戴 梅 江蘇省常熟市中醫(yī)院(常熟 215500)

糖尿病腎病(DN)早期即微量蛋白尿期,起病隱匿,進(jìn)展緩慢,容易忽視。此期如能早期發(fā)現(xiàn),及時干預(yù),能延緩病情進(jìn)展,甚至逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展,如不積極治療,一旦進(jìn)入臨床蛋白尿期,腎功能損害加速,不可逆轉(zhuǎn)[1]。因此在糖尿病腎病早期,有效控制蛋白尿,關(guān)系到患者的預(yù)后。我們應(yīng)用攝精消白膠囊與貝那普利比較,對 DN早期患者進(jìn)行了對比研究。

臨床資料 本組 60例病例均為本院住院與門診病例,隨機(jī)分為兩組,治療組 30例中,男 17例,女 13例,年齡 35～72歲,平均年齡 58.3歲;對照組 30例中 ,男 18例 ,女 12例 ,年齡 37～68歲 ,平均 52.6歲。兩組的性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異,具有可比性。所有觀察病例均符合 1998年世界衛(wèi)生組織提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),參照 Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)[2],24h尿白蛋白定量在 30～300mg,6個月內(nèi)至少連續(xù)檢查尿白蛋白 3次,如 2次均達(dá)到或其平均值達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)方可診斷。并經(jīng)嚴(yán)格檢查排除其他引起蛋白尿增加的因素,如原發(fā)性腎臟病、泌尿系感染、心衰、原發(fā)性高血壓、腫瘤和劇烈運(yùn)動等。

治療方法 治療組采用攝精消白膠囊(制劑號:蘇藥制字 204001803):黑大豆、蒼術(shù)、黃芪、山藥、螞蟻粉、水蛭粉等進(jìn)行治療,每次 4粒,每日 3次。對照組服用貝那普利(國藥準(zhǔn)字號:H20030514),每次 10mg,每日 1次。治療期間停用其他可降低蛋白尿的藥物。每日飲食控制蛋白質(zhì)攝入為 0.6～0.8g/(kg.d),并用適量的降糖藥物,控制血糖達(dá)到良好水平(空腹血糖 ＜7mmol/L,糖化血紅蛋白 ＜7%),并用非 ACEI和ARB類降壓藥控制血壓在 130/80mmHg。2月為 1個療程,觀察 1個療程。以上兩組均于治療 2月后觀察患者的癥狀與體征、糖化血紅蛋白(HbA1C)、膽固醇、24h尿蛋白定量等生化指標(biāo)的變化。

療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[3]。顯效:治療后癥狀體征消失,尿蛋白較治療前減少 50%以上;有效:治療后癥狀體征好轉(zhuǎn),尿蛋白較治療前減少 20～50%;無效:治療后癥狀體征無明顯好轉(zhuǎn),尿蛋白較治療前減少未達(dá)上述指標(biāo)。

治療結(jié)果 兩組臨床資料療效比較:兩組治療前后腎功能比較,見表 1。治療后治療組血肌酐、血尿素氮、24h尿蛋白、尿蛋白排泄率明顯下降(P＜0.05),明顯優(yōu)于對照組。兩組治療前比較無差異。

表1 兩組治療前后腎功能比較

兩組治療前后癥狀改善比較,見表 2。治療組各癥狀改善均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后臨床癥狀比較

兩組治療前后血脂比較。治療組治療后總膽固醇、甘油三酯明顯下降(P＜0.05),高密度脂蛋白膽固醇明顯升高(P ＜0.05)。兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

討 論 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,糖尿病腎病是在糖代謝異常的基礎(chǔ)上,以微血管損害為主的腎小球疾病,首先出現(xiàn)微血管的血流動力學(xué)改變,繼而發(fā)生從毛細(xì)血管基底膜增厚到系膜基質(zhì)增寬為特征的腎小球硬化。高血壓、高血糖、高血脂、是糖尿病患者發(fā)生腎損害的重要因素[4]。其中高血壓,血流動力學(xué)異常直接影響其進(jìn)展速度。在糖尿病患者腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS系統(tǒng))被激活是觸發(fā)糖尿病腎病的重要因素,RAS的激活導(dǎo)致糖尿病腎病早期腎小球出現(xiàn)高濾過、高灌注、高壓力狀態(tài),由此導(dǎo)致的對腎小球毛細(xì)血管的機(jī)械牽張力又會直接影響足細(xì)胞相關(guān)蛋白的表達(dá)及足細(xì)胞在腎小球基底膜上的附著。高脂血癥是糖尿病代謝紊亂一個突出表現(xiàn),不僅直接參與胰島 B細(xì)胞損傷的發(fā)生過程,低密度脂蛋白(LDL)還可以通過作用于腎小球系膜細(xì)胞上 LDL的受體,導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足細(xì)胞的損傷,加重蛋白尿和腎小球及腎小管的間質(zhì)纖維化的進(jìn)展。糖尿病患者血粘度增高,細(xì)胞變形能力減弱,血小板粘附性及聚集性增高是糖尿病微血管病變的重要因素。廣泛存在的微循環(huán)障礙使腎臟血流速度減慢,加重腎缺血缺氧,同時激活凝血系統(tǒng),并使血細(xì)胞進(jìn)一步活化,聚集形成微血栓,更加重了腎臟損傷。因此,對糖尿病腎病的治療應(yīng)在控制血糖及血壓的同時,改善微循環(huán),抑制血小板激活與聚集,改善腎功能以延緩腎小球硬化的進(jìn)程。

