常 新 錢(qián) 先 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(連云港 222002)

2006年 4月至 2007年 3月,筆者采用中醫(yī)辨證論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡 20例,并設(shè)對(duì)照組觀察兩組臨床癥狀及對(duì)疲勞程度、生活質(zhì)量的影響。

臨床資料 本組 40例均被確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者,其中女 37例,男 3例,最小年齡為 17歲,最大年齡為 56歲。病程最短為 1個(gè)月,最長(zhǎng)為 280個(gè)月。為治療組和對(duì)照組在性別、年齡、病程、婚姻狀況、受教育程度等構(gòu)成層面均無(wú)顯著性差異。診斷均符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì) 1997年修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)辨證符合 1994年國(guó)家中醫(yī)管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于紅蝴蝶瘡的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],并參照國(guó)家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床研究指導(dǎo)原則》中各證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],制定本次研究的證候標(biāo)準(zhǔn)。

治療方法 對(duì)照組根據(jù)患者病情需要,予糖皮質(zhì)激素(或加用環(huán)磷酰胺)治療,病情穩(wěn)定 2周后根據(jù)病情逐漸撤減激素。治療組化學(xué)藥物用法同對(duì)照組。根據(jù)中醫(yī)癥候辨證分為毒熱熾盛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、脾腎陽(yáng)虛及此四型的兼夾證型,辨證論治。毒熱熾盛型,治以清熱解毒,涼血消斑,采用犀角地黃湯合化斑湯加減;肝腎陰虛型,治以滋補(bǔ)肝腎,采用六味地黃丸加減;氣滯血瘀證型,治以理氣活血,采用秦艽丸加減;脾腎陽(yáng)虛型,治以溫腎健脾,化氣行水,采用附子理中湯合濟(jì)生腎氣丸加減;肝腎陰虛合氣滯血瘀型,治以滋補(bǔ)肝腎、理氣活血,采用六味地黃丸合秦艽丸加減;脾腎陽(yáng)虛合氣滯血瘀型治以溫腎健脾,理氣活血,采用濟(jì)生腎氣丸合秦艽丸加減。

中藥每日 1劑,水煎 300m L/劑,分 2次服。 每月服用湯劑不小于 14劑,觀察期總服用量不小于 60劑。兩組一般治療及對(duì)癥處理方法相同。

觀察項(xiàng)目系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情活動(dòng)性評(píng)定:應(yīng)用SLE國(guó)際臨床協(xié)作組和美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)制定的評(píng)價(jià)系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)性的 SLE Disease Activity Index(SLEDAI score)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡損傷指數(shù):應(yīng)用系統(tǒng)性紅斑狼瘡國(guó)際臨床協(xié)作組和美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)提出的 SLE患者損傷指數(shù)。

疲勞程度評(píng)定:應(yīng)用疲勞程度指數(shù)測(cè)定(The Fatigue Severity Scale,FSS)測(cè)評(píng)。生活質(zhì)量評(píng)定:應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡(jiǎn)表(W HOQOL-BREF)中文版測(cè)評(píng)。調(diào)查方式是在醫(yī)生指導(dǎo)下由患者自填問(wèn)卷,患者由于身體原因不能完成問(wèn)卷時(shí),由陪同家屬(配偶、父母或子女)協(xié)助或代替完成,盡可能控制信息偏倚?；颊咦栽u(píng)分為百分制。

中醫(yī)臨床證候療效積分:參考 2002年《中藥新藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床研究指導(dǎo)原則》制定中醫(yī)臨床證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床緩解:治療后主癥消失,主要化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常;顯效:治療后主癥好轉(zhuǎn),主要化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常;有效:治療后主癥有所改善,主要化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值有所下降;無(wú)效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)證候療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》系統(tǒng)性紅斑狼瘡證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少＞95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少＞ 70%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少＞30%;無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善,甚或加重,證候積分減少≤30%;計(jì)算公式(尼莫地平法):療效率:(治療前分值一治療后分值)/(治療前分值)×100%

統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用 Spss 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料用 t檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 經(jīng)為期 6個(gè)月的治療,治療組臨床緩解 7例(35%),顯效 4例,有效 8例,無(wú)效 1例;對(duì)照組臨床緩解 6例,顯效 5例,有效 8例,無(wú)效 1例?？傆行示鶠?95%。

SLEDAI score和損傷指數(shù)治療組和對(duì)照組治療前后的 SLEDAI score均有顯著性差異。治療前后治療組和對(duì)照組損傷指數(shù)比較無(wú)顯著差異,提示遠(yuǎn)期療效應(yīng)是下一步治療的重點(diǎn)。

表1 兩組治療前后 SLEDAI score、損傷指數(shù)比較

中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療前治療組中醫(yī)證候評(píng)分為 (20.35± 1.49),對(duì)照組為 (18.9± 1.95)分,治療組和對(duì)照組治療前的中醫(yī)證候評(píng)分無(wú)顯著性差異,P＞0.05。治療組治療后中醫(yī)證候評(píng)分為(14.6±2.37),組內(nèi)比較均有顯著性差異,P＜0.01;對(duì)照組治療后評(píng)分為(17.8±1.64),組內(nèi)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P＞ 0.05。

疲勞指數(shù)治療前后治療組疲勞指數(shù)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,對(duì)照組疲勞指數(shù)亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;治療組緩解疲勞的療效優(yōu)于對(duì)照組。疲勞指數(shù)評(píng)分僅治療前與 Zung總粗分、平均分、SDS指數(shù)有相關(guān)性。

