方劍鋒 李賽美 林士毅 王保華 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(廣州 510405)

采用瀉熱祛瘀、益氣養(yǎng)陰為法組方的降糖三黃片對(duì) MS進(jìn)行干預(yù),來(lái)探討降糖三黃片對(duì) M S患者脂聯(lián)素(ADP)、瘦素(LP)以及游離脂肪酸(FFA)的作用影響以及相關(guān)的作用機(jī)制,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本組病例均為本校附院門(mén)診及住院患者,共 72例,隨分為治療組和對(duì)照組,其中治療組 37例 ,男 21例 ,女 16例;平均年齡 46.57± 9.56歲。對(duì)照組 35例,男 20例,女 15例;平均年齡 45.63± 8.69歲。兩組性別比例、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。均符合 2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)代謝綜合征研究協(xié)作組制定的中國(guó)人的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合以下 4個(gè)組成成分中的 3個(gè)或全部者:①超重或肥胖:體重指數(shù)(BMI)≥25.0kg/m2;②高空腹血糖:空腹血糖 (FPG)≥ 110mg/dl(6.1mmol/L)及糖負(fù)荷后血糖(2hPG)≥140mg/dl(7.8mmol/L),及 /或已確診為糖尿病并治療者;③高血壓:收縮壓 /舒張壓≥140/90mg Hg,及 /或已確診為高血壓并治療者;④血脂紊亂:空腹甘油三酯 T G≥150mg/dl(1.70mmol/L)及 /或空腹血 HDL-C:男性＜35mg/dl(0.9mmol/L),女性 ＜39mg/dl(1.0mmol/L)。

中醫(yī)診斷參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)?中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定標(biāo)準(zhǔn),主癥為:①大便干結(jié);②消谷善饑;③口唇紫暗;④定位刺痛,夜間加重。次癥為:①口渴多飲;②怕熱喜冷;③肌膚甲錯(cuò);④舌紅苔黃,脈數(shù);⑤舌紫,或紫暗、瘀斑、舌下脈絡(luò)努張。主癥具備 3項(xiàng)以上,次證具備 1項(xiàng)以上即可診斷。

治療方法 兩組患者均予基礎(chǔ)治療包括飲食與運(yùn)動(dòng)治療。飲食治療根據(jù)患者的身高、體重、職業(yè)計(jì)算每天所需要的總熱量,其中 50～60%由碳水化合物提供,20～30%由蛋白質(zhì)提供,其余由脂肪提供。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食富含纖維素的食物,每次進(jìn)餐時(shí)先吃蔬菜類(lèi),然后進(jìn)食適量主食與肉食。運(yùn)動(dòng)治療以中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為宜。在此基礎(chǔ)上治療組服用醫(yī)院制劑降糖三黃片(醫(yī)院制劑號(hào)粵 20071185;成份:大黃、玄明粉、桂枝各 6g,桃仁 10g,玄參、麥冬、黃芪各 12g,生地 15g,甘草 3g)每次 10片,每日 3次。對(duì)照組服用拜糖平(國(guó)藥準(zhǔn)字 H19990205),每次 50mg,飯服用,每日 3次。共治療 2個(gè)月。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》,按尼莫地平法積分:積分比=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,積分比≥70%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),積分比≥30%;無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善,甚或加重,積分比 ＜30%。

主要指標(biāo)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照建議的 M S各組成分理想的治療目標(biāo)及《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效:血糖水平:FPG＜6.1mmol/L,2hPG＜7.8mmol/L;血脂檢測(cè)達(dá)到以下任一項(xiàng)者:TC下降≥20%,T G下降≥40%,HDL-C上升≥0.26mmol/L。有效:血糖水平:FPG＜7.8mmol/L,2hPG＜8.4mmol/L;血脂檢測(cè)達(dá)到以下任一項(xiàng)者:TC下降≥10%但 ＜20%,TG下降≥20%但 ＜40%,HDL-C上升≥ 0.104mmol/L但 ＜0.26mmol/L。無(wú)效:未達(dá)到以上指標(biāo)。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:所有數(shù)據(jù)均用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以數(shù)據(jù)±s描述。兩組間比較采用成組t檢驗(yàn),自身治療前后比較采用配對(duì) t檢驗(yàn),P＜0.05被認(rèn)為檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩個(gè)樣本率及構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)析。

