推廣到全科醫(yī)師培訓(xùn)中去,切實改善全科醫(yī)師的培訓(xùn)效果,提高全科醫(yī)師的理論水平和臨床技能。

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Effect of Four-Step Teach ing M ethods in Teacher Tra in ing of General Practitioners

ZHU Hua-dong,LIU Ji-hai, SHID i,et al.Department of EmergencyM edicine,Peking Union M edical College Hospital,Beijing100730,China

Objective To evaluate the effects of four-step teaching methods applied in teacher training of general practitioners.M ethods A total of 21 general practitioners,who came from various regions of China,participated in a 4-day teacher training course held by PekingUnionMedical College Hospital. The four-step teaching methods included theory teaching,simulated teaching,clinical teaching and independent practice.The theoretical level,clinical skills and teaching ability of the participants in the studywere evaluated before and after training.Results The average theory test score(74.0±7.0)after trainingwas significantly higher than that(45.6±6.9)of before training(P<0.01). The qualification rates of cardiopulmonary resuscitation(CPR)before and after trainingwere 19%and 76%respectively,with a significant difference(P<0.01). No one could master the teaching skills before training,but after trainingmost of the participants can complete their own slides, make a class lecture and know how to summarize.Conclusion The four-step teachingmethods are very effective in the teacher training of general practitioners,can be popularized as new teachingmethods.

Four-step teachingmethods;General practitioner;Teacher training

R 197

A

1007-9572(2010)10-3136-02

2010-03-25;

2010-09-06)

(本文編輯:閆行敏)

100730北京市,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院急診科

王仲,100730北京市,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院急診科;E-mail:wangzhong523@vip.163.com