盧先鋒 楊雪琴 張志敏 王東

肺癌作為全球發(fā)病率及死亡率第一的惡性腫瘤性疾病，早期診斷和早期治療是預(yù)防肺癌發(fā)生和降低死亡率最有效辦法。當(dāng)前廣泛運用的檢測手段包括無創(chuàng)檢查（如X線、CT、鉬靶攝片等）和有創(chuàng)檢查（纖維支氣管鏡、胃腸鏡活檢、支氣管造影、B超或CT定位下胸腹腔包塊穿刺活檢等），因缺乏依從性和普及運用的可能，確診的肺癌患者80%已屬于晚期，5年生存率低于15%[1]，而早期診斷的肺癌患者，5年生存率卻高達(dá)80%，根治術(shù)后（包括進展期）5年生存率達(dá)35%-50%。腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測對肺癌的診斷和治療及預(yù)后有重要的臨床意義。本文通過meta分析系統(tǒng)性回顧1994年1月-2009年9月在Pubmed及中文數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的關(guān)于肺癌血清腫瘤標(biāo)志物的相關(guān)文獻(xiàn)，探討腫瘤標(biāo)志物在早期肺癌診斷中的臨床意義及特點。

1 材料和方法

1. 1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①國際國內(nèi)發(fā)表的關(guān)于肺癌血清腫瘤標(biāo)志物的文獻(xiàn)資料，參考文獻(xiàn)語言限定為英文和中文；②因摘要并不能提供完整的相關(guān)信息，故只有全文資料被采納；③各項研究相對獨立，考慮到了標(biāo)本量的大小對實驗結(jié)果準(zhǔn)確性的影響，病例組、良性病變組及對照組病例數(shù)均＞20；④文獻(xiàn)資料的研究方法方向相似（都采用了病例-對照方法），且均有完善的數(shù)據(jù)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①質(zhì)量差：數(shù)據(jù)資料不全、重復(fù)報告的文獻(xiàn)；②非原發(fā)性肺癌，如轉(zhuǎn)移癌、復(fù)發(fā)癌；③經(jīng)過臨床治療干預(yù)后的血清腫瘤標(biāo)志物探討文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫 在Pubmed數(shù)據(jù)庫和中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)期刊目次數(shù)據(jù)庫（CMCC）、中國醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議論文數(shù)據(jù)庫以及手工檢索，搜索1994年1月-2009年9月發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2.2 檢索策略 關(guān)鍵詞：“肺癌”、“meta分析”、“小細(xì)胞肺癌”、“非小細(xì)胞肺癌”、“腺癌”、“鱗狀細(xì)胞癌”、“檢測”、“診斷”、“血漿”、“血清”、“蛋白”、“標(biāo)記物”和“腫瘤標(biāo)記物”，通過對初始文獻(xiàn)的搜索，以及對更多有關(guān)聯(lián)的文獻(xiàn)進行調(diào)查，首先納入題目相關(guān)文獻(xiàn)，針對其摘要進行篩取。其次，采納了在Pubmed文獻(xiàn)目錄和中文數(shù)據(jù)庫的相關(guān)索引。

1.3 文獻(xiàn)資料提取

1.3.1 研究信息的提取 包括作者、發(fā)表時間、國家、研究的類型（前瞻性或回顧性）。

1.3.2 研究對象 病例組為臨床病理診斷、肺部重復(fù)X攝片或CT攝片確診病例；對照組為健康人群及肺部良性病變組，健康組來源于醫(yī)院體檢人群，良性病變包括肺部炎性病變、肺心病、肺結(jié)核等；所有研究對象均不限定民族、年齡、性別。

1.4 診斷參數(shù)信息的提取 包括敏感度、特異度、診斷準(zhǔn)確性，以上診斷參數(shù)的定義和計算公式見參考文獻(xiàn)[2]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Meta-Disc 1.4和SPSS 12.0軟件行統(tǒng)計學(xué)處理[3]。

1.5.1 異質(zhì)性檢驗 根據(jù)χ2檢驗結(jié)果，根據(jù)相應(yīng)的自由度行比較，若P＜0.05，拒絕同質(zhì)性假設(shè)，說明納入研究間有異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型進行meta分析；反之，P＞0.05，說明納入研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進行meta分析。

