陳 麗，郭 莉

華法令是廣泛運(yùn)用于預(yù)防及治療的一種抗凝藥物，華法令的不良反應(yīng)是使凝血功能過度抑制而導(dǎo)致出血，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血量是導(dǎo)致腦出血患者病死率和不良預(yù)后的重要指標(biāo)。對(duì)腦出血患者血腫體積的精確計(jì)算對(duì)臨床治療選擇是非常重要的。目前常用的床邊測(cè)量腦出血量的方法為簡(jiǎn)化多田氏法（ABC/2法），它是根據(jù)CT所示的出血進(jìn)行計(jì)算[1]，此法通常針對(duì)規(guī)則形腦出血。華法令所致腦出血通常為不規(guī)則形腦出血，目前國(guó)內(nèi)未有報(bào)道關(guān)于測(cè)量華法令所致的不規(guī)則形腦出血量的研究。筆者通過對(duì)比研究評(píng)估ABC/2法測(cè)量華法令所致的不規(guī)則形腦出血量的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自筆者所在醫(yī)院2003-01～2008-12收治的口服華法令所致顱內(nèi)出血患者30例。男11例，女19例；年齡60～78歲，平均72.5歲。服用華法令時(shí)間4～24周，平均6.2周。其中有高血壓病史25例，糖尿病史5例，既往卒中史13例，既往TIA病史10例；基底節(jié)區(qū)出血8例，丘腦出血6例，腦葉出血16例；GCS（格拉斯哥評(píng)分）4～15分，平均10.6分；入院時(shí)血糖 6.72～9.27 mmol/L，平均 7.78 mmol/L；入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)（178～193）×1012/L，平均 212×1012/L；入院時(shí)收縮壓 150～194 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均 175 mmHg；入院時(shí) INR3.6～6.5，平均為 4.7；入院時(shí) PT 36.4～53.7 s，平均為43.6 s；起病至 CT 掃描時(shí)間 1.2～5.6 h，平均 2.9 h。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 為便于準(zhǔn)確計(jì)算血腫量，入選患者均于入院24 h內(nèi)經(jīng)頭部CT掃描確診，未與腦室或蛛網(wǎng)膜下腔相通；排除近期外傷史；合并高血壓病史者，既往均規(guī)律服用降壓藥物，日常監(jiān)測(cè)血壓、降壓治療目標(biāo)值均達(dá)到收縮壓＜140 mmHg且舒張壓＜90 mmHg。本組所有患者年齡均>18歲，且均在首發(fā)癥狀24 h內(nèi)到醫(yī)院就診。本組患者均因慢性心房纖顫口服華法令抗凝治療，入院后均進(jìn)行凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比（International Normalized Ratio）監(jiān)測(cè)。

1.3 研究方法 30例華法令所致腦出血患者的出血量分別用CT程序計(jì)算法即CT軟件計(jì)算出血量和床邊ABC/2法評(píng)估出血量。CT程序計(jì)算法：采用雙排螺旋CT機(jī)GE Hispeed Nx/I三維重建軟件包VOXTOOL 2.0.0OH，將原始掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行3D重建，用表面遮蓋法SSD顯示測(cè)量體積。ABC/2法[1]：先確定出血面積最大的CT切面，該切面上測(cè)量的出血面最大直徑為A，在同一層面上測(cè)出與A呈90°角的出血面最大徑線為B，C代表CT片中血腫的層數(shù)（如果某層面出血面積大于最大出血層面的出血面積的75%，此層面可定為一個(gè)出血層面；如果出血面積大約占最大出血層面的出血面積的25%～75%，此層面可定為半個(gè)出血層面；如果出血面積小于最大出血層面的出血面積的25%，此層面則不定為出血層面），長(zhǎng)徑和寬徑可根據(jù)片中的比例尺算出。多田氏法公式為顱內(nèi)血腫體積=π/6×A×B×C，因 π/6 約等于 1/2，故在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，上述公式簡(jiǎn)化為顱內(nèi)血腫體積=1/2×A×B×C，簡(jiǎn)稱ABC/2法（即簡(jiǎn)化多田氏法）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

將本組患者根據(jù)CT所示血腫形狀分為規(guī)則形出血組和不規(guī)則形出血組，兩組床邊ABC/2法估算值與CT程序計(jì)算值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1）。

表 1 兩種方法計(jì)算顱內(nèi)出血量（±s，ml）

表 1 兩種方法計(jì)算顱內(nèi)出血量（±s，ml）

ABC/2法估算值與CT程序計(jì)算值比較，*P＞0.05

組別 n CT程序計(jì)算法 ABC/2法 t值規(guī)則形出血組 9 33±16 32±16 1.03*不規(guī)則形出血組 21 41±20 39±17 1.57*

將本組患者根據(jù)CT所示出血部位分為腦葉出血組和非腦葉出血組，兩組床邊ABC/2法估算值與CT程序計(jì)算值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表 2）。

