匡天濤 王單松 樓文輝 靳大勇

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科,上海 200032)

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMN)起源于胰腺導(dǎo)管上皮,其病理類型涵蓋自良性(腺瘤和交界性腫瘤)至惡性(原位癌和浸潤癌)連續(xù)變化過程。本文回顧總結(jié)我院手術(shù)切除并經(jīng)病理證實的70例IPMN病例的臨床資料,比較良惡性腫瘤病例的不同臨床特征,為治療方式的選擇提供幫助。

1 資料及方法

1.1 一般資料 1999年1月—2008年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院共收治經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)證實的胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤70例,其中男性46例,女性24例;平均年齡(61.4±9.4)歲;腫瘤位于胰頭57例,胰體尾10例,全胰3例;病理類型︰良性腫瘤21例(腺瘤15例,交界性腫瘤6例),惡性腫瘤49例(原位癌8例,浸潤癌41例)。

1.2 方法 從以下各方面對良惡性腫瘤的特征進行比較：一般人口學(xué)數(shù)據(jù)、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件分析;率的比較采用卡方檢驗或Fisher′s精確概率法,均數(shù)比較采用t檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)數(shù)據(jù) 兩組病例性別分布及發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義：惡性組病例平均發(fā)病年齡為(64.32±8.95)歲,而良性組為(57.28±8.51)歲;男性病例中惡性比率為60.86%(28/46),女性病例中為87.5%(21/24);腫瘤部位分布、去除3例全胰腫瘤,腫瘤位于胰頭者惡性比率為68.42%(39/57),位于胰體尾者為70%(7/10);兩組病例在性別組成及腫瘤部位分布方面無顯著差異(表1)。

2.2 臨床表現(xiàn) 腹痛最為常見(n=40),其次為體質(zhì)量顯著下降(n=24)及皮膚、鞏膜黃染(n=23),而發(fā)熱、脂肪瀉及膽管炎等少見。兩組病例黃疸、體質(zhì)量下降及無癥狀發(fā)生率有顯著差異,而腹痛及急性胰腺炎發(fā)生率無顯著差異(表1)。

2.3 實驗室檢查 惡性組血癌抗原19-9(CA19-9)升高發(fā)生率高于良性組,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義,其中CA19-9值在良性組只有4例升高,且均小于100 U?mL-1,而惡性組23例升高,其中20例值大于150 U?mL-1;糖尿病發(fā)病率惡性組也顯著高于良性組;血癌胚抗原(CEA)升高發(fā)生率2組無顯著差異(表1)。

表1 良惡性IPMN患者臨床特征比較

2.4 影像學(xué)檢查結(jié)果 病例組中,共有51例患者行增強CT或磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查,其中良性組19例,惡性組32例。CT上IPMN主要表現(xiàn)為胰腺低密度或囊性占位(n=51),強化不明顯或輕度強化,腫瘤平均直徑2.77±1.59 cm(1～8 cm);囊壁附壁結(jié)節(jié)(n=19);伴主胰管顯著擴張;淋巴結(jié)腫大(n=4)或門靜脈系統(tǒng)侵犯(n=3),這些病例的病理檢查結(jié)果均證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管侵犯;其他少見征象有胰腺萎縮或鈣化。兩組病例在以上方面均有顯著差異。

3 討 論

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤最早于1982年由Ohhasi等[1]報道,1996年世界衛(wèi)生組織正式命名為導(dǎo)管內(nèi)黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMNs)[2]。其起源于胰腺導(dǎo)管上皮,主要病理特征為主胰管或(和)主要分支胰管囊樣擴張,內(nèi)襯富含粘液的高柱狀瘤細胞,病變上皮形成乳頭狀或假乳頭狀結(jié)構(gòu)。該類型腫瘤涵蓋了自良性至惡性的各級別病變。