治療結(jié)果 治療組顯效 12例,有效 17例,無(wú)效 8例,總有效率 78.4%。對(duì)照組顯效 17例,有效 12例,無(wú)效 6例,總有效率 82.6%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組總有效率無(wú)差異(P＞0.05)。治療前后中醫(yī)證候量表評(píng)價(jià)的比較:本研究所采用的中醫(yī)證候積分量表,為積分越高,表示各證候癥狀越重,或所涉及不同證候越多。如表 2所示,治療組與對(duì)照組兩組治療前比較兩者不存在顯著性差異(P＞0.05),具有比較齊同性。兩組自身治療后與治療前比較,均存在顯著性差異(P＜0.01),提示兩者均能降低中醫(yī)證候積分。治療后兩組間比較,存在顯著性差異(P＜0.05)。由于本研究納入病例較少,未能將病例進(jìn)一步進(jìn)行辨證分型分組進(jìn)行中醫(yī)證候積分比較。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候量表評(píng)價(jià)比較()

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候量表評(píng)價(jià)比較()

注:與治療前比較▲P＜0.01,與對(duì)照組比較△P＜0.05治療組與正常人對(duì)照組 ADP、LP、FFA比較如表 1所示,兩組治療前各檢測(cè)指標(biāo)均有顯著性差異 (P＜0.01)。說(shuō)明 M S患者血漿 TN F-α、IL-6、LP、FFA水平高于健康人群 ,ADP水平低于健康人群。

治療組 n=37治療前 治療后對(duì)照組 n=35治療前 治療后積分 24.81± 8.359.70± 5.30▲△ 23.91± 10.0112.89± 7.39▲

表2 治療組與對(duì)照組比較()

表2 治療組與對(duì)照組比較()

與正常對(duì)照組比較,▲ P＜0.01

治療組n=72 正常對(duì)照組n=30 ADP(ng/ml) 2491.06± 1300.76▲ 3706.92± 2222.18 LP(U/L) 16.99± 5.30▲ 14.41± 2.83 FFA(nmol/ml) 234.92± 82.68▲ 140.97± 29.87

兩組患者治療前后 ADP、LP、FFA變化比較 如表 3所示,兩組間治療前比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05),具有齊同可比性。兩組治療后 LP水平有所下降,ADP水平有所上升,FFA水平有所下降,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有有顯著性意義(P＜0.01),兩組間治療后情況比較無(wú)明顯差異 (P＞ 0.05)。

表3 兩組治療前后 ADP、LP、FFA變化比較()

表3 兩組治療前后 ADP、LP、FFA變化比較()