1.5.2 meta分析 按照相應(yīng)的效應(yīng)模型，首先將各項研究的敏感度和特異度進行Logit變換，再按照權(quán)重大小進行總結(jié)，最后進行反Logit變換得出加權(quán)匯總敏感度和特異度。

1.5.3 敏感度分析 將納入研究逐一排除后，對剩余的文獻(xiàn)進行meta分析，評價匯總敏感度和特異度。若結(jié)果變化大，說明納入文獻(xiàn)的穩(wěn)定性較好；反之，納入文獻(xiàn)的穩(wěn)定較差。

2 結(jié)果

根據(jù)以上文獻(xiàn)資料的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選并納入本次meta分析的文獻(xiàn)共有712篇，累計病例52 832例，對照32 037例。

2.1 單項指標(biāo)統(tǒng)計結(jié)果 共檢索出16項血清腫瘤標(biāo)志物對肺癌診斷有臨床價值，按納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)進行篩選，13項行meta分析，在國內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計中，腺癌敏感標(biāo)志物為癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）（敏感度47.50%、特異度92.34%）、糖類抗原125（carbohydrate antigen, CA125）（敏感度50.11%、特異度80.19%）；鱗癌敏感標(biāo)志物為細(xì)胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragment, CYFRA21-1）（敏感度57.00%、特異度90.16%）、組織多肽特異性抗原（tissue polypeptide antigen, TPA）（敏感度50.93%、特異度88.41%）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen, SCCAg）（敏感度49.00%、特異度91.07%）；小細(xì)胞肺癌敏感標(biāo)志物為Wnt通路抑制因子Dickkopf-1（DKK-1）（敏感度69.50%、特異度92.20%）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）（敏感度39.73%、特異度89.11%）和胃泌素前體釋放肽（progastrin-releasing peptide, ProGRP）（敏感度51.48%、特異度94.89%）（表1）。相同指標(biāo)在國外相關(guān)文獻(xiàn)中的統(tǒng)計結(jié)果見表2。

2.2 聯(lián)合指標(biāo)統(tǒng)計結(jié)果 共統(tǒng)計國內(nèi)外83篇聯(lián)合檢測的文獻(xiàn)，腫瘤血清5 607例，對照血清4 077例。研究多以CEA和CA125聯(lián)合其它指標(biāo)檢測肺癌，小細(xì)胞肺癌多聯(lián)合NSE和ProGRP，尤以NSE+ProGRP對小細(xì)胞肺癌的診斷價值最大，敏感度和特異度分別為88.90%和72.82%。鱗癌多聯(lián)合CYFRA21-1、SCCAg，TSGF+SCCAg+CYFRA21-1對鱗癌診斷的敏感度和特異度分別為95.3%和74.2%；腺癌多聯(lián)合CA153、CA19-9等，CA153+Ferrtin+CEA對肺癌診斷的敏感度和特異度分別為91.90%和44.00%。聯(lián)合指標(biāo)的檢測的臨床運用價值及其特異度、敏感度、準(zhǔn)確率見表3。

表 1 單項血清腫瘤標(biāo)志物檢測（國內(nèi)）Tab 1 Detection of the single tumor marker in Serum (domestic)

表 2 單項血清腫瘤標(biāo)志物檢測（國際）Tab 2 Detection of the single tumor marker in serum (international)

3 討論

肺癌血清腫瘤標(biāo)志物檢測意義如下：①腫瘤標(biāo)志物的升高可先于頑固性咳嗽、痰中帶血、癌性胸水等臨床癥狀的出現(xiàn)，因此可通過檢測血清異常增高的腫瘤標(biāo)志物以確定腫瘤疾病的發(fā)生，實現(xiàn)早期診斷；②通過認(rèn)識增高的血清腫瘤標(biāo)志物種類以初步判斷疾病的分期；如：研究[4]證明術(shù)前血清CEA水平可以作為腫瘤疾病TNM分期的參考標(biāo)準(zhǔn)；血清CYFRA21-1、TPA、CA125的異常增高與腫瘤疾病的分期明顯相關(guān)[5]；③治療中后期血清腫瘤標(biāo)志物檢測在評價治療效果的同時有助于系統(tǒng)地改善治療方案；如：研究[6]表明血清NSE水平雖然和肺癌的分期沒有相關(guān)性，但可以作為對化療是否敏感的參考指標(biāo)，同時，對治療后血清NSE水平的監(jiān)測有助于對患者預(yù)后的判斷[7]；針對治療后患者血清ProGRP、NSE、CYFRA21-1和CEA水平的檢測有助于判斷小細(xì)胞肺癌患者是否對I期化療敏感從而考慮是否調(diào)整治療方案[8]；④治療后通過隨訪監(jiān)測血清腫瘤標(biāo)志物水平以及時預(yù)防腫瘤疾病的復(fù)發(fā)。

