任永斌

（山西省呂梁市興縣人民醫(yī)院麻醉科，山西興縣 033600）

硬膜外麻醉是上腹部手術(shù)常用的麻醉方式，硬膜外麻醉能夠阻滯軀體感覺神經(jīng)，發(fā)揮術(shù)中的阻滯作用，但對術(shù)中牽拉臟器等由內(nèi)臟大神經(jīng)及迷走神經(jīng)傳導(dǎo)的不良刺激物阻滯作用，容易引起患者術(shù)中的心血管反應(yīng)，導(dǎo)致血壓、心率波動，合并高血壓上腹部手術(shù)患者多伴有血壓調(diào)節(jié)功能的異常，心血管反應(yīng)更為明顯[1]，近年來本院在硬膜外麻醉過程中復(fù)合靜脈麻醉減輕合并高血壓上腹部手術(shù)患者的心血管反應(yīng)，取得較好的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年1月本院接受上腹部手術(shù)治療且合并高血壓患者104例，其中，男61例，女43例，年齡22～70 歲，平均（47.0±10.6）歲，其中，胃大部切除 44 例，膽囊切除52例，膽總管切開取石8例，所有患者高血壓均診斷明確，高血壓病史為 2～14年，平均（5.0±4.2）年，患者入選后隨機(jī)分為對照組及觀察組每組各52例，兩組患者的性別、年齡、手術(shù)種類及高血壓嚴(yán)重程度無顯著差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均采用T8～9為穿刺點(diǎn)，向頭端置管3.5 cm，注入1.33%利多卡因+0.25%丁卡因合劑4 ml，T4～T12為麻醉平面，5 min再次給藥8～10 ml。觀察組手術(shù)開始前5 min緩慢靜脈推注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、芬太尼1.00 μg/kg，靜脈麻醉及鎮(zhèn)靜，兩組患者每隔50 min硬膜外導(dǎo)管追加1.33%碳酸利多卡因4 ml。各組患者自麻醉開始后連續(xù)監(jiān)測生命體征，手術(shù)均采取開放常規(guī)手術(shù)操作方式完成，手術(shù)均順利，無術(shù)中大出血患者。

1.3 分析指標(biāo)

監(jiān)測兩組患者麻醉前、硬膜外麻醉后、復(fù)合麻醉后、術(shù)中牽拉臟器時(shí)（術(shù)中）及手術(shù)后患者完全清醒后心率及血壓變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，數(shù)據(jù)記錄采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

麻醉開始前及硬膜外麻醉后，兩組患者血壓、心率無顯著差異，復(fù)合麻醉后，觀察組患者血壓及心率低于對照組，術(shù)中牽拉臟器時(shí)，觀察組血壓及心率高于對照組，手術(shù)結(jié)束后觀察組患者心率及血壓低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者不同時(shí)間HR及SBP比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間HR及SBP比較（±s）

與對照組比較，▲P<0.05

組別 例數(shù)（n） 麻醉前HR（/min） SBP（mmHg）硬膜外麻醉后HR（/min） SBP（mmHg）復(fù)合麻醉后HR（/min） SBP（mmHg）對照組觀察組52 52 104.0±12.6 106.0±14.2 149.0±19.5 145.0±14.0 96.0±6.4 94.0±9.2 133.0±10.7 132.0±8.5術(shù)中HR（/min） SBP（mmHg）手術(shù)結(jié)束后HR（/min） SBP（mmHg）87.0±6.5 72.0±6.1▲132.0±10.8 118.0±9.4▲62.0±5.7 70.0±7.9▲102.0±8.2 112.0±8.6▲96.0±8.4 81.0±10.6▲140.0±14.6 126.0±11.5▲