中醫(yī)認(rèn)為本病臨床表現(xiàn)屬于消渴、水腫、虛勞等范疇,病之本在腎虛。消渴纏綿不愈,致使津液虧耗,臟腑經(jīng)絡(luò)失去營養(yǎng),日久“五臟之傷,窮必及腎”,腎臟虛損,氣虛運(yùn)血無力,陰虛血行艱澀,血液運(yùn)行不暢而瘀阻經(jīng)脈腎絡(luò),腎失封藏固澀,水谷精微下注,故小便混濁,泡沫較多,可見蛋白尿。腎陰虧損,陰不斂陽,肝陽上亢乃致高血壓。脾腎氣虛運(yùn)化功能失職,水谷精微不化,變生痰濕脂濁,注入血脈而成高脂血癥。腎虛貫穿于整個糖尿病腎病始終[5]。因此糖尿病腎病的治療主要在補(bǔ)氣養(yǎng)陰、化瘀祛濕,兼以平肝潛陽,達(dá)到標(biāo)本兼治的作用。

攝精消白膠囊正是針對早期 DN的這一病機(jī)而立法組方,以補(bǔ)益脾腎,祛瘀通絡(luò)為治療大法,選用黑大豆、蒼術(shù)、黃芪、山藥、螞蟻粉、水蛭粉等,在臨床上取得了 88%的有效率?，F(xiàn)代藥理研究證明,黃芪能明顯促進(jìn)細(xì)胞免疫,減少自由基的產(chǎn)生,能明顯擴(kuò)張腎血管,改善微循環(huán),增加毛細(xì)血管抵抗力,防止理化因素所致毛細(xì)血管脆性和通透性的增加,明顯抑制血小板聚集[6,7]。本研究結(jié)果表明、攝精消白膠囊可顯著減少UAE,這可能是通過擴(kuò)張微血管,改善微循環(huán),降低毛細(xì)血管通透性,從而改善腎小球內(nèi)的血液循環(huán),降低腎小球內(nèi)壓和濾過率,發(fā)揮減少尿微量白蛋白排泄的作用。本研究發(fā)現(xiàn),攝精消白膠囊可降低患者 HbA1C,調(diào)節(jié)糖代謝,這是因為方中黃芪、山藥、蒼術(shù)多味藥皆有控制血糖、增加血中胰島素濃度及提高糖元對胰島素敏感性有關(guān)。血脂異常是糖尿病腎病的重要危險因素之一,研究表明攝精消白膠囊可明顯降低早期糖尿病腎病患者 TC的水平,調(diào)節(jié)早期糖尿病腎病患者脂代謝紊亂?？傊?攝精消白膠囊通過控制血糖,調(diào)節(jié)糖代謝,調(diào)節(jié)脂代謝紊亂,改善微循環(huán),從而延緩早期糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展。

[1]Mogensen CE.Management of early nephropathy in diabetic patients[J].Annu Rev Med,1995,(46):79.

[2]王海燕.腎臟病學(xué)[M].第 2版 ,北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:86.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則 [S],北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:233-237.

[4]李小會,董正華.糖尿病腎病病因病機(jī)的探討 [J].陜西中醫(yī),2005,26(6):553.

[5]張水生,趙賢俊.糖尿病腎病的中醫(yī)病名及病因病機(jī)探析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(12)1575.

[6]張秀峰,高慧燕.黃芪治療早期腎臟疾病的現(xiàn)代藥理研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2001,2(10):64.

[7]彭衛(wèi)華.黃芪治療腎臟疾病的現(xiàn)代藥理研究 [J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2001,2(10):614.