陳 麗，郭 莉

華法令是廣泛運用于預防及治療的一種抗凝藥物，華法令的不良反應是使凝血功能過度抑制而導致出血，嚴重時導致顱內出血。顱內出血量是導致腦出血患者病死率和不良預后的重要指標。對腦出血患者血腫體積的精確計算對臨床治療選擇是非常重要的。目前常用的床邊測量腦出血量的方法為簡化多田氏法（ABC/2法），它是根據(jù)CT所示的出血進行計算[1]，此法通常針對規(guī)則形腦出血。華法令所致腦出血通常為不規(guī)則形腦出血，目前國內未有報道關于測量華法令所致的不規(guī)則形腦出血量的研究。筆者通過對比研究評估ABC/2法測量華法令所致的不規(guī)則形腦出血量的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自筆者所在醫(yī)院2003-01～2008-12收治的口服華法令所致顱內出血患者30例。男11例，女19例；年齡60～78歲，平均72.5歲。服用華法令時間4～24周，平均6.2周。其中有高血壓病史25例，糖尿病史5例，既往卒中史13例，既往TIA病史10例；基底節(jié)區(qū)出血8例，丘腦出血6例，腦葉出血16例；GCS（格拉斯哥評分）4～15分，平均10.6分；入院時血糖 6.72～9.27 mmol/L，平均 7.78 mmol/L；入院時血小板計數(shù)（178～193）×1012/L，平均 212×1012/L；入院時收縮壓 150～194 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均 175 mmHg；入院時 INR3.6～6.5，平均為 4.7；入院時 PT 36.4～53.7 s，平均為43.6 s；起病至 CT 掃描時間 1.2～5.6 h，平均 2.9 h。

1.2 入選標準 為便于準確計算血腫量，入選患者均于入院24 h內經頭部CT掃描確診，未與腦室或蛛網膜下腔相通；排除近期外傷史；合并高血壓病史者，既往均規(guī)律服用降壓藥物，日常監(jiān)測血壓、降壓治療目標值均達到收縮壓＜140 mmHg且舒張壓＜90 mmHg。本組所有患者年齡均>18歲，且均在首發(fā)癥狀24 h內到醫(yī)院就診。本組患者均因慢性心房纖顫口服華法令抗凝治療，入院后均進行凝血酶原時間（PT）和國際標準化比（International Normalized Ratio）監(jiān)測。

1.3 研究方法 30例華法令所致腦出血患者的出血量分別用CT程序計算法即CT軟件計算出血量和床邊ABC/2法評估出血量。CT程序計算法：采用雙排螺旋CT機GE Hispeed Nx/I三維重建軟件包VOXTOOL 2.0.0OH，將原始掃描數(shù)據(jù)進行3D重建，用表面遮蓋法SSD顯示測量體積。ABC/2法[1]：先確定出血面積最大的CT切面，該切面上測量的出血面最大直徑為A，在同一層面上測出與A呈90°角的出血面最大徑線為B，C代表CT片中血腫的層數(shù)（如果某層面出血面積大于最大出血層面的出血面積的75%，此層面可定為一個出血層面；如果出血面積大約占最大出血層面的出血面積的25%～75%，此層面可定為半個出血層面；如果出血面積小于最大出血層面的出血面積的25%，此層面則不定為出血層面），長徑和寬徑可根據(jù)片中的比例尺算出。多田氏法公式為顱內血腫體積=π/6×A×B×C，因 π/6 約等于 1/2，故在實際應用時，上述公式簡化為顱內血腫體積=1/2×A×B×C，簡稱ABC/2法（即簡化多田氏法）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用t檢驗。

2 結果

將本組患者根據(jù)CT所示血腫形狀分為規(guī)則形出血組和不規(guī)則形出血組，兩組床邊ABC/2法估算值與CT程序計算值比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05，表1）。

表 1 兩種方法計算顱內出血量（±s，ml）

表 1 兩種方法計算顱內出血量（±s，ml）

ABC/2法估算值與CT程序計算值比較，*P＞0.05

組別 n CT程序計算法 ABC/2法 t值規(guī)則形出血組 9 33±16 32±16 1.03*不規(guī)則形出血組 21 41±20 39±17 1.57*

將本組患者根據(jù)CT所示出血部位分為腦葉出血組和非腦葉出血組，兩組床邊ABC/2法估算值與CT程序計算值比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05，表 2）。