3 討論

手術(shù)過程是生理應(yīng)激過程及心理應(yīng)激過程，患者對手術(shù)的恐懼感、不良記憶、術(shù)中的操作刺激等均能引起患者的應(yīng)激反應(yīng)，心血管系統(tǒng)是對外界刺激較為敏感的系統(tǒng)，在應(yīng)激條件的作用下，容易出現(xiàn)心血管應(yīng)激反應(yīng)，血壓、心率等容易出現(xiàn)較大波動，手術(shù)中的切割及對臟器的牽拉等能夠引起腎上腺素等內(nèi)分泌激素釋放[2]，引起患者的血壓及心率上升，循環(huán)穩(wěn)定性下降，合并高血壓的手術(shù)患者，血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，在接受不良刺激時(shí)，心血管反應(yīng)通常更為明顯，甚至發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重心律失常等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，因此，在術(shù)中對心血管反應(yīng)的抑制及預(yù)防是手術(shù)麻醉的重點(diǎn)內(nèi)容之一，硬膜外麻醉采用椎管內(nèi)阻滯，對于腹部切口操作等體神經(jīng)傳導(dǎo)的疼痛刺激具有良好的阻滯作用，同時(shí)具有擴(kuò)張阻滯平面血管的作用，有助于高血壓患者維持循環(huán)穩(wěn)定[3]，在兩組患者觀察中可以發(fā)現(xiàn)，患者硬膜外麻醉后血壓及心率均有不同程度的下降，但兩組間無差異，上腹部器官感覺神經(jīng)一部分經(jīng)內(nèi)臟大神經(jīng)傳導(dǎo)，經(jīng)迷走神經(jīng)反射進(jìn)入心臟，其神經(jīng)節(jié)交換部位在腦干神經(jīng)核團(tuán)，常規(guī)的硬膜外阻滯難以對該傳導(dǎo)通路發(fā)生影響[4]，筆者在術(shù)中對觀察組患者給予芬太尼及咪達(dá)唑侖靜脈復(fù)合麻醉，復(fù)合麻醉后，觀察組患者血壓及心率下降得更為明顯，而在術(shù)中對臟器牽拉過程中，觀察組患者的心血管反應(yīng)較小，對照組血壓及心率較觀察組變化更為明顯，咪達(dá)唑侖為苯二氮 類藥物，是新型的水溶性制劑，具有鎮(zhèn)靜、順行性遺忘作用強(qiáng)[5]，其中樞鎮(zhèn)靜作用對于內(nèi)臟大神經(jīng)傳導(dǎo)的不良刺激具有中樞性抑制作用，減少術(shù)中的心血管反應(yīng)，同時(shí)其順行性遺忘作用能夠消除患者對術(shù)中刺激的不良記憶，能夠減輕術(shù)后患者的心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，芬太尼為阿片受體激動劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，能夠抑制兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放[6-7]，抑制術(shù)中心血管活性物質(zhì)引起的不良反應(yīng)。本研究的結(jié)果證實(shí)，在合并高血壓的上腹部手術(shù)患者，采用靜脈復(fù)合硬膜外麻醉的方式能夠有效降低術(shù)中的心血管反應(yīng)，增加麻醉安全。

[1]王敬秋,楊文華.全麻復(fù)合硬膜外阻滯對婦科腹腔鏡手術(shù)病人應(yīng)激反應(yīng)及循環(huán)的影響[J].社區(qū)醫(yī)師,2010,12(28):40.

[2]Segawah,Mori,Kasaik,et al.The ole of the phrenic nerves in stress response in upper abdominal surgery[J].Anesth Anlg,1996,82(2):228-234.

[3]肖紅,張?zhí)m,徐宏偉,等.局麻術(shù)中咪唑安定順行性遺忘與鎮(zhèn)靜深度的關(guān)系[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(8):694-695.

[4]李知平,林永鋒,黃文鋒.全靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(6):51-52.

[5]曹銘輝,陳亞進(jìn),彭書蛟,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的硬膜外和全身麻醉比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(2):123-125.

[6]徐啟明,李文碩.臨床麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:366-369.

[7]牛憲英.小兒腹部手術(shù)靜脈復(fù)合麻醉的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(11):148-149.