表2 治療組和對(duì)照組治療前后疲勞指數(shù)得分比較

W HOQOL-BREF評(píng)分 QOL生活質(zhì)量評(píng)分比較中,治療前后治療組和對(duì)照組軀體功能評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而心理功能、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、精神 /宗教 /信仰評(píng)分及 QOL總分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,QOL自評(píng)分治療組有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,對(duì)照組亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;治療組 QOL自評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組。

討 論 人具有社會(huì)性的屬性,個(gè)人生活質(zhì)量受到健康狀況、心理狀況、社會(huì)功能等多方面的影響,SLE患者也不例外。其生活質(zhì)量同樣受軀體、心理、環(huán)境等多方面相互作用。本研究顯示,SLE患者的SLEDAI積分及 QOL積分的軀體功能、自評(píng)分條目在觀察期間有明顯改善,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有不同程度好轉(zhuǎn)和趨于正常,但治療前后治療組和對(duì)照組的心理功能、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、精神 /宗教 /信仰評(píng)分及QOL總分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,指出現(xiàn)有成熟的激素及免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用治療可較快提高患者軀體功能,但對(duì)患者心理功能及整體生活質(zhì)量的改善并不明顯。隨著患者病程的不斷延長(zhǎng),各種化學(xué)藥物的副作用開(kāi)始出現(xiàn)。長(zhǎng)期處于疲勞狀態(tài),限制了患者的生活能力,患者生存質(zhì)量不盡人意。

1982的第五屆國(guó)際運(yùn)動(dòng)生化學(xué)術(shù)會(huì)議上將疲勞定義為:機(jī)體生理過(guò)程不能持續(xù)其機(jī)能在特定水平上和或不能維持特定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。疲勞的反映存在多組織,多器官,多系統(tǒng),多層次的復(fù)雜變化,并伴之以心理變化,會(huì)降低人們的工作效率,引發(fā)交通安全事故,影響人們的情緒和身心健康,進(jìn)而影響到人們工作,學(xué)習(xí)和日常生活的各個(gè)方面。[5]疲勞的影響因素有性別、年齡、體質(zhì)和健康狀態(tài)、疾病、心理負(fù)荷、工作及環(huán)境等。隨著對(duì)疲勞研究的深入,各種疾病引起的疲勞及其與疾病的關(guān)系引起了廣泛關(guān)注。國(guó)內(nèi)外已有的文獻(xiàn)報(bào)道中,采用疲勞評(píng)分作為治療及藥物療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一[6],并有報(bào)道在某些疾病中,疲勞與抑郁及生活質(zhì)量相關(guān)[7]。本文的疲勞指數(shù)評(píng)分得到較高數(shù)值,提示疲勞可能是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。并未得出與生活質(zhì)量的相關(guān)性,認(rèn)為可能與采用了較簡(jiǎn)化的疲勞指數(shù)量表,未能有效區(qū)分疲勞的各個(gè)緯度并與生活質(zhì)量對(duì)應(yīng)有一定關(guān)系。經(jīng)過(guò)治療,患者的疲勞指數(shù)均有改善,但應(yīng)用中醫(yī)辨證治療的治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,提示中醫(yī)辨證治療在緩解疲勞、提高生活質(zhì)量方面有較大意義。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)描述疲勞癥,如疲乏倦怠、四肢不收、酸軟困重等等,僅作為疾病的兼夾癥散見(jiàn)于幾類(lèi)病證中。疲勞其詞始見(jiàn)于《金匱要略?血痹虛勞病脈證治第六》:“問(wèn)曰:血痹病何得之?師曰:夫尊榮人骨弱肌膚盛,重因疲勞汗出,臥不時(shí)動(dòng)搖,加被微風(fēng),遂得之?！盵8]其病因?yàn)閯诰氩划?dāng)。疲勞包括病理性疲乏和生理性疲乏,疲勞既是病因又是癥狀,病機(jī)分類(lèi)屬氣血耗傷引起的虛證。疲勞致病,涉及五臟六腑,主要以脾、肝、腎為主。腎為先天之本,腎精失養(yǎng),可累及周身諸臟;脾為后天之本,主四肢肌肉,運(yùn)化水谷精微濡養(yǎng)周身,故疲勞致病,首先責(zé)脾。肝腎同源、肝藏血,腎虛水不涵木或脾虛化源不足都可致肝陰虧虛。臨床辨證中肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛兩證,可見(jiàn)到腰膝酸軟、神疲乏力、倦怠懶言、眼花耳鳴等肝、腎、脾虛所致的疲勞相關(guān)癥狀。而在本研究中,此兩證患者占研究對(duì)象的絕大多數(shù),滋肝、補(bǔ)腎、健脾等辨證治療對(duì)改善疲勞程度起到了良好的療效。中醫(yī)辨證結(jié)合化學(xué)藥物治療可對(duì)多種癥狀產(chǎn)生作用,明顯緩解患者的疲勞感,舒緩不良情緒對(duì)提高 SLE患者生活質(zhì)量有更好的療效。究其原因,除中醫(yī)辨證治療的針對(duì)性、個(gè)體化治療的療效外,還應(yīng)與祖國(guó)醫(yī)學(xué)獨(dú)特的診療模式有一定關(guān)系。隨著 SLE患者生存率的大大提高和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)模式的轉(zhuǎn)變,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以其特色的診療思路和治療方法,發(fā)揮著自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。致謝:此研究為作者 2007年碩士畢業(yè)論文,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的相關(guān)部分另文贅述。謹(jǐn)對(duì)江蘇省中醫(yī)院風(fēng)濕科、鼓樓醫(yī)院風(fēng)濕免疫科各位老師給予本文的熱心指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝!

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