表 2 兩種方法計算顱內出血量（±s，ml）

表 2 兩種方法計算顱內出血量（±s，ml）

ABC/2法估算值與CT程序計算值比較，*P＞0.05

組別 n CT程序計算法 ABC/2法 t值腦葉出血組 16 40±21 38±18 1.36*非腦葉出血組 14 32±15 34±18 1.28*

本組華法令所致顱內出血量床邊ABC/2法估算值（36±20）ml與 CT程序計算值（39±22）ml比較無統(tǒng)計學差異（t=1.58，P>0.05），床邊ABC/2法可用于臨床估算華法令所致顱內出血量。

3 討論

在我國心房纖顫一般人群中的發(fā)生率是0.4%；嚴重的心血管病患者中，心房纖顫的發(fā)生率達40%[2]。心房纖顫導致血栓栓塞的發(fā)生率為3%。心房纖顫導致腦卒中具有很高的病死率及致殘率。目前，外科迷宮術和射頻消融術在根治心房纖顫方面成功率尚不盡人意；經皮左心耳堵閉術不能改變心房纖顫患者的高凝狀態(tài)，也不能預防左心耳以外的血栓栓塞。臨床上仍以藥物預防栓塞為主。大量研究證明，心房纖顫的抗凝治療主要是針對凝血途徑，因此多選擇華法令作為慢性心房纖顫患者的標準抗凝治療藥物[3]。華法令主要通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及抗凝血蛋白C和S合成而產生抗凝作用，阻止已形成的血栓進一步擴展來防治栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。華法令的代謝受多種因素影響，如全身狀況、伴隨疾病、合并用藥等，大環(huán)內酯類藥物及心血管患者中常用的胺碘酮，明顯增強華法令作用，同時華法令的治療窗口較窄，故此極易導致腦出血。

本組的患者平均起病年齡為72.5歲。華法令在老年患者的抗凝治療中，容易出現(xiàn)抗凝過度，導致腦出血，這是由于：①正常老年人較年輕人肝血流量減少40%，肝臟微粒體酶系統(tǒng)活性降低，代謝藥物的能力也隨之降低，同時血漿白蛋白濃度也較年輕人低20%左右，使得血藥濃度升高，藥效增強；②老年人腸道功能降低，飲食中維生素K攝入不足或吸收不良，體內維生素K相對缺乏；③華法令是通過抑制維生素K依賴性凝血因子的合成、修飾使得凝血功能低下、凝血酶原時間延長而發(fā)揮抗凝作用。華法令的藥代動力學研究顯示在同樣血濃度條件下，凝血因子合成速率在老年人明顯減低，華法令在肝臟生物轉化速度也慢。故此，老年人對華法令的抗凝作用更為敏感，更容易引起腦出血。

顱內出血血腫量的大小是判定顱內出血患者預后的重要指標，準確評估出血量的大小對腦血管病患者預后的判斷尤為重要[4，5]。由于腦出血量與不良的預后有極強的關聯(lián)，腦出血量通常作為臨床治療的中止的判斷標準。由于CT程序計算腦出血操作較為繁瑣，且不易在臨床開展，所以通常進行床邊ABC/2腦出血量估算。有研究發(fā)現(xiàn)床邊ABC/2法估算血腫量對華法令所致顱內出血是準確的[6]。本文結果也證實兩者比較無統(tǒng)計學差異。以前的研究發(fā)現(xiàn)口服華法令患者腦出血的發(fā)生由多種因素共同參與，故此血腫形狀多為不規(guī)則形[7]。由于血腫的不規(guī)則形狀，以及多因素對出血量的影響，關于能否用床邊ABC/2法估算出血量的大小常得出不一致的結論[6，8]。筆者的研究發(fā)現(xiàn)床邊ABC/2法估算華法令所致顱內出血量與CT平掃程序計算的出血量無統(tǒng)計學差異（P>0.05），故床邊ABC/2法可用于臨床估算華法令所致顱內出血量。臨床估算華法令所致顱內出血量對估算顱內出血量來預測疾病的進展以及預后提供了實驗依據(jù)。但本研究仍有局限性，筆者CT資料的獲得均來自于患者首診時的CT掃描，但顱內出血量的大小可以隨著疾病的進展而改變，故此，本研究結果可能不適用于其它因素導致的顱內出血量的評估，如溶栓過程中導致的顱內出血或腦血管畸形導致的顱內出血，這些因素誘發(fā)的顱內出血量的評估需要進一步深入的研究。

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