本meta分析表明：腺癌敏感標(biāo)志物為CEA；鱗癌敏感標(biāo)志物為CYFRA21-1、TPA和SCCAg；小細(xì)胞肺癌敏感標(biāo)志物DKK1、NSE和ProGRP。所取得的結(jié)果與傳統(tǒng)認(rèn)為的不同腫瘤標(biāo)志物在不同肺癌類型中的表現(xiàn)特點基本一致。我們也發(fā)現(xiàn)了血清腫瘤標(biāo)志物在非腫瘤性疾病中的報道，如：Racil等[9]研究表明，NSE在肺結(jié)核患者血清中相對于正常人群有特異性增高，并可作為肺結(jié)核病的輔助診斷方法；ProGRP在腎衰竭患者血清中含量明顯增高，需與小細(xì)胞肺癌引起的增高相鑒別，這些研究表明，腫瘤標(biāo)志物在良性疾病中的應(yīng)用價值也值得人們關(guān)注。

表 3 血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測的診斷價值Tab 3 The diagnostic significance of combined detection of tumor markers in serum

我們對23種不同聯(lián)合檢測進行統(tǒng)計，利用并聯(lián)試驗原理診斷肺癌，隨著抗原種類的增多，診斷的靈敏度隨之增加，敏感度均在70%以上，除了CA153+Ferrtin+CEA特異度低于45%以外，其余檢測方法特異度皆在58%以上，所有檢測指標(biāo)的準(zhǔn)確率均在70%以上，如：國外報道NSE單獨檢測肺癌的敏感度為43%左右，ProGRP單獨檢測的敏感度為57%左右，而二者聯(lián)合檢測，可將敏感度提高至85%以上，且特異度達(dá)到70%以上；國外報道CEA單獨檢測肺癌的敏感度為33.23%，特異度為89.56%，準(zhǔn)確率為48.72%，而和CYFRA21-1聯(lián)合用于肺癌檢測時，敏感度增至80.19%，特異度增至93.57%，準(zhǔn)確率為86.17%。同時，我們不斷關(guān)注包括DDK1等新發(fā)現(xiàn)的肺癌血清腫瘤標(biāo)志物，研究[10]表明，DKK1在小細(xì)胞肺癌的診斷中，敏感性高于NSE檢測；DKK1+CYFRA21-1及DKK1+NSE對NSCLC、SCLC檢測的敏感度可達(dá)80%-90%血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測克服了單指標(biāo)非特異性表達(dá)引起的假陽性結(jié)果，克服了檢測指標(biāo)在敏感度和特異度上不能兼顧的缺點，不僅在針對腫瘤治療反應(yīng)的監(jiān)測、防止腫瘤的復(fù)發(fā)方面有著重要價值，同時在腫瘤的二級預(yù)防中也有著重要作用[11]，我們應(yīng)該在合理選擇腫瘤標(biāo)志物的前提下，最大限度的確保診斷的準(zhǔn)確性，這也是血清腫瘤標(biāo)志物檢測方法發(fā)展的必然趨勢。