IPMN手術(shù)切除預(yù)后良好,非浸潤性IPMN(包括腺瘤、交界性腫瘤及原位癌)手術(shù)切除后5年生存率達70%～100%[3-5],即便是浸潤癌5年生存率也達30%～60%[3,6-7]。雖然上述結(jié)果令人滿意,但手術(shù)病例及手術(shù)時機的選擇對臨床工作者仍是一個巨大挑戰(zhàn)：胰腺切除手術(shù)近年雖然病死率顯著下降,但并發(fā)癥發(fā)生率仍較高;良性IPMN雖然有惡變趨勢,但發(fā)展較為緩慢[8]。對于良性IPMN患者,特別是高齡病例,目前多主張可進行密切隨訪。如何通過非手術(shù)方式區(qū)分良惡性腫瘤成為是否手術(shù)的關(guān)鍵。雖然目前有報道[9-10]認為經(jīng)胰管鏡胰液細胞檢測及正電子發(fā)射斷層攝影(PET)等手段能有效地區(qū)分良惡性IPMN,但類似報道結(jié)論不一致,且這類檢查對技術(shù)、設(shè)備要求較高,費用也較高,不易廣泛開展。

Thomas等[3]報道208例手術(shù)切除IPMN,其中良性患者為126例;而在美國約翰霍普金斯醫(yī)院的資料中良惡性比率為2.72∶1[11],與本組資料接近。雖然良惡性比率在不同報道中并不一致,但兩組年齡上的差異在多數(shù)文獻[8,11]報道中結(jié)論比較一致,惡性患者平均年齡較良性患者大6～8歲,本組病例與上述結(jié)論一致,這種趨勢可能間接反映了IPMN自良性向惡性轉(zhuǎn)化的病理變化過程。

在臨床表現(xiàn)方面,本組病例中,惡性組有皮膚、鞏膜黃染,體質(zhì)量下降及有癥狀患者的比率顯著高于良性組;腹痛及胰腺炎比率與良惡性無關(guān)。Yasuhiro等[12]分析64例IPMN病例后發(fā)現(xiàn),良惡性病例組除在皮膚、鞏膜黃染方面有顯著差異外,胰腺炎及腹痛發(fā)生率無差異,與本研究結(jié)果一致。不過我們應(yīng)該注意到雖然兩組病例中無癥狀患者比率存在差異,但在惡性組仍有4例無癥狀患者,這種現(xiàn)象在其他文獻[10,12]中也有報道,這提醒我們臨床工作中對于“意外性”的IPMN病例不能疏忽大意,要警惕惡性可能。

本研究發(fā)現(xiàn)除血CEA外,血CA19-9、總膽紅素和血糖在兩組間均有顯著差異。血CA19-9升高比率不但兩組差異顯著,而且在良性組中均為輕度升高,而惡性組中升高甚為明顯,這說明血CA19-9是一個診斷惡性IPMN很好的指標。在Kazuyuki等[4]的報道中,良性IPMN患者血CA19-9平均水平為13 U?mL-1,而惡性組為27 U?mL-1,兩者差異顯著;而血CEA水平兩者無顯著差異,結(jié)果與我們的一致。有報道[13]證實在胰腺導(dǎo)管腺癌中,糖尿病發(fā)病率(特別是新發(fā)糖尿病)較一般人群顯著升高。同樣起源為胰腺導(dǎo)管上皮的惡性IPMN似乎也具有致糖代謝障礙的可能,Yasuhiro等[14]報道在44例惡性IPMN中,糖尿病病例達20例,雖然這種現(xiàn)象原因不明,但仍可以作為鑒別良惡性IPMN的有用指標。

