常 新 錢 先 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院風濕免疫科(連云港 222002)

2006年 4月至 2007年 3月,筆者采用中醫(yī)辨證論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡 20例,并設對照組觀察兩組臨床癥狀及對疲勞程度、生活質(zhì)量的影響。

臨床資料 本組 40例均被確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者,其中女 37例,男 3例,最小年齡為 17歲,最大年齡為 56歲。病程最短為 1個月,最長為 280個月。為治療組和對照組在性別、年齡、病程、婚姻狀況、受教育程度等構(gòu)成層面均無顯著性差異。診斷均符合美國風濕病協(xié)會 1997年修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準[1]。中醫(yī)辨證符合 1994年國家中醫(yī)管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中關(guān)于紅蝴蝶瘡的證候診斷標準[2],并參照國家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床研究指導原則》中各證型的診斷標準[3],制定本次研究的證候標準。

治療方法 對照組根據(jù)患者病情需要,予糖皮質(zhì)激素(或加用環(huán)磷酰胺)治療,病情穩(wěn)定 2周后根據(jù)病情逐漸撤減激素。治療組化學藥物用法同對照組。根據(jù)中醫(yī)癥候辨證分為毒熱熾盛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、脾腎陽虛及此四型的兼夾證型,辨證論治。毒熱熾盛型,治以清熱解毒,涼血消斑,采用犀角地黃湯合化斑湯加減;肝腎陰虛型,治以滋補肝腎,采用六味地黃丸加減;氣滯血瘀證型,治以理氣活血,采用秦艽丸加減;脾腎陽虛型,治以溫腎健脾,化氣行水,采用附子理中湯合濟生腎氣丸加減;肝腎陰虛合氣滯血瘀型,治以滋補肝腎、理氣活血,采用六味地黃丸合秦艽丸加減;脾腎陽虛合氣滯血瘀型治以溫腎健脾,理氣活血,采用濟生腎氣丸合秦艽丸加減。

中藥每日 1劑,水煎 300m L/劑,分 2次服。 每月服用湯劑不小于 14劑,觀察期總服用量不小于 60劑。兩組一般治療及對癥處理方法相同。

觀察項目系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情活動性評定:應用SLE國際臨床協(xié)作組和美國風濕病學學會制定的評價系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動性的 SLE Disease Activity Index(SLEDAI score)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡損傷指數(shù):應用系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際臨床協(xié)作組和美國風濕病學學會提出的 SLE患者損傷指數(shù)。

疲勞程度評定:應用疲勞程度指數(shù)測定(The Fatigue Severity Scale,FSS)測評。生活質(zhì)量評定:應用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡表(W HOQOL-BREF)中文版測評。調(diào)查方式是在醫(yī)生指導下由患者自填問卷,患者由于身體原因不能完成問卷時,由陪同家屬(配偶、父母或子女)協(xié)助或代替完成,盡可能控制信息偏倚?；颊咦栽u分為百分制。

中醫(yī)臨床證候療效積分:參考 2002年《中藥新藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床研究指導原則》制定中醫(yī)臨床證候療效評價標準評定。

療效標準 臨床緩解:治療后主癥消失,主要化驗指標恢復正常;顯效:治療后主癥好轉(zhuǎn),主要化驗指標趨于正常;有效:治療后主癥有所改善,主要化驗指標數(shù)值有所下降;無效:未達到有效標準。

中醫(yī)證候療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則》系統(tǒng)性紅斑狼瘡證候療效評定標準。臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少＞95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少＞ 70%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少＞30%;無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,證候積分減少≤30%;計算公式(尼莫地平法):療效率:(治療前分值一治療后分值)/(治療前分值)×100%

統(tǒng)計方法應用 Spss 10.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計數(shù)資料用卡方檢驗,計量資料用 t檢驗。

治療結(jié)果 經(jīng)為期 6個月的治療,治療組臨床緩解 7例(35%),顯效 4例,有效 8例,無效 1例;對照組臨床緩解 6例,顯效 5例,有效 8例,無效 1例?？傆行示鶠?95%。

SLEDAI score和損傷指數(shù)治療組和對照組治療前后的 SLEDAI score均有顯著性差異。治療前后治療組和對照組損傷指數(shù)比較無顯著差異,提示遠期療效應是下一步治療的重點。

表1 兩組治療前后 SLEDAI score、損傷指數(shù)比較

中醫(yī)證候評分比較 治療前治療組中醫(yī)證候評分為 (20.35± 1.49),對照組為 (18.9± 1.95)分,治療組和對照組治療前的中醫(yī)證候評分無顯著性差異,P＞0.05。治療組治療后中醫(yī)證候評分為(14.6±2.37),組內(nèi)比較均有顯著性差異,P＜0.01;對照組治療后評分為(17.8±1.64),組內(nèi)比較無統(tǒng)計學差異,P＞ 0.05。

疲勞指數(shù)治療前后治療組疲勞指數(shù)有顯著統(tǒng)計學差異,對照組疲勞指數(shù)亦有統(tǒng)計學差異;治療組緩解疲勞的療效優(yōu)于對照組。疲勞指數(shù)評分僅治療前與 Zung總粗分、平均分、SDS指數(shù)有相關(guān)性。