我們統(tǒng)計了712例13項肺癌相關(guān)血清腫瘤標(biāo)志物，覆蓋1994年1月-2009年9月所有相關(guān)文獻(xiàn)，個別研究采用了小樣本，總的樣本量小于100或處于100-300的研究導(dǎo)致在評價指標(biāo)表現(xiàn)特點方面不夠精確，而有19項研究總的樣本量超過了300例，這些結(jié)果可信度相對較高。在良性病變和對照組的選擇上，病例選自于有典型癥狀患者，如選擇那些有肺部炎性疾病的患者或者來自于同一所醫(yī)院的有相似特征體檢人群的研究結(jié)果可比性較高。少數(shù)腫瘤標(biāo)志物，如：DKK1、集落刺激因子（colony stimulating factor, GSF）等，國內(nèi)外報道的文獻(xiàn)較少，僅代表少數(shù)研究的觀點，這些檢測指標(biāo)值得我們繼續(xù)關(guān)注。

本文統(tǒng)計分析的是標(biāo)準(zhǔn)化、有可重復(fù)性和質(zhì)量可信的研究，部分有價值的報道因初始數(shù)據(jù)不全被排除，但仍不可避免存在以下不足：①在很多列舉的研究中，研究人群的特征沒有具體統(tǒng)計，且腫瘤分期對血清腫瘤標(biāo)志物的影響沒有單獨闡明；②因為每篇報道使用的指標(biāo)臨界值有一定差異，故陽性/陰性病例選取上有一定偏倚；③這篇文章的觀點僅僅代表了對于一些研究的總結(jié)，因為不同研究之間本身存在的異質(zhì)性，以及實驗材料和方法本身對敏感性的影響，所以根源偏倚在本文沒有完全取舍。個別研究報道了意外的高表達(dá)，比如：聯(lián)合檢測CA125、CA50及CEA，其敏感度達(dá)97.37%，特異度達(dá)78.57%，但討論的腫瘤血清樣本僅38例，因此其結(jié)果的可信度值得商榷。部分針對同一指標(biāo)的不同研究選擇對象和樣本沒有分別使用獨立研究和分子標(biāo)記物確認(rèn)和定量，所以這些實驗方法可能會產(chǎn)生混雜和假陽性的結(jié)果。

傳統(tǒng)的影像學(xué)檢測不能提供直接的證據(jù)，痰或胸水細(xì)胞學(xué)檢查存在較大的波動性，纖維支氣管鏡活檢推廣范性較局限，而血清腫瘤標(biāo)志物檢測同時具備取材便捷、結(jié)果可信度高等優(yōu)點，有學(xué)者[12]提出將腫瘤標(biāo)志物檢測作為一項常規(guī)的體檢項目開展。目前，聯(lián)合檢測指標(biāo)尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的檢測方案，而建立合理的、經(jīng)濟的、快速的聯(lián)合檢測方案方法，才能真正實現(xiàn)腫瘤的早期診斷。在最近幾年，關(guān)于肺癌腫瘤標(biāo)志物的研究已經(jīng)取得很大發(fā)展，更多人將注意力轉(zhuǎn)到研發(fā)新的腫瘤標(biāo)志物檢測手段，以增加檢測的敏感度和特異度，針對有伴發(fā)癥的患者，如：血痰、胸水等患者，可進行多方面取材檢測，如：有研究[13]表明聯(lián)合ProGRP、NSE、CYFRA2121、CEA對胸腔積液進行腫瘤標(biāo)志物檢測有助于肺癌的鑒別診斷和組織學(xué)分型；Fuchs等[14]研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者呼出的醛類氣體可提示腫瘤的發(fā)生及其生長情況。在最近幾年，報道了很多研發(fā)和評估針對肺癌血清腫瘤標(biāo)志物檢測新的方法，近期的報告[15]顯示，一些檢測方法有能力改善當(dāng)前的檢測現(xiàn)狀，如納米分子技術(shù)應(yīng)用于腫瘤標(biāo)志物的檢測，在有效提高檢測敏感性的同時具有快速、簡便等優(yōu)勢。伴隨中國人口老齡化進程的加速，對肺癌的檢測作為一項基礎(chǔ)的、廣泛的檢查，其適用性、推廣性也應(yīng)該考慮在其中，我們應(yīng)該將更深層次研究放在疾病的早期階段，在建立合理檢測方案的同時把腫瘤標(biāo)志物檢測作為一項常規(guī)的針對于高危人群的腫瘤篩查方法，才能真正實現(xiàn)肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，有效提高患者的生存率。