與治療前比較,▲ P＜0.01

討 論 MS屬多學(xué)科交叉問(wèn)題,且為多重危險(xiǎn)因素聚集,其發(fā)病與遺傳和環(huán)境因素有關(guān),到底哪些因素起關(guān)鍵作用,尚有不同認(rèn)識(shí)。許多研究已證實(shí) IR在MS發(fā)病中起重要作用,近年研究顯示腹型肥胖是 MS最重要的病理生理基礎(chǔ),也是導(dǎo)致 IR的重要原因,而腹內(nèi)脂肪堆積,分解釋放 FFA增多,造成甘油三酯在肌肉和肝臟異位沉積而產(chǎn)生 IR[1]。此外,有研究認(rèn)為MS各組分間可以互相影響,每種組分既是致炎因素,也是炎性反應(yīng)的促成結(jié)果,有部分學(xué)者提出 MS實(shí)際就是一種“前炎癥狀態(tài)”。新近的研究結(jié)果公認(rèn)脂肪組織是一種內(nèi)分泌細(xì)胞,脂肪組織是內(nèi)分泌組織。脂肪細(xì)胞分泌的多種脂肪因子均可引起、介導(dǎo)或參與炎癥反應(yīng)。ADP作為一種脂肪源性的細(xì)胞因子,僅由脂肪細(xì)胞分泌,在多種細(xì)胞中表現(xiàn)出抗炎作用,具有改善胰島素抵抗、保護(hù)內(nèi)皮功能、抗動(dòng)脈粥樣硬化、降血糖、降血脂等作用。糖尿病、肥胖及冠狀動(dòng)脈綜合征患者血漿ADP水平降低,并與冠狀動(dòng)脈綜合征患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[2][3]。大量研究提示 LP與胰島素之間存在雙向作用,多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明胰島素是調(diào)節(jié) LP表達(dá)的重要因素,同時(shí) LP通過(guò)內(nèi)分泌方式調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞的胰島素分泌、基因表達(dá)以及細(xì)胞凋亡等多方面的功能。 LP還能通過(guò)調(diào)節(jié)β細(xì)胞表面離子通道的活性來(lái)影響胰島素的分泌,減少β細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)及減少細(xì)胞內(nèi) ATP的濃度[4],從而激活 ATP敏感的鉀離子通道,使β細(xì)胞超極化從而抑制胰島素的分泌。

從以往研究的結(jié)果來(lái)看,高血糖、高胰島素、血脂水平升高及炎癥狀態(tài)等多種物質(zhì)代謝紊亂在中醫(yī)學(xué)歸屬于熱瘀互結(jié)范疇。而本研究所納入病例均存在一定程度的胃腸實(shí)熱、血瘀、燥熱征候,因病例數(shù)偏少而未能進(jìn)一步分證進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,但從總體中醫(yī)征候來(lái)看,熱瘀互結(jié)證與炎癥狀態(tài)等多種物質(zhì)代謝紊亂存在一定關(guān)系。這些物質(zhì)大量滯留體內(nèi),除停滯于組織細(xì)胞之間、損傷血管內(nèi)皮,還可影響血液運(yùn)行及其組織間的物質(zhì)能量交換,推測(cè)還可能阻滯物質(zhì)出入的細(xì)胞通道,甚至使細(xì)胞表面的受體活性下降、作用異常,如阻礙胰島素在機(jī)體組織間的轉(zhuǎn)運(yùn)以及靶細(xì)胞膜上的受體結(jié)合,則可進(jìn)一步加重胰島素抵抗,為 MS的發(fā)生發(fā)展提供基礎(chǔ)病理變化。

既往研究證實(shí)以瀉熱祛瘀、益氣養(yǎng)陰為法進(jìn)行組方的降糖三黃片對(duì)治療糖尿病有良好的研究基礎(chǔ),同時(shí)降糖三黃片對(duì)改善 MS組分的血糖、血脂均有顯著效果,同時(shí)改善胰島素抵抗這一 MS的病理基礎(chǔ),與防治 MS的病理變化相互切合?；诖送卣蛊渑R床應(yīng)用,防治 MS有較好的可行性。本研究結(jié)果提示,MS患者血清 ADP水平較正常對(duì)照組降低,LP、FFA水平較正常對(duì)照組升高,與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。經(jīng)過(guò)治療后,血清 LP、FFA水平呈下降趨勢(shì),ADP水平較治療前升高,中醫(yī)證候積分也較治療前顯著下降,說(shuō)明降糖三黃片的組方切合 M S的中醫(yī)病機(jī),因而療效確切。與拜糖平可能有相似的作用機(jī)理,主要與改善炎癥狀態(tài)、脂肪源性細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)血脂及其成分有關(guān),同時(shí)這幾方面的因素又相互有所影響,其具體作用機(jī)理還有待進(jìn)一步深入研究。

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[3]Schnabel R,M essow CM,Lubos E.Association of adiponectin with adverse outcome in coronary artery disease patients:results from theAtherogene study[J].EurHeart J,2008,29(5):649-657.

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