表2 治療組和對照組治療前后疲勞指數(shù)得分比較

W HOQOL-BREF評分 QOL生活質(zhì)量評分比較中,治療前后治療組和對照組軀體功能評分均有統(tǒng)計學差異,而心理功能、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境、精神 /宗教 /信仰評分及 QOL總分均無統(tǒng)計學差異,QOL自評分治療組有顯著統(tǒng)計學差異,對照組亦有統(tǒng)計學差異;治療組 QOL自評分改善優(yōu)于對照組。

討 論 人具有社會性的屬性,個人生活質(zhì)量受到健康狀況、心理狀況、社會功能等多方面的影響,SLE患者也不例外。其生活質(zhì)量同樣受軀體、心理、環(huán)境等多方面相互作用。本研究顯示,SLE患者的SLEDAI積分及 QOL積分的軀體功能、自評分條目在觀察期間有明顯改善,實驗室檢查指標有不同程度好轉(zhuǎn)和趨于正常,但治療前后治療組和對照組的心理功能、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境、精神 /宗教 /信仰評分及QOL總分均無統(tǒng)計學差異,指出現(xiàn)有成熟的激素及免疫抑制劑聯(lián)合應用治療可較快提高患者軀體功能,但對患者心理功能及整體生活質(zhì)量的改善并不明顯。隨著患者病程的不斷延長,各種化學藥物的副作用開始出現(xiàn)。長期處于疲勞狀態(tài),限制了患者的生活能力,患者生存質(zhì)量不盡人意。

1982的第五屆國際運動生化學術(shù)會議上將疲勞定義為:機體生理過程不能持續(xù)其機能在特定水平上和或不能維持特定的運動強度。疲勞的反映存在多組織,多器官,多系統(tǒng),多層次的復雜變化,并伴之以心理變化,會降低人們的工作效率,引發(fā)交通安全事故,影響人們的情緒和身心健康,進而影響到人們工作,學習和日常生活的各個方面。[5]疲勞的影響因素有性別、年齡、體質(zhì)和健康狀態(tài)、疾病、心理負荷、工作及環(huán)境等。隨著對疲勞研究的深入,各種疾病引起的疲勞及其與疾病的關(guān)系引起了廣泛關(guān)注。國內(nèi)外已有的文獻報道中,采用疲勞評分作為治療及藥物療效的評價標準之一[6],并有報道在某些疾病中,疲勞與抑郁及生活質(zhì)量相關(guān)[7]。本文的疲勞指數(shù)評分得到較高數(shù)值,提示疲勞可能是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。并未得出與生活質(zhì)量的相關(guān)性,認為可能與采用了較簡化的疲勞指數(shù)量表,未能有效區(qū)分疲勞的各個緯度并與生活質(zhì)量對應有一定關(guān)系。經(jīng)過治療,患者的疲勞指數(shù)均有改善,但應用中醫(yī)辨證治療的治療組療效明顯優(yōu)于對照組,提示中醫(yī)辨證治療在緩解疲勞、提高生活質(zhì)量方面有較大意義。

祖國醫(yī)學描述疲勞癥,如疲乏倦怠、四肢不收、酸軟困重等等,僅作為疾病的兼夾癥散見于幾類病證中。疲勞其詞始見于《金匱要略?血痹虛勞病脈證治第六》:“問曰:血痹病何得之?師曰:夫尊榮人骨弱肌膚盛,重因疲勞汗出,臥不時動搖,加被微風,遂得之?！盵8]其病因為勞倦不當。疲勞包括病理性疲乏和生理性疲乏,疲勞既是病因又是癥狀,病機分類屬氣血耗傷引起的虛證。疲勞致病,涉及五臟六腑,主要以脾、肝、腎為主。腎為先天之本,腎精失養(yǎng),可累及周身諸臟;脾為后天之本,主四肢肌肉,運化水谷精微濡養(yǎng)周身,故疲勞致病,首先責脾。肝腎同源、肝藏血,腎虛水不涵木或脾虛化源不足都可致肝陰虧虛。臨床辨證中肝腎陰虛、脾腎陽虛兩證,可見到腰膝酸軟、神疲乏力、倦怠懶言、眼花耳鳴等肝、腎、脾虛所致的疲勞相關(guān)癥狀。而在本研究中,此兩證患者占研究對象的絕大多數(shù),滋肝、補腎、健脾等辨證治療對改善疲勞程度起到了良好的療效。中醫(yī)辨證結(jié)合化學藥物治療可對多種癥狀產(chǎn)生作用,明顯緩解患者的疲勞感,舒緩不良情緒對提高 SLE患者生活質(zhì)量有更好的療效。究其原因,除中醫(yī)辨證治療的針對性、個體化治療的療效外,還應與祖國醫(yī)學獨特的診療模式有一定關(guān)系。隨著 SLE患者生存率的大大提高和現(xiàn)代醫(yī)學傳統(tǒng)醫(yī)學模式向生物-心理-社會模式的轉(zhuǎn)變,傳統(tǒng)醫(yī)學以其特色的診療思路和治療方法,發(fā)揮著自身獨特的優(yōu)勢。致謝:此研究為作者 2007年碩士畢業(yè)論文,實驗室檢查指標的相關(guān)部分另文贅述。謹對江蘇省中醫(yī)院風濕科、鼓樓醫(yī)院風濕免疫科各位老師給予本文的熱心指導和幫助表示衷心的感謝!

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