影像學(xué)檢查手段在鑒別胰腺IPMN的良惡性方面占有重要地位。目前人們主要從囊性腫塊大小、附壁結(jié)節(jié)、主胰管擴張程度等方面進行分析。Sang等[15]比較了204例胰腺IPMN患者的影像學(xué)資料,惡性病例組中腫瘤直徑大于3 cm或主胰管直徑大于6 mm或出現(xiàn)附壁結(jié)節(jié)的病例所占比率顯著高于良性組。在本組病例中,惡性組平均腫瘤直徑為3.15 cm,平均主胰管直徑為7.54 mm,近半數(shù)病例出現(xiàn)附壁結(jié)節(jié);此外由于病例數(shù)較少,血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但如出現(xiàn)上述征象,惡性的診斷可能性極大。

總之,良惡性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤患者有著不同臨床特征,這種差異對于鑒別良惡性IPMN有一定的幫助;但也應(yīng)注意到這些差異無絕對的判斷價值,在實際臨床處理中還應(yīng)綜合考慮多方面因素,特別是應(yīng)根據(jù)患者自身情況制定合理的個性化治療方案。

1 Ohashi T,M urakami Y,Takekoshi T.Four cases of mucinous secreting pancreatic cance[J].Prog Diagn Endosc,1982,20：348-351.

2 Longnecker DS,Adler G,Hruban RH,et al.Intraductal papillary-mucinous neoplasms of pancreas[A].In：Hamiltom SR,Aaltonen LA,eds.World Health Organization Classification of Tumors：Tumors of the Digestive System[M].Lyon,France：IA RC Press,2000：237-240.

3 T homas S,Michael GS,David M,et al.Experience with 208 resections for intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas[J].A rch Surg,2008,143(7)：639-646.

4 Kazuyuki NRD,Atsushi KKK.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas：clinicopathologic characteristics and long-term follow-up after resection[J].World J Surg,2008,32：271-278.

5 Marco N,Robert G,Ralf H,et al.Outcome of invasive and noninvasive intraductal papillary-mucinous neoplasms of the pancreas(IPMN)：A 10-year ex perience[J].World J Surg,2008,32：2253-2260.

6 Yoshiaki M,Kenichiro U,Takeshi S,et al.Invasive intraductal papillary-mucinous neoplasm of the pancreas：comparison with pancreatic ductal adenocarcinoma[J].Journal of Surgical Oncology,2009,100：13-18.

7 George AP,Sushanth R,John L,et al.Histopathologic basis for the favo rable survival after resection of intraductal papillary mucinous neoplasm-associated invasive adenocarcinoma of the pancreas[J].Annals of Surgery,2010,251(3)：470-476

8 Claudio B,Michael GS,Keith D,et al.Natural history of intraductal papillary mucinous neoplasms(IPMN)：current evidence and implications fo rmanagement[J].J Gastrointest Surg,2008,12：645-650.

9 Martha BP,Paul JM,Vikram DWR,et al.Cytological and cy st fluid analysis of small(＜3 cm)branch duct intraductal papillary mucinous neoplasms adds value to patient management decisions[J].Pancreatology,2008,8：277-284.

10 Cosimo S,Sergio B,Claudio P,et al.18-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography enhances computed tomography diag nosis of malignant intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas[J].Annals of Surgery,2007,246(6)：932-939.

11 Taylor AS,Charles JY,John L,et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas an updated ex perience[J].Annals of Surgery,2004,239(6)：788-799.

12 Chandrajit PC,Gregg AS,James L,et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas：effect of invasion and pancreatic margin status on recurrence and survival[J].Annals of Surgical Oncology,2006,13(4)：558-594.

13 Kuang TT,Jin DY,Wan DS,et al.Clinical epidemiological analysis of the relationship between pancreatic cancer and diabetes mellitus：data from a single institution in China[J].J Dig dis,2009,10(1)：26-29.

14 Yasuhiro F,Ippei M,T akashi U,et al.Proposed new score predicting malig nancy of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas[J].Am J Surg,2007,194：304-307.

15 Sang H,Shin DJ,Han KT,et al.Validating a simple sco ring system to predict malignancy and invasiveness of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas[J].World J Surg,2010,34：776-783.