表 2 兩種方法計(jì)算顱內(nèi)出血量（±s，ml）

表 2 兩種方法計(jì)算顱內(nèi)出血量（±s，ml）

ABC/2法估算值與CT程序計(jì)算值比較，*P＞0.05

組別 n CT程序計(jì)算法 ABC/2法 t值腦葉出血組 16 40±21 38±18 1.36*非腦葉出血組 14 32±15 34±18 1.28*

本組華法令所致顱內(nèi)出血量床邊ABC/2法估算值（36±20）ml與 CT程序計(jì)算值（39±22）ml比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.58，P>0.05），床邊ABC/2法可用于臨床估算華法令所致顱內(nèi)出血量。

3 討論

在我國(guó)心房纖顫一般人群中的發(fā)生率是0.4%；嚴(yán)重的心血管病患者中，心房纖顫的發(fā)生率達(dá)40%[2]。心房纖顫導(dǎo)致血栓栓塞的發(fā)生率為3%。心房纖顫導(dǎo)致腦卒中具有很高的病死率及致殘率。目前，外科迷宮術(shù)和射頻消融術(shù)在根治心房纖顫方面成功率尚不盡人意；經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù)不能改變心房纖顫患者的高凝狀態(tài)，也不能預(yù)防左心耳以外的血栓栓塞。臨床上仍以藥物預(yù)防栓塞為主。大量研究證明，心房纖顫的抗凝治療主要是針對(duì)凝血途徑，因此多選擇華法令作為慢性心房纖顫患者的標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療藥物[3]。華法令主要通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及抗凝血蛋白C和S合成而產(chǎn)生抗凝作用，阻止已形成的血栓進(jìn)一步擴(kuò)展來防治栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。華法令的代謝受多種因素影響，如全身狀況、伴隨疾病、合并用藥等，大環(huán)內(nèi)酯類藥物及心血管患者中常用的胺碘酮，明顯增強(qiáng)華法令作用，同時(shí)華法令的治療窗口較窄，故此極易導(dǎo)致腦出血。

本組的患者平均起病年齡為72.5歲。華法令在老年患者的抗凝治療中，容易出現(xiàn)抗凝過度，導(dǎo)致腦出血，這是由于：①正常老年人較年輕人肝血流量減少40%，肝臟微粒體酶系統(tǒng)活性降低，代謝藥物的能力也隨之降低，同時(shí)血漿白蛋白濃度也較年輕人低20%左右，使得血藥濃度升高，藥效增強(qiáng)；②老年人腸道功能降低，飲食中維生素K攝入不足或吸收不良，體內(nèi)維生素K相對(duì)缺乏；③華法令是通過抑制維生素K依賴性凝血因子的合成、修飾使得凝血功能低下、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)揮抗凝作用。華法令的藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示在同樣血濃度條件下，凝血因子合成速率在老年人明顯減低，華法令在肝臟生物轉(zhuǎn)化速度也慢。故此，老年人對(duì)華法令的抗凝作用更為敏感，更容易引起腦出血。

顱內(nèi)出血血腫量的大小是判定顱內(nèi)出血患者預(yù)后的重要指標(biāo)，準(zhǔn)確評(píng)估出血量的大小對(duì)腦血管病患者預(yù)后的判斷尤為重要[4，5]。由于腦出血量與不良的預(yù)后有極強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，腦出血量通常作為臨床治療的中止的判斷標(biāo)準(zhǔn)。由于CT程序計(jì)算腦出血操作較為繁瑣，且不易在臨床開展，所以通常進(jìn)行床邊ABC/2腦出血量估算。有研究發(fā)現(xiàn)床邊ABC/2法估算血腫量對(duì)華法令所致顱內(nèi)出血是準(zhǔn)確的[6]。本文結(jié)果也證實(shí)兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以前的研究發(fā)現(xiàn)口服華法令患者腦出血的發(fā)生由多種因素共同參與，故此血腫形狀多為不規(guī)則形[7]。由于血腫的不規(guī)則形狀，以及多因素對(duì)出血量的影響，關(guān)于能否用床邊ABC/2法估算出血量的大小常得出不一致的結(jié)論[6，8]。筆者的研究發(fā)現(xiàn)床邊ABC/2法估算華法令所致顱內(nèi)出血量與CT平掃程序計(jì)算的出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），故床邊ABC/2法可用于臨床估算華法令所致顱內(nèi)出血量。臨床估算華法令所致顱內(nèi)出血量對(duì)估算顱內(nèi)出血量來預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展以及預(yù)后提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。但本研究仍有局限性，筆者CT資料的獲得均來自于患者首診時(shí)的CT掃描，但顱內(nèi)出血量的大小可以隨著疾病的進(jìn)展而改變，故此，本研究結(jié)果可能不適用于其它因素導(dǎo)致的顱內(nèi)出血量的評(píng)估，如溶栓過程中導(dǎo)致的顱內(nèi)出血或腦血管畸形導(dǎo)致的顱內(nèi)出血，這些因素誘發(fā)的顱內(nèi)出血量的評(píng)估需要進(jìn)一步深入的研究。

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